Prof. dr. Tatjana Lejko Zupanc, dr. med. je predstojnica Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja ljubljanskega UKC. Ena njenih velikih želja je, da bi vsi ljudje, še posebej starejši in bolj imunsko ogroženi, vedeli, da se proti nekaterim okužbam, ki lahko vodijo tako v zaplete kot tudi smrt, lahko zaščitijo. Kolektivna ozaveščenost je naša skupna naloga. Prav bi bilo, da bi mlajši, ki imajo več možnosti za pridobitev podatkov o možnostih, znanj in mnenj le-ta predali tudi svojim starejšim in morda malo manj ‘računalniško’ spretnim sorodnikom. Ozaveščenost je naša odgovornost, možnost izbire pa naša pravica. Naj bo cilj, da v Sloveniji ne bo posameznika, ki se bo odločil napačno zaradi nevednosti.
S katerimi boleznimi, ki jih povzroča bakterija pnevmokok, se v zadnjem letu največkrat srečujete?
Streptococcus pneumoniae (pnevmokok) je najpogostejši bakterijski povzročitelj pljučnice v domačem okolju. Poleg pljučnice povzroča tudi meningitis, bakteriemijo, vnetje obnosnih votlin in vnetje srednjega ušesa. Pnevmokokne okužbe so razširjene po vsem svetu, pogostost pa je odvisna od geografskega področja. Invazivne pnevmokokne okužbe so najpogostejše v ekstremnih starostnih obdobjih (zelo mladi in zelo stari. Preden je bilo na voljo konjugirano cepivo, je bila pnevmokokna bakteriemija pri otrocih, mlajših od 2 let, desetkrat višja od pojavnosti bakteriemije pri odraslih v splošni populaciji. Otroci pod dvema letoma starosti imajo manjšo sposobnost proizvodnje zaščitnih protiteles proti sladkorjem, ki so v ovojnici pnevmokoka. Implementacija konjugiranega cepiva je zmanjšala invazivno pnevmokokno bolezen pri malih otrocih za več kot 90 % in za polovico pri starejših odraslih. Ne zmanjšuje pa se pojavnost pljučnice pri starostnikih in kroničnih bolnikih.
Kakšen odstotek obolelih potrebuje bolnišnično oskrbo, koliko od njih intenzivno nego? Kakšen je odstotek smrtnosti zaradi bolezni, ki jih povzročijo pnevmokoki? Kakšna je povprečna starost tistih, ki potrebujejo bolnišnično oskrbo?
V Sloveniji je incidenca invazivnih pnevmokoknih okužb v zadnjih letih stabilna in znaša 12,4/100.000 prebivalcev. Najvišja incidenčna stopnja pri otrocih starih 1 leto je 49,9/100.000, pri starejših od 65 let pa 29,3/100.000. Pljučnica je še vedno pomemben vzrok smrti, smrtnost pnevmokokne bakteriemične pljučnice pa se kljub antibiotičnemu zdravljenju ni zmanjšala. Smrtnost v bolnišnici zdravljenih bolnikov s pljučnico je 10 % ali več, še znatno večja pa je pri hospitaliziranih bolnikih s pljučnico, ki imajo pridružene kronične bolezni in pri tistih, ki potrebujejo obravnavo v enotah za intenzivno zdravljenje (20 do 50%). Najpomembnejši napovedni dejavnik tveganja za slab izid bolezni je visoka starost bolnika. Smrtnost zaradi pljučnice prične strmo naraščati po 65. letu starosti. Povečuje se tudi vzporedno s povečanjem števila primerov gripe. Med prebolevanjem pnevmokokne pljučnice so pogosti neinfekcijski zapleti s strani srčno-žilnega sistema (srčno popuščanje, motnje ritma, akutni miokardni infarkt), o katerih poročajo pri kar 20 % bolnikov z dokazano pnevmokokno pljučnico, ki se zdravijo v bolnišnici.
Ali okužba z enimi serotipom pomeni zaščito proti vsem serotipom pnevmokoka in ali nas prebolelost ščiti pred novo okužbo?
Pnevmokoki imajo več kot 90 različnih podtipov, to je serotipov, ki so odvisni od vrste kompleksnih sladkornih molekul na površini bakterije. Nekateri serotipi so bolj pogosti kot drugi. Imunost proti enemu serotipu ne pomeni istočasno imunosti proti drugim. Pnevmokokna cepiva ciljajo na tiste serotipe, ki so po raziskavah v posameznih populacijah ljudi na določenem zemljepisnem področju najbolj pogosti.
Bolezni, ki jih povzročijo pnevmokoki, največkrat zdravimo z antibiotiki. V zadnjim času pa beremo, da antibiotiki enostavno ne delujejo več tako učinkovito kot nekoč? Nam lahko malo več poveste o tem zdravljenju, kakšna antibiotična zdravila uporabite pri zdravljenju, zakaj….
Najbolj učinkovito zdravilo za zdravljenje pnevmokoknih okužb je dobri stari penicilin. Vendar pa v zadnjem času narašča odpornost pnevmokokov proti penicilinu in tudi proti drugim antibiotikom. Zaskrbljujoča je tudi odpornost proti makrolidom, ki so antibiotiki izbire, kadar je bolnik alergičen na penicilin (to so na primer zdravila azitromicin, klaritromicin, midekamicin itd.). Stopnja odpornosti bakterij ni enoznačna. Pri nizki stopnji odpornosti na penicilin, lahko bolnike z neinvazivnimi oblikami pnevmokoknih okužb še zdravimo s penicilinom, ne moremo pa na ta način zdraviti življenjsko najbolj ogrožajočih okužb, kot sta sepsa in meningitis. Poznavanje lokalne epidemiologije bakterijske odpornosti je zelo pomembno, saj nam le-to diktira izbiro empiričnega antibiotičnega zdravljenja. To je namreč izbira antibiotika, še preden poznamo dejansko odpornost bakterijskega seva in taka izbira temelji na znanih epidemioloških podatkih.
Ali ima takšno zdravljenju tudi kakšne stranske učinke?
Vsako antibiotično zdravljenje ima stranske učinke – večinoma nevidne, saj se z jemanjem antibiotikov spreminja sestava bakterijskega bioma, ki poseljuje naše sluznice in s katerim smo v simbiozi. Pogosto pride do nenormalnega razraščanja t.i. oportunističnih mikrobov, ki se sicer ne bi mogli razmnoževati, na primer takšne so glive iz rodu kandida. Velikokrat pride do prebavnih težav, možne so alergične reakcije, v hujših primerih pa tudi zavora kostnega mozga. Načeloma so sicer antibiotiki, ki jih uporabljajo za zdravljenje pnevmokoknih okužb dokaj varni, vendar neustrezna raba tudi še tako varnih antibiotikov (na primer za zdravljenje virusnih okužb, kjer nimajo nobene vloge) vpliva na razvoj protimikrobne odpornosti.
Pljučnica je verjetno širši javnosti najbolj poznana bolezen, ki jo povzročajo pnevmokoki? Drži pa, da se pljučnice veliko bolj bojijo starejši ljudje. Nam lahko iz izkušenj poveste zakaj je tako?
Obramba gostitelja pred okužbo temelji na medsebojnim delovanjem številnih komponent imunskega sistema, kot so protitelesa in imunske celice, zlasti bele krvničke. Na sposobnost obrambe vplivajo tako prirojena kot pridobljena klinična stanja, ki okvarjajo imunske mehanizme. Ta stanja vključujejo anatomske anomalije, proizvodnjo protiteles, funkcijo naravne imunosti in fagocitov (običajno nizko število nevtrofilcev in ne oslabljeno delovanje). Med predispozicijska stanja štejemo okvaro in disfunkcijo jeter, ledvic, srca in pljuč, sladkorno bolezen, alkoholizem in maligne bolezni, zlasti pri starejših odraslih. Dovzetnost starejših za pnevmokokno pljučnico je več faktorska; bakterije lahko izkoristijo prej opisane okvare, pa tudi tiste, ki spremljajo oslabljeno funkcionalno stanje, kot so oslabitev refleksov požiranja in kašlja, podhranjenost in okvare organov zaradi kroničnih bolezenskih stanj. Tudi učinek alkoholizma je več faktorski in vključuje življenjski slog (kot sta izpostavljenost mrazu in podhranjenost), zavoro refleksa bruhanja in morebitne škodljive učinke na delovanje nevtrofilnih levkocitov. Zloraba alkohola je prisotna pri približno eni tretjini bolnikov s pnevmokokno pljučnico.
Nesorazmerno veliko število bolnikov s pnevmokokno okužbo ima sladkorno bolezen. Epidemiološke raziskave pnevmokoknih okužb in sladkorne bolezni kažejo, da so sladkorni bolniki v enaki meri kot drugi kronični bolniki nagnjeni k okužbi, da pa je sladkorna bolezen dejavnik tveganja za pogostejšo bakteriemijo in da imajo sladkorni bolniki znatno zvečano smrtnost pri pnevmokokni pljučnici. Bolniki s sladkorno boleznijo so zaradi kroničnih zapletov in možnosti metaboličnega poslabšanja vsekakor bolj ogrožena skupina kroničnih bolnikov.
Kakšna je razlika med tem ali za pljučnico zboli precej zdrav posameznik ali starostnik?
Ljudje s sladkorno boleznijo so izpostavljeni povečanemu tveganju za hospitalizacijo zaradi pnevmokokne bolezni. Podobno velja za starostnike, srčne bolnike in bolnike s kroničnimi boleznimi dihal. Pnevmokokna pljučnica je akutna okužba, povezana z nenadnim pojavom vročine, hitrega bitja srca, dehidracije, slabe preskrbe tkiv s kisikom, okvaro krvnih žil, motnjami strjevanja krvi in z izločanjem številnih molekul, ki delujejo provnetno. Tak stres je za bolnike s srčnim popuščanjem ali boleznimi venčnih arterij lahko usoden. Akutna okužba lahko privede do hudega srčnega popuščanja, poslabšanja angine pektoris in lahko tudi do nenadne smrti bolnika.
Tudi zdravi starostniki imajo lahko težak potek pljučnice, saj so biološke rezerve manjše, funkcija imunskega sistema je oslabljena, manjša je mišična moč, oslabljeni so varovalni refleksi, ki ščitijo pljuča.
Seveda lahko pljučnica poteka v težji obliki tudi pri mladih, kjer velikokrat pride do zapletov, kot je na primer vnetje poprsnice z nabiranjem gnoja v plevralnem prostoru. V glavnem pa mlajši bolniki hitreje ozdravijo in rabijo bistveno manj časa, da se povsem rehabilitirajo.
Kako naj, po vašem mnenju, poteka zaščita? Kako veliko vlogo pri zaščiti ima imunski sistem posameznika?
Imunski sistem ima nedvomno veliko vlogo, kar lahko vidimo pri bolnikih s prirojeno ali pridobljeno okvaro imunskega sistema, nekatere skupine bolnikov (na primer tisti brez vranice, bolniki z aidsem, bolniki z nekaterimi krvnimi rakavimi obolenji) so še posebej dovzetni. Izrazito so na primer dovzetni bolniki, ki imajo pomanjkanje imunoglobulinov (to so protitelesa) v krvi.
Katere so še druge nevarne bolezni, ki jih povzroči pnevmokokna okužba, oziroma se razvijejo iz pljučnice?
Poleg dihalne odpovedi se pogosto srečamo tudi z zapleti s strani kardiovaskularnega sistema. Akutna okužba lahko privede do hudega srčnega popuščanja, poslabšanja angine pektoris in lahko tudi do nenadne smrti bolnika. Med pogostejšimi zapleti bakterijske pljučnice je tudi empiem – to je nabiranje gnoja v plevralnem prostoru. Potrebna je evakuacija tega gnoja, včasih pa tudi operativni poseg. Če gre za invazivno okužbo (pnevmokoki prodrejo tudi v kri) lahko najdemo septična žarišča tudi v drugih organih – kosteh, sklepih, na srčnih zaklopkah in v osrčniku. Bolniki imajo klinično sliko sepse, ki se pogosto konča z odpovedjo več organov, šokom in lahko tudi s smrtjo. Posebej hitro in nevarno poteka ta okužba pri tistih, ki so brez vranice ali pri katerih vranica ne deluje (na primer nekatere krvne bolezni ipd. )
Letošnja novost v zaščiti je uvedba brezplačnega cepljenja za starejše od 65 let in kronične bolnike? Slovenija je ena od privilegiranih držav, ki omogoča to brezplačno izbiro. Kaj bi svetovali vsem, ki jim je to cepljenje na voljo?
Cepivo uporabljamo že veliko let in je izredno varno, zato ga nedvomno priporočam vsem, starejšim od 65 let in pa tudi vsem mlajšim, ki imajo kakšno pridruženo kronično bolezen. Po pravilniku so to: kronične bolezni obtočil, dihal, sečil, jeter, metabolne bolezni (sladkorna bolezen…), nekatere živčno-mišične in vezivne bolezni, maligna obolenja, nekatere bolezni krvi in krvotvornih organov ter bolezni in stanja, ki slabijo imunski odziv.
Ko se posameznik cepi, kako dolgo traja, da se vzpostavi zaščita?
Zaščita se prične že približno po 14 dneh.
V Sloveniji obstaja možnost brezplačnega cepljenja s 23 valentnim cepivom. Kaj to pomeni in zakaj so izbrali ravno to cepivo?
Cepivo je primerno za vse skupine bolnikov, ki so ogroženi za pnevmokokno okužbo. Pri bolnikih z najtežjo imunsko okvaro se sicer najprej priporoča cepljenje z enim od konjugiranih cepiv nato pa še cepljenje s 23-valentnim cepivom. To cepivo je primerno tudi za starostnike z pridruženimi boleznimi ali brez njih. Cepivo je varno, revakcinacija ni potrebna pri tistih, ki so starejši od 65 let in sicer zdravi.
Seveda pa bi si želeli, da bi bila brezplačna tudi konjugirana pnevmokokna cepiva. Moje osebno mnenje je tudi sicer, da bi morala biti vsa cepiva na voljo brezplačno in lahko dostopna. Če se posameznik že odloči za cepljenje, mu moramo to omogočiti s čim manj preprekami in pa obenem seveda s poštenim in transparentnim svetovanjem.
V Sloveniji je pogostost hudih pnevmokoknih okužb precej višja kot v drugih evropskih državah, prav tako je zelo veliko nezaupanje v kakršnokoli cepivo v Sloveniji. Zakaj menite, da je tako in kaj bi, kot ena največjih strokovnjakinj na področju infekcijskih bolezni, svetovali ljudem?
To ni tako enostavno ugotoviti. Mi imamo podobno incidenco kot sever Evrope – morda so tu posebnosti naše klime v zimskih mesecih. Pomembno vplivajo tudi drugi dejavniki: na primer koliko otrok, ki obiskujejo vrtec je cepljenih proti pnevmokoku, saj so oni rezervoar okužb. Ni nepomembna precepljenost proti gripi, saj virus gripe poškoduje dihala in jih naredi bolj dovzetna za pnevmokokne okužbe. Precepljenost proti gripi pa je v Sloveniji med najnižjimi v Evropi. Nezaupanje in odklanjanje cepiv je v Sloveniji prav tako bistveno bolj prisotno kot v nekaterih drugih državah. S tem se ukvarjajo tudi drugje po svetu, vendar enotnega recepta ni.
Je cepljenje sploh varno?
23-valentno cepivo proti pnevmokoku je zelo varno in eno najbolj varnih cepiv, kar jih poznam. Razen blažjih lokalnih reakcij na mestu vboda (bolečina) ni pričakovati drugih posledic.
Pnevmokokne okužbe se prenašajo predvsem kapljično, se pravi s kihanjem, kašljanjem, tudi premajhno razdaljo med obolelim in zdravim? Kaj bi svetovali, da se možnost prenosa okužbe zmanjša?
Pnevmokokna okužba na splošno ni zelo nalezljiva. Pnevmokoki se prenašajo z osebe na osebo pri tesnem stiku (na primer med malčki v vrtcih), vendar je med širjenjem organizmov, kolonizacijo in razvojem bolezni potrebnih veliko korakov. Pnevmokokna kolonizacija in bolezen potekata po sezonskem vzorcu s porastom sredi zime, čeprav je mogoče pnevmokoke izolirati pri zdravih otrocih in odraslih skozi vse leto. Pojavnost pnevmokoknega vnetja srednjega ušesa je večinoma največja od novembra do aprila. Bakteriemija v zmernem podnebju kaže jasen vrh sredi zime. Epidemiologija je morda delno povezana z nižjimi temperaturami in nižjo vlažnostjo, ki bolj doprinese k prenosu respiratornih virusov, kot je gripa, morda pa je pomemben tudi tesnejši stik v zaprtih prostorih. Pomembno je čim več bivanja na svežem zraku in se izogibati stiku z večjim številom ljudi v slabo prezračenih prostorih. Zlasti pozimi moramo skrbeti za raznoliko in zdravo prehrano, bogato z vitamini, skrbeti za dovolj gibanja in opustiti kajenje. Kljub temu, da maske niso popularne, pa so gotovo zelo učinkovite pri preprečevanju nekaterih respiratornih okužb. Dobro bi bilo, da bi posamezniki poznali svoje tveganje za pojav težjih okužb in bi se temu ustrezno zaščitno obnašali. Osnovne informacije so marsikje dostopne, prav tako pogovor s farmacevtom v lekarni, seveda najbolje od vsega pa je posvet s svojim zdravnikom.
Okužbe se velikokrat prenašajo tudi medgeneracijsko, se pravi iz bolnega otroka, ki bolezen relativno dobro prenaša, na babico, ki nato zelo hudo zboli? Kaj bi svetovali, staršem in starim staršem v takih primerih?
V Sloveniji imamo že dlje časa na voljo cepljenje otrok proti pnevmokoku s konjugiranim cepivom. To cepljenje je izrazito prispevalo k zmanjšanju invazivnih pnevmokoknih okužb pri otrocih, pri posameznih otrocih izrazito zmanjša pogostnost vnetja srednjega ušesa poleg tega pa preprečuje bacilonoštvo.
Ali v naslednjih letih zaradi možnosti brezplačnega cepljenja pričakujete manj hujših potekov bolezni, kakšna precepljenost bi bila potrebna za opazen rezultat in kakšni so cilji v Evropi in tudi pri nas?
Precepljenost otrok je še vedno pod 60%. Otroke cepimo s konjugiranim cepivom, ki preprečuje tudi bacilonoštvo. Otroci so namreč velikokrat nosilci pnevmokokov v žrelu in kot taki vir okužbe za starejše. O kolektivni imunosti pri pnevmokoku težko govorimo, saj ima bakterija veliko serotipov in tisti sevi, ki niso v cepivih, postopno nadomeščajo tiste, ki so v cepivih. Vsekakor bi si želeli čim višjo precepljenost – vsaj 70% v ogroženih populacijah.
S kom naj se tisti, ki razmišljajo o zaščiti s cepljenjem pogovorijo in kje se sploh lahko cepijo?
Načeloma je cepljenje možno v vseh sicer aktivnih cepilnih centrih, pogovorijo pa naj se s svojim izbranim zdravnikom ali pa s specialistom, ki vodi njihovo kronično bolezen.
Bi radi dodali še kaj?
Cepljenje je spremenilo zgodovino nalezljivih bolezni in rešilo milijone življenje. S cepivom proti pnevmokokom lahko potencialno smrtno bolezen bodisi preprečimo ali pa vsaj omilimo njen potek in ker gre predvsem za starejše ljudi, njihovim letom življenja dodamo dodatno kvaliteto.
Morda še ne veste: UKC Ljubljana je, z namenom lažjega in boljšega dostopa do omenjene možnosti zaščite, odprl novo cepilno točko pri Urgenci, na kateri se kronični bolniki in starejši od 65 let lahko cepijo proti pnevmokoknim okužbam in to brez predhodne najave. Kdaj je cepilna točka odprta, si lahko preberete tukaj.
