Kirurške okužbe

Kar dobro desetino operiranih ljudi po kirurškem posegu doleti okužba kirurške rane, tovrstne okužbe pa predstavljajo dvajsetodstotni delež vseh bolnišničnih okužb. Ker narašča število operiranih ljudi, zlasti starejših, in ker narašča tudi pojavnost mikroorganizmov, ki so odporni na antibiotike, je nujno, da število okužb kirurške rane skušamo kar najbolj znižati.

To lahko naredimo s poenotenimi ukrepi, ki jih mora izvajati stroka po vseh bolnišnicah, ob tem pa je ključnega pomena tudi register za sledenje tovrstnih okužb. To je eno ključnih sporočil vodilnih strokovnjakov¹ s področja abdominalne kirurgije.

Zakaj so okužbe kirurške rane tako velik problem?

Omenjeni odstotek se zdi presenetljivo visok, zlasti ker vemo, da so kirurška dvorana in vsi instrumenti, materiali in oblačila, ki se med operativnimi posegi uporabljajo, bodisi sterilni bodisi morajo upoštevati izredno visoke standarde čistoče. Pa je vendar podatek pravi. Če vemo, da se populacija stara, zaradi česar narašča število različnih bolezni in s tem tudi število kirurških posegov, če vemo, da je vse več imunokompromitiranih bolnikov in temu dodamo še neugodno dejstvo, da vse več bakterij postaja odpornih na antibiotično zdravljenje, imamo hitro postavljene ugodne pogoje za razrast vsakovrstnih bolnišničnih okužb, vključno z okužbo kirurške rane,

»Okužba kirurške rane je velik problem tako za bolnika kot tudi zdravstveni sistem. Vsaka okužba kirurške rane je lahko za bolnika ogrožajoča. V najboljšem primeru bo zdravljenje trajalo nekoliko dlje, v najslabšem primeru, kar je k sreči še vedno izredno redko, pa lahko bolnik zaradi okužbe kirurške rane tudi umre. To je velika obremenitev za zdravstveni sistem, ki pa se je ne pacienti ne zdravstveno osebje ne zavedajo dovolj. V razvitem svetu obstajajo posebne službe na ravni države, ki se ukvarjajo samo s tovrstnimi okužbami, tako z ugotavljanjem kot tudi preprečevanjem le – teh,« pojasnjuje doc. dr. Bojan Krebs z oddelka za abdominalno kirurgijo UKC Maribor, eden od organizatorjev srečanja ter tudi soavtor slovenskih smernic in priporočil za preprečevanje tovrstnih okužb. Dodaja, da je odgovornost za preprečevanje tovrstnih okužb (kot tudi vseh ostalih bolnišničnih okužb) tako na strani zdravstvenega osebja kot na strani pacientov, ki prihajajo na operativni poseg.

Soorganizator simpozija in soavtor omenjenih slovenskih smernic in priporočil, pripravljenih na podlagi smernic, ki jih je izdala Svetovna zdravstvena organizacija, doc. dr. Blaž Trotovšek s Kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo UKC Ljubljana: »Ocenjujemo, da lahko z uporabo z dokazi podprtih strategij preprečevanja okužbe kirurške rane zmanjšamo njihovo število za polovico. Morajo postati del programov nadzora nad kakovostjo kirurških posegov z namenom, da izboljšamo varnost pacientov in tudi rezultate dela. Skrb za to področje je izrazito timsko delo, vsaka ustanova pa bi morala imeti ne le jasne protokole za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb, temveč tudi ažurne podatke o številu, vrstah in pogostosti bolnišničnih okužb, vključno z okužbami kirurške rane. Tovrsten register bi bil ne le potreben, temveč nujen, saj so izboljšave in ustrezno ukrepanje možni le, ko imamo v rokah prave podatke. S tem simpozijem smo želeli narediti korak v smeri, da bi motivirali osebje v vseh naših bolnišnicah za akutno oskrbo bolnikov, da bi se nam pridružili v prizadevanjih za zmanjšanje pojavnosti okužb kirurške rane.«

Okužbe kirurške rane predstavljajo kar dvajset odstotkov vseh bolnišničnih okužb v Sloveniji.

Priporočila Svetovne zdravstvene organizacije so najnovejša in se opirajo na temeljito analizo in vrednotenje študij o ukrepih za preprečevanje okužbe kirurške rane. Po vzoru nekaterih drugih zdravstvenih sistemov je nujno ugotoviti njeno pogostost v Sloveniji in preveriti obstoječe stanje, kako se izvajajo ukrepi, da bi jo v čim višji meri preprečevali. Kot še pravita kirurga, je potrebno v dogovoru z vsemi oddelki splošne in abdominalne kirurgije pri nas preveriti učinkovitost svežnja z dokazi podprtih ukrepov za preprečevanje okužbe kirurške rane in v nadaljevanju tudi preveriti, kako učinkovito se izvajajo.

Omenjeni snopič ukrepov je na strokovnem srečanju ¹ predstavil Matej Dolenc, spec. kirurgije iz Splošne bolnišnice Jesenice, ki je povedal, da imajo »nekateri posamični ukrepi nizko kakovost dokazov o učinkovitosti, zato je prav, da jih združujemo v snopiče, saj s tem lahko pričakujemo večjo učinkovitost. Pri načrtovanju snopiča smo in upoštevamo le z dokazi podprte ukrepe. Težava je, ker v bolnišnicah nimamo ažurnih podatkov o okužbah kirurške rane, podatke pa večinoma zbiramo retrospektivno, in sicer glede na to, kako pogosto se bolniki vračajo po operaciji nazaj v bolnišnice. To pomeni, da so naši podatki nepopolni, ker se zbirajo različno in ne na enem mestu. Če hočemo pripraviti dober snopič ukrepov, moramo poznati incidenco okužb, prepoznati šibke točke, doseči konsenz med izvajalci, pripraviti predloge za izboljšave in nato nad njimi bdeti.«

Kot je povedala izr. prof. dr. Irena Klavs z Nacionalnega inštituta za javno zdravje, se v Sloveniji oblikuje mreža za epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb v bolnišnicah za akutno oskrbo. Na simpoziju je predstavila rezultate  raziskave, v kateri so v obdobju med 2013 in 2016 spremljali pojavnost okužb kirurške rane po operacijah odstranitve žolčnih kamnov v treh različnih slovenskih bolnišnicah. Vključenih je bilo 620 bolnikov, »skupna ocena pojavnosti okužb kirurške rane za to obdobje pa je bila 6,8 okužb na tisoč bolniško oskrbnih dni po operaciji. Referenčna vrednost za države EU in evropskega gospodarskega prostora v obdobju med 2013 in 2014 je bila 1,5 okužb kirurške rane na tisoč bolniško oskrbnih dni po operaciji. Povprečje za države EU in evropskega gospodarskega prostora je bilo 1,4 okužb. Ugotovili smo, da sta imeli dve od treh slovenskih bolnišnic iz naše raziskave višje povprečje okužb, kot je znašal 90. percentil za Evropo! Ugotovili pa smo lahko tudi razveseljivo dejstvo, in sicer tista bolnišnica, ki je v raziskavi sodelovala vsa tri leta, je uspela znižati pojavnost z 9,8 okužb kirurške rane v letu 2013 na bolj sprejemljivih 2,8 okužb. To je še en jasen dokaz, da epidemiološko spremljanje okužb kirurške rane vsekakor vpliva na znižanje njihove pojavnosti.«

Splošna bolnišnica Izola je ena od bolnišnic, ki je pristopila k projektu spremljanja okužb kirurške rane leta 2013. Kot je povedal asist. Tomaž Jakomin, spec. abdominalne kirurgije, je »v projekt vključen samo abdominalni oddelek, letni strošek, ki ga bolnišnica financira sama, je okoli tri tisoč evrov. Nosilec in pobudnik projekta je zdravstvena nega. Projekt, katerega najpomembnejši element je zagnanost, je dvosmerni, pri čemer se informacije o stanju okužbe kirurške rane pretakajo iz bolnišnice na primarno raven zdravstva in obratno. Bistvo našega projekta je spremljanje okužb kirurške rane s fotografijo in telemedicino, s čimer je omogočeno lažje sledenje bolniku in dogajanju s kirurško rano in splošnim stanjem bolnika. Na ta način smo kar precej zmanjšali število prezgodnjih kontrol v ambulantah in istočasno olajšali odločanje zdravnikom na primarni ravni, oni pa nam; v resnici gre za dvosmerno izobraževanje.«

Kateri ukrepi pomagajo preprečevati okužbe kirurških ran?

Med pomembnejšimi dejavniki preprečevanja okužb kirurške rane je tudi antibiotična zaščita pred posegom. Pri njej je treba upoštevati vrsto dejavnikov, predvsem pa je potrebno imeti ves čas pred očmi, da antibiotična zaščita kirurških bolnikov traja kratek čas, a zaradi visokega števila kirurških posegov v naših bolnišnicah pomembno prispeva k skupni porabi antibiotikov in ima posledično kar pomemben vpliv na mikrobno odpornost, ki postaja vse večja težava, s katero se srečujejo v zdravstvu, je povedala prof. dr. Bojana Beović, spec. infektologinja z UKC Ljubljana. Dodala je še, daje bil »idealni antibiotik za preprečevanje okužb kirurške rane opredeljen že pred vrsto leti. Njegove glavne lastnosti so, da mora delovati mora proti mikroorganizmom, ki lahko povzročijo okužbo rane, doseči mora želeno terapevtsko koncentracijo, po možnosti v enem samem odmerku in ga apliciramo že skupaj z anestezijo, nima neželenih učinkov, ne součinkuje na ostala zdravila in ne povzroča mikrobne odpornosti. Ker so kirurški posegi v naših bolnišnicah pogosti, mora biti tudi cenovno dostopen.«

Strokovnega srečanja se je udeležila tudi prof. dr. Marja A. Boermeester, spec. abdominalne kirurgije z Amsterdam Medical Centre. Med drugim je poudarila pomen dobre predoperativne priprave pacientov, saj raziskave namreč kažejo, da je vzrok za nastanek in razvoj okužbe kirurške rane kar v polovici primerov na strani pacientov, v okoli 30 odstotkih jo povzroči osebje, v 20 odstotkih pa so vzroki v drugih dejavnikih. Prav z dobro predpripravo pacientov na poseg lahko preprečimo polovico zapletov po operaciji. Pri tem so poleg dobrega načrtovanja samega kirurškega posega in dobre tehnike še zlasti pomembni ukrepi, med katere sodijo »ureditev vseh kroničnih bolezni, zlasti sladkorne bolezni ter antikoagulantne in imunosupresivne terapije, opustitev kajenja, vsaj v času pred operacijo in v času okrevanja, znižanje previsoke telesne teže in primerna prehranjenost organizma.«

Strokovni prispevki o preprečevanju kirurških okužb:

• Pozdrav, nagovor in uvod v tematiko
  Doc. dr. Blaž Trotovšek, dr. med. (video posnetek)
• Izbor smernic Svetovne zdravstvene organizacije glede preprečevanja okužb kirurških ran
  Doc. dr. Bojan Krebs, dr. med. (video posnetek)
• Conteporary incision management
  Prof. dr. Marja A. Boermeester, dr. med, Amsterdam Medical Centre, Nizozemska (20 min) (video posnetek)
• Enotna antibiotična profilaksa – mit ali realnost?
  Prof. dr. Bojana Beović, dr. med. (video posnetek)
• Epidemiološko spremljanje okužb kirurške rane v Sloveniji
  Izr. prof. dr. Irena Klavs, dr. med. (video posnetek)
• Vpliv uvedbe snopiča za preprečevanje okužb kirurške rane – izkušnje SB Jesenice
  Matej Dolenc, dr. med. (video posnetek)
• Spremljanje okužbe kirurške rane – primer dobre prakse v SB Izola
  Tomaž Jakomin, dr. med. (video posnetek, prosojnice)
• Predstavitev predloga raziskave za analizo stanja okužb kirurške rane v Sloveniji in snopiča ukrepov za njihovo preprečevanje
  Doc. dr. Blaž Trotovšek, dr. med. (video posnetek)
• Razprava, vprašanja, komentarji, povzetek in zaključek strokovnega srečanja
  (video posnetek)

Video posnetek izmenjave izkušenj o preprečevanju kirurških okužb:

Dogodek je moderirala Slavka Brajović Hajdenkumer.
Program so pripravili člani programskega odbora dogodka: Slovensko združenje za gastroenterologijo in hepatologijo, doc. dr. Blaž Trotovšek, dr. med. in doc. dr. Bojan Krebs, dr. med. Koordinatorka dogodka je bila Andreja Verovšek, Zavod Med.Over.Net.

Predstavitev predavateljev:

Doc. dr. Blaž Trotovšek, dr. med.
Specialist splošne in abdominalne kirurgije z več kot 25-letnimi izkušnjami, vodja enote za hepatopankreatobiliarno kirurgijo in presaditev jeter v UKC Ljubljana, eden od aktivnih pobudnikov uvedbe smernic za preprečevanje kirurških okužb Sloveniji.

Doc. dr. Bojan Krebs, dr. med.
Specialist splošne in abdominalne kirurgije z več kot 25-letnimi izkušnjami, eden vodilnih slovenskih strokovnjakov s področja kolorektalne kirurgije, zaposlen v UKC Maribor in eden od aktivnih pobudnikov uvedbe smernic za preprečevanje kirurških okužb v Sloveniji.

Prof. Dr. Marja A. Boermeester, dr. med.
Vodilna strokovnjakinja za preprečevanje okužb kirurških ran, svetovalka WHO za to področje, mednarodno priznana kirurginja in vodja oddelka za katastrofe v abdomnu na Nizozemski kliniki Amsterdam Medical Centre.

Prof. dr. Bojana Beović, dr. med.
Specialistka infektologije, ki se že 20 let usmerjeno posveča tudi zdravljenju okužb v trebušni votlini. Je predsednica RSK za infektologijo in od spomladi 2020 vodja strokovne svetovalne skupine za covid-19. Je tudi članica Slovenske medicinske akademije in predsednica Zdravniške zbornice.

Izr. prof. dr. Irena Klavs, dr. med.
Zaposlena na NIJZ kot raziskovalka na področju zdravstva, avtorica številnih raziskav, tudi s področja nadzora nad okužbami kirurške rane v Sloveniji.

Matej Dolenc, dr. med.
Specialist splošne kirurgije, zaposlen v Splošni bolnišnici Jesenice na kirurškem oddelku abdominalne kirurgije. Ima več kot 25-letne izkušnje s področja abdominalne kirurgije. Je član Nacionalne komisije za preprečevanje bolnišničnih okužb.

Asis. Tomaž Jakomin, dr. med.
Vodja oddelka za abdominalno kirurgijo v Splošni in učni bolnišnici Izola. Je asistent za predmet kirurgija na Medicinski fakulteti in redni predavatelj na Fakulteti za vede o zdravju v Izoli. Profesionalno se ukvarja s kirurgijo prebavnega trakta, trebušne stene in žolčnika.

Več člankov o preprečevanju okužb kirurške rane:

• Na operacijo se je treba pripraviti, kot se športnik pripravi na tekmo
• “Naredite tako, kot veste, da je prav”
• Priporočila Svetovne zdravstvene organizacije za preprečevanje okužb kirurških ran
• Okužba kirurške rane – cilj je preprečevati, ne zdraviti
• Vsaka okužba kirurške rane lahko ogrozi bolnika

Več o dogodku Preprečevanje okužb kirurške rane v abdominalni kirurgiji

Strokovno srečanje in okrogla miza sta zaradi preventivnih ukrepov potekali na spletu v torek, 13. 4. 2021 od 15.30 do 18.00 ure na Zoom platformi. Udeležilo se ga je 175 udeležencev in potekal je v treh delih. V prvem so strokovnjaki predstavili svoje izkušnje in mnenja v obliki predavanja. Sledila so vprašanja in razprava udeleženih, ki je potrdila izjemni pomen tovrstne izmenjave znanja in izrazila podporo nameri, da se v Sloveniji izvede analiza stanja okužb. V tretjem delu, na katerega so bili vabljeni predstojniki klinik, njihovi pooblaščeni namestniki in strokovnjaki, je doc. dr. Blaž Trotovšek predstavil predlog, ki sta ga pripravila skupaj z doc. dr. Bojanom Krebsom, kako bi poskusno že v letošnjem letu začeli spremljati kirurške okužbe. Odziv med predstojniki je bil odličen. Osem od desetih klinik je takoj potrdilo svoje sodelovanje in se bodo vključile v poskusno spremljanje.

Dogodek je bil odobren za kreditne točke pri Zdravniški zbornici (2 KT) in Zbornici zdravstvene in babiške nege – Zvezi strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije (2 LT).

¹ Rezultat usklajevanja strokovnjakov udeleženih na spletnem srečanju Preprečevanje okužb kirurške rane v abdominalni kirurgiji, ki sta ga aprila 2021 pripravila Slovensko združenje za gastroenterologijo in hepatologijo in Zavod Med.Over.Net.