V enem do dveh odstotkih primerov nosečnosti se oplojeno jajčece ne ugnezdi pravilno v maternično votlino (cavum uteri), temveč se razvija zunaj nje. To imenujemo ektopična nosečnost, glede na lokacijo pa je lahko:
– zunajmaternična:
- v jajcevodu,
- v jajčniku,
- abdominalna (drugi organi),
- v rudimentarnem rogu maternice;
– maternična:
- tubarni rog,
- maternični vrat.
Ker v 95 do 97 % primerov do ektopične nosečnosti pride v jajcevodu (tuba uterina), zelo redko drugje, se v glavnem uporablja izraz zunajmaternična nosečnost oziroma tubarna nosečnost. Poseben pojem je heterotopična nosečnost. Gre za hkratno znotrajmaternično in zunajmaternično nosečnost, ki je postala pogostejša od uvedbe zunajtelesne oploditve (IVF), in sicer zaradi prenosa večjega števila zarodkov.
Vse ektopične nosečnosti so lahko zaradi močne krvavitve smrtno nevarne. Zgodnje odkrivanje, natančna diagnoza in ustrezno zdravljenje so zato nujni. Te bolezni so tretji vzrok z nosečnostjo povezane smrtnosti, povezane pa so tudi z visoko obolevnostjo in posledicami. Porast pogostosti se povezuje s spolno prenosljivimi boleznimi, vnetji organov v medenici in IVF-jem.
Pogosti posledici zunajmaternične nosečnosti sta neplodnost in ponovna tubarna nosečnost. V tridesetih letih se je pojavnost ektopične nosečnosti povečala za petkrat, zaradi pravočasnega diagnosticiranja pa se je smrtnost zaradi nje znižala za desetkrat. To je v medicini velik dosežek.
Zarodek se lahko ugnezdi v jajcevodu iz več razlogov, pogosto pa pravega ni mogoče izvedeti. Glavni razlogi so neustrezen prehod zarodka skozi jajcevod (vnetje ciliarnega epitela, kontrakcije, zrastline) in nepravilnosti ploda. Pred tubarno nosečnostjo pogosto pride do vnetja, ki ga povzroči klamidija (20 %).
Nosečnost v jajcevodu prodre skozi njegovo steno in tako povzroči razpok stene jajcevoda ter intraabdominalno krvavitev. Plod se iz jajcevoda lahko izloči, zaradi premika v abdominalno votlino pa pride do splava. Plod se redko sekundarno implantira na kateri drug organ in naprej razvija (abdominalna nosečnost).
Praviloma je 92 % zunajmaterničnih nosečnosti brez zarodka (anembrijska nosečnost), samo v 8 % pa je prisoten živi plod.
Dejavniki tveganja za nastanek zunajmaternične nosečnosti:
– močnovplivajoči:
- predhodna tubarna nosečnost
- kirurški poseg na jajcevodu
- operacije trebuha
- nosečnost ob IUD
– zmernovplivajoči:
- vnetja v medenici – salpingitis
- neplodnost
- več spolnih partnerjev
- mladost (< 25 let)
- zdravljenje z IVF-jem
(IUD – znotrajmaternični vložek; IVF – zunajtelesna oploditev)
Diagnoza
Zgodnje diagnosticiranje ektopične nosečnosti je posebej pomembno, da bi se izognili tveganju krvavitve, ki je lahko življenjsko nevarna. Omeniti je treba, da v polovici primerov ni znakov in simptomov, zato je diagnosticiranje še danes velik izziv. Gre za bolezen z največ diagnostičnimi napakami.
Klasični trije simptomi (znaki) zunajmaternične nosečnosti so:
– bolečine – 95 %
- spodnji del trebuha, občutek zbadanja
- na mestu nosečnosti – 70 %
- prepona, rame – pri intraabdominalni krvavitvi
– amenoreja – 75 %
- zamujanje menstruacije
- izključiti napačno oceno zamujanja (kar naredi 30 % pacientk)
– krvavitev iz maternice – 60 %
- neobičajna krvavitev, ki je drugačna od menstruacije
- pacientke pogosto menijo, da gre zapoznelo menstruacijo (napačno)
Drugi znaki so:
- vrtoglavica, omotica, simptomi nosečnosti
- občutljiv trebuh in adneksi (jajčniki in jajcevod)
- bolečine pri premikanju materničnega vratu
Akutna zunajmaternična nosečnost ima znake rupture jajcevoda, močne intraabdominalne krvavitve in hemodinamskega kolapsa.
Pri tubarni nosečnosti z živim plodom ne prihaja do zgodnjih krvavitev maternice.
Cervikalna nosečnost imitira simptome in znake nevarnosti splava.
Diagnostični testi so odločilni pri postavitvi točne diagnoze, ko anamneza in simptomi pokažejo, da obstaja sum. Ti testi so:
- Ultrazvočna diagnostika (UZV) tubarne nosečnosti – pregled maternice in adneksov
| Neposredna diagnoza | Posredna diagnoza |
| · znotrajmaternična nosečnost – gestacijski mehur, plod | · psevdogestacijska vrečka v maternici – 20–30 % primerov – lahko se zamenja za znotrajmaternično nosečnost |
| · nosečnost v jajcevodu | · debel endometrij – 80–90 % |
| – gestacijski mehur – 30 % – živi plod – 8 % | · prazna maternica – 90 % |
| · kri v prostoru medenice |
Višja ko je vrednost ßhCG v primerjavi z diskriminacijskim območjem – od 800 do 1000 IU/L – zanesljivejša bi morala biti UZV-diagnostika.
- Biokemična markerja zunajmaternične nosečnosti sta raven hormona nosečnosti hCG-ja (ßhCG – humani korionski gonadotropin) in raven hormona progesterona (P4).
Ker je tubarna nosečnost praviloma anembrijska, je raven hCG-ja znatno nižja kot pri normalni nosečnosti. Samo v primeru živega ploda (8 % primerov) je hCG normalen. Pri ektopični nosečnosti ni pravilnega porasta ßhCG-ja, temveč beležimo nezadosten porast, mirovanje ali rahel padec. Povečan sum povzroči nepravilnost ravni ponavljanega (serijskega) določanja hCG-ja na dva do tri dni.
| Sum zunajmaternične nosečnosti | |
| hCG | P4 in estradiol (E2) |
| · nizek začetni – 92 % · nepravilen porast – 80–90 % v 2 do 3 dneh · ni dvojne vrednosti v 72 urah · ni naglega padca (> 20 %) | · nižji od 65 do 80 nmol/L · nižji od 10 nmol/l – splav – ni variabilne nosečnosti |
| · E₂ nižji od 500 pg/ml | |
Zaradi navedenih preiskav se danes zunajmaternična (tubarna) nosečnost diagnosticira zgodaj (pri sedmih tednih in pol), ko je povprečna raven (naše izkušnje):
- ßhCG = 1560 IU/L in
- P4 = 48 nmol/l.
Končna diagnoza tubarne nosečnosti se doseže z laparoskopijo in se z njo tudi kirurško zdravi.
Z opisanimi načeli se danes zgodnja diagnoza postavi v 95 % primerov. S tem se izognemo rupturi jajcevoda, krvavitvam in nujnemu stanju, ki ogroža življenje (akutna tubarna nosečnost).
Zdravljenje tubarne nosečnosti je lahko:
– pasivno – ekspektativno
– medikamentno – s citostatiki ali antiprogesteronom
- metotreksat
- aktinomicin – D
- mifepriston
– kirurško
- laparoskopija
- laparotomija (redko)
Za pasivni postopek in medikamentno zdravljenje so nujni predpogoji naslednji: hemodinamična stabilnost pacientke, nizek ßhCG (2000–4000 IU/L), tubarna nosečnost brez rupture in plod, manjši od 4 cm. Pri taki izbiri postopka je pomembno tudi nadaljnje spremljanje pacientke (ßhCG, P4,UZV). Posledice ozdravljene tubarne nosečnosti niso redke, saj je v 20 % primerov mogoča ponovna tubarna nosečnost ali neplodnost.
