Dr. Thomas Hofmarcher je vodilni strokovnjak za ekonomiko onkologije s Švedskega inštituta za zdravstveno ekonomiko (IHE). Raziskuje ekonomsko breme raka, dostop bolnikov do novih zdravil in učinkovitost onkološke oskrbe v različnih državah.
Na Tribuni upanja 2025 je predstavil ugotovitve iz najnovejšega poročila European Cancer Comparator Report, ki že dvajset let prinaša enega najcelovitejših pregledov onkološke oskrbe v Evropi – zajema izide zdravljenja, dostopnost terapij in učinkovitost zdravstvenih sistemov. Za Slovenijo ima dobre in slabe novice.
Ko gledate podatke o Sloveniji, kaj je za vas največji napredek zadnjih dveh desetletij in kje je največji zaostanek?
Največji napredek je nedvomno pri preživetju bolnikov. Pred dvajsetimi leti je petletno preživetje znašalo približno 46 odstotkov, danes je okoli 60. To je velik korak naprej, čeprav se izboljšave iz leta v leto kažejo počasi – a za bolnike so ključne.
Vendar Slovenija še vedno zaostaja za najboljšimi. Švedska in Norveška dosegata že 75-odstotno preživetje. Razlog ni en sam, temveč celotna pot obravnave: od preprečevanja in zgodnjega odkrivanja do diagnostike, zdravljenja in podpore po njem.
Evropa je v zadnjih tridesetih letih doživela val novih zdravljenj, a ključna je njihova dostopnost. Slovenija je pri tem okoli povprečja EU – od evropske odobritve zdravila do odločitve ZZZS mine približno 600 dni. Nekatere države to opravijo precej hitreje. Zato največji zaostanek ostaja ravno pri napredni diagnostiki in dostopu do novih zdravil.
Slovenija je pri dostopu do onkoloških zdravil približno na povprečju EU. Od evropske odobritve do odločitve ZZZS v povprečju mine okoli 600 dni, medtem ko nekatere države ta postopek izpeljejo bistveno hitreje.
Ali vidite še kaj drugega?
Pomanjkljivosti je več. Med najizrazitejšimi je nizka precepljenost proti HPV – v Sloveniji je cepljenih presenetljivo malo deklic in dečkov, celo manj kot na Hrvaškem. To je ključno, saj bi z visoko precepljenostjo lahko raka materničnega vratu v veliki meri preprečili. Brez širšega odziva pa tega cilja ne bomo dosegli.
Po drugi strani je Slovenija pri presejalnih programih zelo uspešna. Udeležba je med 70 in 80 odstotki, kar je primerljivo s severnimi državami in lahko celo zgled drugim.
Večje težave so pri napredni diagnostiki, kjer pogosto ne odkrijemo mutacij, ki bi omogočile tarčna zdravljenja. In pri dostopu do novih zdravil. Ta sicer prihajajo, a bolniki na povračilo in dejansko uporabo čakajo okoli leto in pol. To je predolgo in pomeni izgubljene priložnosti – drugod postopek zaključijo precej hitreje.
Petletno preživetje pri nas raste, umrljivost pa ostaja visoka. Kako si razlagate ta navidezni paradoks?
Glavni razlog je staranje prebivalstva. Ker je rak močno povezan s starostjo, več starejših pomeni več obolelih. Število novih primerov se je v Sloveniji od leta 1995 skoraj podvojilo – to je zelo velika rast. V severnih državah se je incidenca povečala za okoli 60 odstotkov, ne pa za več kot sto. Čeprav se posameznim bolnikom preživetje izboljšuje, skupno število smrti zaradi velikega porasta novih primerov ne upada. Od leta 2015 je približno stabilno, novi primeri pa še naprej naraščajo.
Slovenija je med državami z najvišjo pojavnostjo raka. Kaj so po vašem mnenju najpomembnejši razlogi in kje bi morali ukrepati najprej?
Slovenija ima tretjo najvišjo incidenco raka v Evropi, zato gre za veliko breme. Staranja prebivalstva ne moremo spremeniti, lahko pa zmanjšujemo ključna tveganja: kajenje, debelost, alkohol, nezdrava prehrana in okužba s HPV.
Pri cepljenju proti HPV je Slovenija še vedno prešibka. Kajenje sicer upada, a ostaja zelo razširjeno – njegovi učinki bodo vidni šele čez leta, saj se pljučni rak pojavlja še dolgo po prenehanju. Podobno velja za alkohol in debelost, kjer se posledice sprememb pokažejo z zamikom. Posebej skrb vzbujajoče pa je, da debelost še naprej narašča.
Kako lahko premik zdravljenja iz bolnišnic v ambulantno ali celo domačo obravnavo vpliva na bolnike v Sloveniji?
Bolniki praviloma dobro sprejmejo možnost, da jim terapijo na domu aplicira medicinska sestra – tako se izognejo napornim potovanjem v Ljubljano ali Maribor. Pri starejših je sicer možno, da zdravljenje zunaj bolnišnice psihološko težje sprejmejo, ker obstaja prepričanje, da je bolnišnica edino pravo mesto za zdravljenje.
A domača oskrba ima tudi prednosti pri varnosti. Pri peroralnem zdravljenju s tabletami se lahko zgodi, da bolnik odmerek izpusti ali ga vzame nepravilno. Če pa terapijo na domu izvede medicinska sestra – na primer z intravenskim dajanjem – je tveganje za napake manjše, ker je postopek strokovno nadzorovan.
Poročilo povezuje višjo porabo za raka z boljšimi izidi, a omenja tudi učinkovitost. Kako bi opisali slovensko učinkovitost zdravljenja raka v primerjavi z Evropo?
Vse države pri raku porabljajo vedno več denarja, zato je ključno, kam ga usmerimo. Za preprečevanje gre razmeroma malo sredstev, presejalni programi so manjši strošek, največ pa nastane pri bolnišnični obravnavi, ambulantnem zdravljenju in zdravilih.
V Sloveniji se je zdravljenje, tako kot drugje, večinoma preselilo iz bolnišnic v ambulante: bolnik pride, prejme terapijo in se še isti dan vrne domov. To je za sistem ceneje – bolnišnične postelje in stalna oskrba so najdražji del zdravstva. Bolniki pa tak način pogosto tudi raje sprejmejo.
Slovenija za raka porabi približno 100 evrov manj kot evropsko povprečje, ki znaša okoli 268 evrov na prebivalca. Glede na porabo so izidi razmeroma učinkoviti. A z dodatnimi sredstvi in posnemanjem severnih praks bi se lahko hitreje približali njihovemu preživetju okoli 75 odstotkov – medtem ko je pri nas okoli 60.
Slovenija za raka porabi približno 100 evrov manj na prebivalca kot evropsko povprečje. Glede na porabo so izidi razmeroma učinkoviti, z dodatnimi vlaganji in posnemanjem severnih praks pa bi se lahko hitreje približali preživetju okoli 75 odstotkov.
Koliko dodatnih vlaganj bi Slovenija realno potrebovala, da bi se po rezultatih preživetja približala najboljšim državam, in v kaj bi morali ta denar usmeriti?
Če bi imel en sam jasen odgovor, bi bili problemi že rešeni. V Sloveniji ni enega samega področja, ki bi izstopalo – gledati moramo celotno pot bolnika. Pri preprečevanju je vsako vlaganje smiselno, a učinki niso takojšnji. Vidni so šele čez dvajset ali trideset let.
Pri obravnavi je prihodnost v personalizirani medicini, ki zahteva več testiranj in naprednih diagnostičnih metod. Le tako odkrijemo mutacije v tumorju in bolnika usmerimo v tarčno zdravljenje. Severne države so na tem področju že zelo napredne. Slovenija bi jim lahko sledila in si zadala cilj, da čim več bolnikov dobi molekularno analizo tumorja.
Drugo poročilo, ki sem ga pripravil skupaj s slovenskim kolegom, je pokazalo pomanjkljivosti pri obsevanju – predvsem premalo radioterapevtskih naprav. Tam so vlaganja nujna. Tudi pri zdravilih je Slovenija le pri povprečju EU, do vodilnih držav pa ima še precej poti. Več sredstev bi torej koristilo skoraj povsod, razen pri presejanju.
Kaj po vašem mnenju Slovenijo najbolj zavira pri hitrejšem uvajanju inovacij?
Razlogi so zapleten postopek, omejena sredstva in to, da je Slovenija kot majhen trg pri farmacevtskih družbah pogosto nizko na lestvici prioritet. Po podatkih OECD podjetja v povprečju čakajo okoli sto dni, preden sploh vložijo vlogo za povračilo – to že na začetku prinese večmesečno zamudo.
Na ravni EU je letos začela veljati uredba o skupni oceni zdravstvenih tehnologij. To pomeni, da se klinična vrednost novih zdravil – torej njihov učinek na preživetje in kakovost življenja – presoja enotno na evropski ravni. Če bo Slovenija te ocene prevzela brez ponavljanja, se lahko postopki pospešijo in bodo zdravila bolnikom dostopna hitreje. Če pa jih bo še naprej izvajala sama, bo zamik ostal približno leto in pol.
Poudarjate tudi pomembnost biomarkerjev in testiranja NGS. Kakšno vlogo bo imela diagnostika v prihodnjem desetletju in ali je slovenski sistem na to pripravljen?
Slovenski sistem na to še ni povsem pripravljen, vendar se mora prilagoditi. Okoli leta 2035 bo NGS test tumorja po mojem mnenju standard za vsakega bolnika z rakom – testiranje se že širi pri več vrstah raka, od pljučnega in debelega črevesa do dojk in redkih oblik. Zato mora biti Slovenija proaktivna in ne čakati, da jo razvoj prehiti. Sicer bodo druge države, kot na primer Hrvaška, prevzele vodilno vlogo na tem področju.
Zakaj je Avstrija pri dostopu do novih zdravil, zlasti pri pljučnem raku, toliko uspešnejša?
Avstrija ima izjemno hiter dostop do novih zdravil – nekatera bolnišnična zdravila so na voljo praktično takoj po evropski odobritvi. Ključno je tudi sprotno izobraževanje zdravnikov. Pred dvajsetimi leti je bilo v Evropi na leto odobreno eno novo zdravilo, danes jih je okoli štirinajst. Onkologi imajo zato veliko večjo odgovornost, da so na tekočem z novostmi. Pri mnogih novih zdravilih v Avstriji je predpogoj prav NGS testiranje. Prednost Avstrije je torej predvsem v napredni diagnostiki in njeni širši uporabi.
Če bi morali izpostaviti dve ali tri prakse iz avstrijske obravnave pljučnega raka, ki bi jih bilo smiselno prenesti v Slovenijo, katere bi to bile?
Prva je zagotovo dosledno NGS testiranje. Zlasti pri naprednem pljučnem raku, po možnosti pa tudi pri zgodnjih stadijih, kjer so že na voljo tarčna zdravljenja.
Druga je stalno izobraževanje zdravnikov – zdravljenje pljučnega raka se spreminja praktično vsako leto. Na tem področju tempo razvoja zahteva največjo sprotno nadgradnjo znanja.
Avstrija ima možnost predpisovanja zdravil izven uradne indikacije. To pomeni, da lahko zdravilo uporabijo tudi za bolnika, ki ne spada strogo v skupino, za katero je bilo odobreno.
Kje so bili v zadnjih letih največji preboji pri preživetju bolnikov in kje napredka skoraj ni?
Največji preboji so pri krvnih rakih – levkemije, limfomi in multipli mielom. Pri mielomu se je preživetje od devetdesetih let dvignilo z okoli 30 na več kot 60 odstotkov, napredek pri limfomih pa je predvsem posledica novih zdravil. Dobre rezultate beležimo tudi pri raku dojk zaradi presejanja in sodobnega zdravljenja. Pri pljučnem raku se je preživetje v zadnjih dvajsetih letih povečalo na približno 25 do 30 odstotkov.
Pri nekaterih rakih pa napredka skoraj ni. Pri raku maternice in možganskih tumorjih so možnosti preživetja podobne kot pred tridesetimi leti. Razlog je preprost: pri teh oblikah se dolgo ni pojavilo novih učinkovitih zdravil. Pri raku maternice so se premiki sicer začeli šele v zadnjih letih, a se v statistiki še ne odražajo.
Če se skupni stroški raka v Evropi zvišujejo predvsem zaradi večjega števila bolnikov, kaj to pomeni za Slovenijo v prihodnjih letih?
To pomeni, da morata ministrstvo in zavarovalnica vsako leto načrtovati več sredstev. Pri raku ni realno pričakovati varčevanja – bolnikov bo več. Najverjetneje ne bo nenadne eksplozije stroškov. V zadnjih tridesetih letih je ni bilo, čeprav so se mnogi prav tega bali zaradi novih zdravil. A skupni izdatki bodo vseeno rasli, ker raste število bolnikov. Ključno je, da se sistem na to pravočasno pripravi in da se sredstva iz leta v leto prilagajajo dejanskim potrebam bolnikov.
Če bi morali slovenskim odločevalcem za naslednje leto predlagati tri najbolj nujne korake, kateri bi bili?
- Najprej je nujno nadaljevati preventivne ukrepe, predvsem dodatno zmanjševati kajenje ter odločno izboljšati precepljenost proti HPV, kjer mora Slovenija napredovati tudi v primerjavi s sosednjimi državami.
- Drugi korak je ohranjanje presejalnih programov, ki delujejo dobro in dosegajo visoko udeležbo.
- Tretji pa so nujna vlaganja v napredno diagnostiko, biomarkerje in NGS testiranje, saj brez tega tarčnih zdravil ne bo mogoče v celoti izkoristiti. Obenem je treba pospešiti dostop do novih zdravil, pri čemer lahko evropska skupna klinična ocena pomembno skrajša pot do bolnikov.
