Kako pogoste so okužbe kirurške rane?
Okužba kirurške rane je dejansko tretja najpogostejša bolnišnična okužba, ki prizadene okoli deset odstotkov bolnikov. To je seveda odvisno od veje kirurgije, vrste operacije, splošnega stanja bolnika, patologije, ki je prisotna in spremljajočih bolezni. Torej ogromno je dejavnikov, ki vplivajo na okužbo kirurške rane.
So v abdominalni kirurgiji okužbe kirurške rane pogostejše?
V abdominalni kirurgiji je pri načrtovanih posegih približno do 10 % okužb, ta odstotek pa dramatično naraste pri urgentnih posegih, kjer tudi do 40 % bolnikov dobi okužbo. So pa okužbe kirurške rane zelo različne. Po klasifikaciji Centra za obvladovanje in preprečevanje bolezni iz Atlante imamo tri tipe okužb: površinsko, ki prizadene kožo in podkožje, globoko, kjer je okužena mišična plast in okužbo organov in votlin, ki je seveda najnevarnejša. Velika večina bolnikov, ki umre zaradi okužb ima prav ta, zadnji tip okužbe.
Iz podatkov, ki ste jih predstavili, izhaja, da je priprava bolnika na operacijo nadvse pomembna.
Res je. Priprava bolnika vključuje veliko ukrepov. Pri tem naj poudarim, da na nekatere lahko vplivamo, na druge ne. Recimo – bolnikom s sladkorno boleznijo priporočamo ureditev krvnega sladkorja, če namreč sladkorna bolezen ni urejena, se lahko tveganje za okužbo poveča za trikrat. Bolniki naj bi vsaj pred načrtovano operacijo prenehali s kajenjem, nekateri to zmorejo, drugi ne. Pomemben je tudi prehranski status bolnika. Če imamo dovolj časa, lahko bolnika dodatno prehranjujemo, težko pa vplivamo na imunski sitem bolnika. Pogosto imamo namreč bolnike po transplantaciji, bolnike s cirozo jeter, bolnike z rakom, ki jih operiramo največ. Pri teh bolnikih nimamo časa, da bi lahko na vse to bistveno vplivali.
Je mogoče ta pripravljalni čas opredeliti?
Če lahko, bolnika vsaj 14 dni ali tri tedne pripravljamo na operativni poseg, saj lahko to pomembno zmanjša tveganje za okužbo.
S kakšnimi ukrepi pa med samim posegom preprečujete okužbe kirurške rane?
Kirurško delo mora biti zelo natančno, čim manj mora biti mrtvega prostora, čim manj krvavitev in upoštevati moramo vse ukrepe, za katere so študije dokazale, da zmanjšujejo tveganje okužb. Na prvem mestu je prav gotovo nežno ravnanje s tkivom, dobro zaustavljanje krvavitve in seveda delo v aseptičnih pogojih.
Kako je z antibiotično zaščito?
Antibiotična profilaksa je danes praktično obvezna in vse moderne ustanove imajo program, kako se ta profilaksa izvaja. Imamo predvidena zdravila za določene posege in imamo sistem aplikacije teh zdravil, torej točno predpisano je, kdaj bolnik ta zdravila prejme. Študije oziroma zadnje metaanalize kažejo na to, da je zdravila najbolj optimalno aplicirati do dve uri pred samim posegom, medtem, ko se mi striktno držimo še prejšnjih pravil, po katerih zdravila apliciramo eno uro do petnajst minut pred operativnim posegom. Prav tako je pri antibiotični profilaksi treba omeniti, da včasih ni dovolj ena doza, ampak jo odmerjamo glede na operativni poseg. Pri tem so pomembni različni parametri, recimo, če je izguba krvi med posegom več kot en liter, če traja poseg dlje kot štiri ure, je treba to dozo ponoviti. Se pa podaljšana profilaksa, torej aplikacija zdravila pred in 24 ur po posegu, ni izkazala za koristno, saj če se držimo vseh ostalih principov profilakse, je podaljšana profilaksa za bolnika nepotrebna.
Kakšen nabor antibiotikov vam glede na odpornost bakterij še ostaja?
Pri sami profilaksi uporabljamo druge antibiotike, kot se uporabljajo za zdravljenje bolezni. V abdominalni kirurgiji na primer uporabljamo kot preventivo cefalosporine 2. generacije, ki jih nikoli ne uporabljamo pri zdravljenju.
Kako preprečujete razmnoževanje bakterij na samem šivu in kakšna je vloga antibakterijskih šivalnih materialov za preprečevanje le teh?
Kadar med posegom ne vgrajujemo materialov, je za okužbo potrebno bistveno večje število bakterij. Ko imamo pa tuj material, in že sam šiv je tujek, je število bakterij, ki so potrebne za povzročitev okužbe bistveno manjše. Zato imamo že nekaj let antibakterijske šive, ki jih je v svoje smernice vključila tudi Svetovna zdravstvena organizacija, saj vse študije kažejo, da antibakterijski šivi preprečujejo okužbe. Pred leti so študije sprva dokazovale korist teh materialov pri čistih kontaminiranih posegih, to so posegi, kjer minimalno vstopamo v prebavni, urinarni ali respiratorni trakt, kasneje pa se je uporaba teh antibakterijskih šivov prenesla tudi na druge posege, saj antibakterijski šivi preprečujejo kolonizacijo bakterij samega šiva in njegove okolice, kjer lahko že relativno majhno število bakterij povzroči okužbo.
Kateri so še ostali ukrepi za preprečevanje okužb kirurške rane?
Imamo številne z dokazi podprte ukrepe in nekatere druge, ki so v uporabi od nekdaj, recimo nošenje mask, menjava rokavic, ki jih zdaj menjamo na dve uri in podobno. Veliko pozornosti posvečamo ukrepom 3N, to pomeni, da bolniki niso podhlajeni, saj lahko že padec bolnikove temperature za več kot dve stopinji Celzija nevarnost okužbe poveča za 2,3 – 3 krat; lažje celjenje in normalna raven krvnega sladkorja. Na krvni sladkor smo, kot sem že omenil, zelo pozorni tako pred, med in po operaciji. Potem uvajamo nekatere novosti v klinično prakso, tako bolnikov pred operacijo ne brijemo več, ampak jih strižemo. Idealno bi bilo, če bi bolniki že prišli depilirani, je pa to od bolnikov kdaj nemogoče pričakovati, saj imamo pogosto bolnike, ki komaj vedo zase ali bolnike, ki gredo iz sprejema zaradi nujnosti posega neposredno v operacijsko dvorano. Veliko je torej dejavnikov, ki vplivajo na tveganje okužb. Pomembno je, da se jih zavedamo in jih poskušamo v največji možni meri obvladovati. Vendar se soočamo s finančno in kadrovsko podhranjenostjo, ki temu nista naklonjeni. Naj za primer navedem oskrbo rane z negativnim tlakom pri bolnikih, ki imajo zvišano tveganje za okužbo. Danes vsi vemo, kako pomembna je in tudi Svetovna zdravstvena organizacija jo priporoča, toda vse to stane. In tega sistem enostavno ne zmore. Problem je tudi, da nimamo sistema nadzora, ki bi zagotavljal informacije, povratne zanke in omogočal, da bi nekatere stvari izboljšali, spremenili, da bi se začela edukacija in podobno.
To pomeni, da nimamo enotnega sistema za preprečevanje okužb kirurške rane?
Nimamo in tudi marsikje drugje ga nimajo. Eno je teorija, drugo pa praksa. Mi imamo sicer beleženje zapletov, vendar je sistem nadzora okužb bistveno bolj kompleksen. Smernice so in teh se poskušamo držati, kolikor je možno, je pa veliko prepuščenega entuziazmu posameznikov. Tudi zato se z dr. Bojanom Krebsom iz UKC Maribor, kot predstavnika abdominalnih kirurgij dveh kliničnih centrov, trudiva, da bi implementirala oziroma ponovno objavila nove smernice SZO za preprečevanje okužb kirurške rane in poskusila, da bi v nekaterih ustanovah, kjer bi abdominalne kirurgije prostovoljno pristopile, skupaj uveljavili vsaj neke minimalne aplikativne standarde za naš prostor.
Kakšni so izidi zdravljenja okužb kirurške rane?
Odvisno od patologije, zagotovo pa okužba kirurške rane za vsakega bolnika pomeni daljšo hospitalizacijo, če je bil bolnik že odpuščen, pa lahko to pomeni do petkrat več ponovnih hospitalizacij, za bolnišnico pa več dela in več stroškov.
Ste vedeli?
Blaž Trotovšek je leta 2014 skupaj z ekipo 13-ih strokovnjakov v več kot 12-urnem zapletenem posegu izvedel prvo hkratno presaditev ledvic in jeter pri nas. Poslušajte pogovor z njim na VAL 202.
