Uvod
Kadar govorimo o kroničnih vnetnih črevesnih boleznih, običajno mislimo na ulcerozni kolitis in Crohnovo bolezen. Mnogo redkeje srečamo intermediarni kolitis. Gre za kronične vnetne bolezni prebavil, nepojasnjene etiologije in patogeneze. Pomembno vlogo pri nastanku bolezni imajo genetski dejavniki, hkrati pa na potek bolezni pomembno vplivajo tudi dejavniki okolja.
Pri ulceroznem kolitisu vnetje začenja vedno v širokem črevesu, običajno v rektumu in se kasneje širi v proksimalni smeri, lahko tudi po celotnem širokem črevesu – pankolitis. Prizadetost rektuma je, ne glede na stopnjo prizadetosti preostalega črevesa, vedno prisotna. Sprememb na preskok, ki so značilne za Crohnovo bolezen, pri ulceroznem kolitisu ne vidimo. Bolezenski proces prizadene sluznico in podsluznico, kjer se tvorijo kriptni abscesi in razjede sluznice. Sluznica je na izgled značilno granularna in ranljiva. Kadar gre za težje oblike bolezni se lahko tvorijo psevdopolipi, v najhujših primerih ulceroznega kolitisa pa se lahko vnetje in nekrotične spremembe razširijo tudi na globlje plasti in zajamejo celo podsluznico in mišične plasti.
Za razliko od ulceroznega kolitisa, lahko pri Crohnovi bolezni pride do prizadetosti kateregakoli dela prebavnega trakta. Osnova bolezni je prizadetost vseh plasti prebavne cevi, pri čemer so lahko globlje plasti prizadete, tudi kadar ni videti sprememb na sami sluznici. Za Crohnovo bolezen je značilno menjavanje vnetih in zdravih segmentov črevesne stene – spremembe na preskok.
Ulcerozni kolitis enakomerno prizadene ženske in moške, medtem ko je Crohnova bolezen v otroški dobi in pri mladostnikih pogostejša pri moških.
Za obe bolezni je značilno pojavljanje bolezni z vrhom v zgodnjem odraslem obdobju, ki zajema tudi obdobje adolescence, bolezen pa se lahko pojavi tudi pri otrocih mlajših od 5 let.
Klninčna slika
Ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen običajno potekata v zagonih, kjer se lahko teža bolezni spreminja. Med zagoni bolezni so lahko prisotna tudi daljša obdobja, ko je bolnik v tako imenovani remisiji. Bolezni imata veliko skupnih oz. podobnih kliničnih znakov, v nekaterih pa se tudi pomembno razlikujeta. Zato sta v nadaljevanju opisani individualno.
Ulcerozni kolitis
Ulcerozni kolitis je oblika KVČB, ki prizadene sluznico širokega črevesa, zato so najpogostejši simptomi rektalna krvavitev, driske in bolečine v trebuhu s tenezmi – občutek siljenja k defekaciji.
Bolezen pri 50 do 60 odstotkov bolnikov poteka v blagi obliki. Običajno gre za postopen razvoj driske, ki se ji kasneje pridružijo tudi črevesne krvavitve. Sistemski znaki, kot so izguba teže, vročina in celo znaki hipoalbuminemije (edemi) niso prisotni. V teh primerih ulcerozni kolitis najpogosteje prizadene končni del širokega črevesa.
Zmerna oblika bolezni se pojavlja pri 30 odstotkih bolnikov z ulceroznim kolitisom. Za to obliko bolezni so značilne krvave driske, krči in občutek napetosti trebuha. Pogosto so pridruženi sistemski znaki: zmerno povišana temperatura, izguba teže in neješčost ter blaga anemija.
Težja oblika ulceroznega kolitisa se kaže pri 10 odstotkih bolnikov. Običajno imajo bolniki več kot 6 krvavih drisk dnevno, pridruženi so resni sistemski znaki, visoka temperatura, anemija, levkocitoza in hipoalbuminemija. Pri teh bolnikih lahko pride do zelo resnih zapletov, kamor uvrščamo resne krvavitve, toksični megakolon in perforacijo črevesa.
Pri manj kot pet odstotkih bolnikov z ulceroznim kolitisom v klinični sliki prevladujejo izvenčrevesni znaki, kot so: zastoj rasti, artropatije, kožne manifestacije ali jetrne bolezni.
Ob kliničnem pregledu so znaki običajno odvisni od razširjenosti, trajanja in resnosti osnovne bolezni. Poleg znakov s strani prebavil, so lahko prisotni tudi izvenčrevesni znaki, na katere moramo biti vedno pozorni.
Pogosto je prisotna blago povišana temperatura, vidimo lahko tahikardijo, kot posledico anemije ali hipovolemije, lahko pa opažamo tudi tahipnejo kot posledico kompenzatornih mehanizmov pri metabolni acidozi.
Med pregledom pogosto beležimo zaostanek v rasti. Pozorni pa moramo biti tudi na zaostanek spolnega razvoja pri otrocih in mladostnikih. Pri bolnikih s dolgotrajnimi težavami lahko opazimo tudi znake dolgotrajne podhranjenosti.
Pregled trebuha je lahko normalen, pogosto pa opažamo napetost trebušnega mišičja ter palpatorno občutljivost trebuha. Glede na stopnjo bolezni je lahko peristaltika upočasnjena, normalna ali pospešena. Pozorni moramo biti na znake, ki bi lahko kazali na katerega od zapletov ulceroznega kolitisa. Povečana vranica lahko kaže na portalno hipertenzijo kot posledico jetrnih obolenj, ki so znan zaplet ulceroznega kolitisa.
Pri pregledu bolnika s sumom na ulcerozni kolitis je pomembna tudi perianalna inspekcija in rektalni pregled, ki lahko pomembno pripomoreta k razlikovanju med ulceroznim kolitisom in Crohnovo boleznijo.
Crohnova bolezen
Klinična slika Crohnove bolezni je odvisna predvsem od mesta prizadetosti in razširjenosti bolezni. Pri večini otrok in mladostnikov (50-70%) je prizadet terminalni del ileuma, kar je opažal pred 70 leti tudi dr. Crohn po katerem se bolezen danes imenuje. Več kot polovica teh bolnikov ima hkrati prizadeto tudi široko črevo, običajno ascendentni kolon. Pri 10-20% otrok in mladostnikov opažamo izolirano prizadetost širokega črevesa, 10-15% odstotkov pa ima difuzno prizadetost ozkega črevesa. Zelo redko opažamo izolirano prizadetost zgornjih prebavil.
Prizadetost tankega črevesa se običajno kaže z znaki malabsorpcije, vključno z driskami, abdominalnimi bolečinami, upočasnjeno rastjo, izgubo telesne teže in anoreksijo. Simptomi običajno napredujejo počasi. Pogosto se lahko zgodi, da je zaostanek v rasti prvi znak bolezni in se pojavi celo nekaj let pred nastopom težav s strani prebavil.
Znaki prizadetosti širokega črevesa se klinično ne razlikujejo od znakov pri ulceroznem kolitisu, zaradi česar je v teh primerih natančna diagnostika še posebej pomembna. Običajno so prisotne krvave mukopurulentne driske, krčevite abdominalne bolečine in tenezmi.
Boleče defekacije, prisotnost živo rdeče krvi ob defekaciji in perirektalna bolečina običajno označujejo prizadetost perianalne regije, ki se pri Crohnovi bolezni lahko pojavi brez prizadetosti kateregakoli drugega dela prebavil.
Kadar je bolezen omejena na zgornji del prebavne cevi (požiralnik, želodec) se bolezen lahko kaže s slabostmi, bolečinami v trebuhu, pojavljajo pa se tudi bruhanje, zavračanje hrane in bolečine ob požiranju.
Ob kliničnem pregledu lahko pri bolnikih s Crohnovo boleznijo opažamo nekoliko povišano telesno temperaturo, prav tako pa tudi tahikardijo kot posledico anemije. Zelo pomembno je dosledno merjenje telesne teže in višine, prav tako pa tudi ocenjevanje spolnega razvoja, ki je pogosto zavrt.
Pregled trebuha je lahko normalen, lahko pa je prisotna celo slika akutnega abdomna. Običajno je prisotna palpatorna napetost, pogosto pa lahko tipamo tudi rezistenco v spodnjem ali srednjem desnem kvadrantu trebuha, ki običajno predstavlja zadebeljeno, bolezensko prizadeto, črevesno vijugo. Prizadetost perianalne regije (kožne gube, abscesi, fisure, fistule) je za razliko od ulceroznega kolitisa pri Crohnovi bolezni pogosta saj so spremembe prisotne pri 50 odstotkih bolnikov, zato je ta del pregleda izredno pomemben.
Diagnostične metode pri KVČB
V diagnostiki KVČB ob klinični sliki pomembno vlogo igrajo tako laboratorijske kot slikovne preiskave. Zlati standard predstavljajo endoskopske preiskave z možnostjo natančne histološke opredelitve bolezni.
Loboratorijske preiskave
Med laboratorijskimi preiskavami običajno opažamo anemijo, ki je lahko posledica kronične izgube krvi (mikrocitna hipokromna) ali pa je posledica kronične bolezni (normocitna). Pogosto – predvsem v obdobju poslabšanja opažamo pospešeno hitrost sedimentacije eritrocitov SR in zvišano vrednost C-rektivnega proteina (CRP), hkrati z levkocitozo. Takšne spremembe so sicer nespecifične, vendar so pomembne pri kasnejšem sledenju bolnikov. Zelo pomembna je določitev nivoja proteinov v krvi, kot tudi mikroelementov in vitaminov v krvi.
Med preiskavami krvi so zelo pomembne tudi nekatere imunološke preiskave, med katerimi največjo vrednost pripisujejo dokazovanju prisotnosti antinevtrofilnih citoplazemskih protiteles s perinuklearno razporeditvijo (p-ANCA) in protiteles proti Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Zanimivo je, da so protitelesa p-ANCA sorazmerno pogosto zvišana pri bolnikih z ulceroznim kolitisom (80%) in nekoliko redkeje pri bolnikih s Crohnovo boleznijo (20%). Protitelesa ASCA pa so prisotna pri 70% bolnikov s Crohnovo boleznijo, zelo redko pa pri bolnikih z ulceroznim kolitisom (manj kot 10%). Drugi imunološki testi so v diagnostiki KVČB manj pomembni.
Zelo pomembno je pri sumu na KVČB opraviti tudi preiskave blata. Mikrobiološke preiskave so pomembne za izključitev morebitne črevesne okužbe z bakterijami ali paraziti, ki predstavljajo pomemben diferencialno diagnostični problem. Pomembno je tudi določanje nivoja calprotectina v blatu, ki kaže na stopnjo vnetja v črevesju.
Med laboratorijske preiskave sodijo tudi genetske preiskave s katerimi lahko opredelimo prisotnost treh pomembnih mutacij v NOD2/CARD15 genu, ki so prisotne pri 30% otrok in mladostnikov s Crohnovo boleznijo.
Slikovne preiskave
Med slikovnimi preiskavami igra pomembno vlogo ultrazvočni (UZ) pregled trebuha in črevesja, ki lahko pokaže prizadetost črevesja, omogoča tudi pregled drugih trebušnih organov. Med pomembnimi preiskavami v diagnostiki KVČB je scintigrafija črevesja z označenimi granulociti, ki lahko posredno pokaže mesto vnetja in pripomore k razlikovanju med ulceroznim kolitisom in Crohnovo boleznijo. Med slikovnimi preiskavami so pomembne tudi kontrastne preiskave – jejunoileografija in irigografija, ki lahko pokažejo na zožitve ali na sluznične spremembe, prav tako se lahko pokažejo tudi polipi in celo fistule. V diagnostiki KVČB lahko uporabimo tudi računalniško tomografijo (CT) in magnetno resonančno slikanje (MRI), vendar preiskavi nimata primarne vloge.
Endoskospske preiskave
Razvoj endoskopov omogoča kolonoskopski pregled pediatričnih bolnikov vseh starosti. S fleksibilno endoskopijo lahko dosežemo celotno široko črevo in tudi terminalni del ileuma. Kolonoskopija omogoča neposredni pogled na spremembe črevesne sluznice, prav tako lahko odvzamemo številne vzorce tkiva iz različnih mest prizadetega črevesa. Že sam pregled nam lahko omogoča delno razlikovanje med ulceroznim kolitisom in Crohnovo boleznijo.
Pri ulceroznem kolitisu so spremembe vedno prisotne v rektumu in se lahko nadaljujejo v obliki kontinuiranih sprememb v proksimalni smeri. Za akutno vnetje so značilne naslednje endoskopske spremembe:
- hiperemija in edem sluznice
- sluznične krvavitve
- povečana ranljivost sluznice
- mikroulceracije in večji površinski ulkusi
Pri Crohnovi bolezni je sluznica rektuma običajno normalnega videza, vidimo pa lahko:
- aftozne spremembe
- nekontinuirane spremembe – »lezije na preskok«
- globoke linearne ulkuse
- zožitve
- psevdopolipe
- tlakovan videz sluznice
Značilno je, da so pri Crohnovi bolezni najpogosteje prisotne spremembe v terminalnem ileumu (terminalni ileitis), ki jih pri ulceroznem kolitisu praktično nikoli ne vidimo.
Pri Crohnovi bolezni je pomembna endoskopska preiskava tudi ezofagogastroduodenoskopija (EGDS), s katero vidimo tudi spremembe zgornjih prebavil, ki so pri Crohnovi bolezni pogosto prisotne.
Čeprav je kapsulna endoskopija šele v razvoju, nam lahko pomaga pri opredelitvi prizadetosti tankega črevesa pri Crohnovi bolezni. Pravo diagnostično vrednost te preiskave pa bo potrebno še opredeliti.
Histološke spremembe
Histološke spremembe, ki jih opazujemo na bioptih črevesne sluznice, nam v veliki meri lahko pomagajo pri natančni opredelitvi vrste bolezni. Spremembe, ki so značilne za ulcerozni kolitis so prisotnost polimorfonuklearnih levkocitov razporejenih ob bazi kript, pri čemer lahko opažamo kriptitis ali pa kriptne abscese. Pri akutnem ulceroznem kolitisu lahko v lamini propriji opažamo tudi prisotnost limfocitov, eozinofolcev in mastocitov, vendar pa patognomoničnih znakov za ulcerozni kolitis ni.
Za razliko od teh sprememb, je prisotnost nekazeirajočih epiteloidnih granulomov pri Crohnovi bolezni diagnostična za to bolezen. Druge značilnosti Crohnove bolezni so tudi edem sluznice in infiltracija s polimorfonuklearnimi in mononuklearnimi celicami, kot tudi kriptitis in kriptni abscesi.
Indeksi aktivnosti KVČB
Za opredelitev resnosti KVČB, so bili razviti številni točkovni sistemi, ki vključujejo tako anamnezo, klinične znake in laboratorijske izvide. Med najbolj znanimi je Pediatrični indeks aktivnosti Crohnove bolezni (PCDAI), ki so ga razvili leta 1990. Podobni indeksi se redkeje uporabljajo tudi pri opredelitvi resnosti ulceroznega kolitisa (45,46,47).
Te točkovne sisteme uporabljamo tudi za kasnejše sledenje bolnikov in opredelitev uspešnosti zdravljenja.
Zaključek
Kronične vnetne črevesne bolezni so ene najresnejših bolezni, ki prizadenejo otroke in mladostnike. Klinična slika lahko poteka blago, pogosto pa prihaja do zagonov bolezni, ki so lahko zelo hudi in potekajo z najresnejšo klinično sliko. Čeprav je za najpogostejši obliki KVČB: ulcerozni kolitis in Crohnovo bolezen značilno kronično vnetje črevesja pa med njima obstajajo določene razlike v klinični sliki, kot tudi pri endoskopskih in histoloških preiskavah. Te razlike niso pomembne samo za razlikovanje med obema boleznima v diagnostične namene, ampak tudi za odločitev o najoptimalnejšem načinu zdravljenja in za opredelitev dolgoročne prognoze obeh težkih bolezni.
Razmišljanja bolnikov o bolezni >>>
Več o Društvu za kronično vnetno črevesno bolezen >>>
Asist. mag. Jernej Dolinšek, dr. med.
Prof. dr. Dušanka Mičetić-Turk, dr. med.
Klinični oddelek za pediatrijo
Splošna bolnišnica Maribor
Ljubljanska 5
2000 Maribor
