Cilj zdravljenja srčnega infarkta je predvsem takojšnja vzpostavitev krvnega pretoka, zato je treba čim prej odpreti zaprto arterijo. Pri tem se zelo mudi, tudi minute so pomembne. Odmrtje srčne mišice se namreč vse bolj širi. Po 6 urah od zaprtja arterije je škoda že huda in malo popravljiva.
Takoj ko postavimo diagnozo AMI, naj bolnik dobi tableto Aspirina – zadošča 160 mg, najbolje v “žvečilni” obliki. Študije so nedvomno pokazale, da Aspirin zmanjša umrljivost bolnikov z AMI (po eni od njih kar za 23 %, če pa so Aspirin kombinirali s sredstvom, ki raztaplja krvni strdek – streptokinazo -, je zmanjšanje doseglo 42 %). Takšno zdravljenje je preprečilo 24 smrti pri 1000 zdravljenih bolnikih s srčnim infarktom. V Sloveniji lahko tako preprečimo 50 smrti na leto.
Poleg Aspirina naj bolnik dobi morfij proti bolečinam, v dozi 0,05 mg/kg telesne teže, v veno. Z morfijem dajemo zdravilo proti bruhanju Torecan. Takoj na začetku bolečine damo bolniku enega od kratko delujočih oblik nitroglicerina (pod jezik, kot pršilo). Pri teh zdravilih moramo paziti, da ne pride do prevelikega padca krvnega tlaka. Pri bolniku, ki ima motnjo dihanja (npr. hujšo obliko kronične obstruktivne bolezni pljuč), lahko morfij povzroči zastoj dihanja.
Nadaljujemo poskuse odpiranja koronarne arterije. Že skoraj 20 let dajemo zdravila, ki raztapljajo fibrin, tako raztopijo tudi krvni strdek v koronarni arteriji in zaprta žila se odpre. Skupino zdravil, ki delujejo na ta način, imenujemo fibrinolitiki. Med njimi je najdlje v uporabi streptokinaza. Dajemo jo v obliki infuzije, in sicer 1.500.000 enot v eni uri. Uspeh zdravila je zelo odvisen od časa, ki je minil od pričetka AMI do pričetka zdravljenja. Najboljši uspehi so seveda takrat, ko od nastanka infarkta še ni minila ena ura. Dokazani so pozitivni učinki v prvih 12 urah, ti pa so z vsako minuto in uro od infarkta manjši. Trudimo se, da bi bolniki prejeli fibrinolitično zdravilo vsaj v treh urah po AMI, vendar bomo zdravilo uporabili tudi kasneje, če ima bolnik hude bolečine in če ima posebne spremembe v EKG (dvig veznice ST). Nikoli namreč ni povsem zanesljiva ocena, kdaj je nastala zamašitev koronarne arterije. Nanj sklepamo po nastanku značilne bolečine, toda ta je lahko sprva le posledica nestabilne angine pektoris, ki je v kasnejših urah prešla v infarkt. Bolnik, ki opisuje 24-urno bolečino, ima lahko torej srčni infarkt star samo nekaj ur, bolečine v prvih urah pa so bili v resnici napadi nestabilne angine pektoris. V takem primeru bo fibrinolitično zdravilo lahko odločilno pomagalo tudi 24 ur po pričetku bolečine.
Streptokinaza bo dosegla ponovno prekrvljenost ogrožene srčne mišice (reperfuzijo) v približno 60 % primerov AMI, novejša fibrinolitična sredstva pa so še učinkovitejša. Tkivni aktivator plazminogena (tPA) doseže večkrat reperfuzijo kot streptokinaza in v veliki študiji so ugotovili, da je na 1000 zdravljenih bolnikov rešil 10 življenj več, kot jih je streptokinaza. Pri nas uporabljamo preparat Actylise. Slaba stran tega zdravila je visoka cena, zato pride v poštev predvsem pri bolnikih, pri katerih pričakujemo bistveno večji uspeh od zdravljenja s streptokinazo. To so bolniki z infarktom sprednje srčne stene, bolniki, mlajši od 75 let, in tisti, ki so prišli do zdravljenja prej kot v 3 urah od nastopa prsne bolečine. V zadnjem času se kljub visoki ceni bolj nagibamo k uporabi tPA, ker imamo pri uporabi streptokinaze preveč padcev krvnega pritiska, kar neugodno vpliva na potek srčnega infarkta.
V uporabi bodo kmalu novejša, zelo učinkovita fibrinolitična sredstva, ki jih bo mogoče dajati v enkratni injekciji že pred prevozom bolnika v bolnišnico. To bo prihranilo nekaj dragocenega časa pri zdravljenju srčnega infarkta. Pri nas smo preizkušali zdravilo Lanoteplase, ki je pokazalo zelo ugodne učinke: v enkratni injekciji enake kot infuzija tPA.
Zelo dobre učinke ima kombinacija tPA in sredstva, ki prepreči vezavo trombocitov. To je zdravilo abciximab (Reo Pro). Za zdaj ta kombinacija še ni v rutinski klinični uporabi.
Druga fibrinolitična zdravila, ki so bila še pred kratkim v uporabi, se počasi opuščajo (npr. urokinaza).
Nadaljnje strjevanje krvi preprečujemo s heparinom, najprej damo 5000 enot v veno, nadaljujemo pa z infuzijo 1000 enot na uro.
Ker je znano, da je bolnikova usoda najbolj odvisna od tega, ali je koronarna arterija odprta ali zaprta, se pri številnih bolnikih v zadnjem času odločamo za mehanično odpiranje zamašene žile, povzročiteljice infarkta. S slikanjem koronarnih arterij (koronarografijo) prikažemo zamašitev prizadete žile, krvni strdek nato prebodemo s posebno žico in zožitev arterije zmanjšamo ali odpravimo z napihnjenjem balončka. Na ta način odpremo zaprto arterijo v več kot 90 %, kar je seveda precej uspešneje kot z zdravili. Za tak poseg se bomo odločili nemudoma pri bolnikih, ki jih je srčni infarkt zelo prizadel in imajo očitno obsežno okvaro srčne mišice. Enako velja za bolnike, pri katerih z zdravili nismo imeli uspeha in ocenjujemo, da gre za obsežen srčni infarkt. Tak infarkt povzroči odpovedovanje srca in številne motnje srčnega ritma. Poleg tega bomo to uporabili tudi pri bolnikih, pri katerih se bolečine po infarktu še ponavljajo. Zato sklepamo, da dogajanje še ni zaključeno in da grozi ponovna zapora koronarne arterije ter ponovitev infarkta. To imenujemo poinfarktna angina pektoris, kar je posebna oblika nestabilne angine pektoris. Posegi na koronarnih arterijah (slikanje, prediranje strdka, širitev ožine) so precej zahtevni, potrebna je tudi posebna oprema in zato se za zdaj izvajajo samo v Kliničnem centru Ljubljana. Nedvomno pa je potreba po tem zdravljenju velika in ga bo treba vpeljati v več slovenskih bolnišnic. Zaplet pri zdravljenju je ponovna tromboza v arteriji in takrat potrebujemo preparat Reo Pro. Če pri posegu poči notranja plast žile, vstavljamo žilne proteze (stente). Zdravila, ki vplivajo na strjevanje krvi pri srčnem infarktu in raztapljajo strdke, so:
ZDRAVILA Actylise stekleničke s 10 mg, 20 mg in 50 mg tkivnega aktivatorja plazminogena Andol 100 tablete s 100 mg acetilsalicilne kisline Andol tablete s 300 mg acetilsalicilne kisline Aspirin 500 tablete s 500 mg acetilsalicilne kisline Aspirin direkt žvečljive tablete s 500 mg acetilsalicilne kisline Aspirin protect 100 tablete s 100 mg acetilsalicilne kisline Baludon tablete s 500 mg acetilsalicilne kisline Marivarin tablete s 3 mg varfarina Nu-Seals 75 tablete s 75 mg acetilsalicilne kisline Nu-Seals 300 tablete s 300 mg acetilsalicilne kisline Pelentan tablete s 300 mg etilbiskumacetata Persantin tablete s 75 mg dipiridamola Tagren tablete s 250 mg tiklopidina Fragmin ampule z 2.500, 5.000 in 10.000 enotami dalteparina Frahepan injekcije ampule s 3.000 enotami certroparina Fraxiparine injekcijske brizge s 0,3 ml, 0,6 ml in 0,8 ml nadroparina Heparin ampule s 25.000 enotami heparina Innohep brizge z 0,35 ml in 2 ml tinzaparina Streptaza injekcijska steklenička z 250.000, 750.000 in 1.500.000 enot streptokinaze Streptokinase Braun 100.000 steklenička s 100.000 enot streptokinaze Streptokinase Braun 250.000 steklenička z 250.000 enot streptokinaze Streptokinase Braun 750.000 steklenička s 750.000 enot streptokinaze Streptokinase Braun 1.500.000 steklenička z 1.500.000 enot streptokinaze
Poleg zdravljenja, ki je namenjeno odpiranju zamašene koronarne arterije, je treba pri bolniku takoj zmanjšati potrebo po kisiku v prizadeti srčni mišici. V ta namen uporabljamo zaviralce adrenergičnih receptorjev. Takoj po sprejemu bolnika bomo posegli po intravenski obliki zdravila metoprolol; dajemo ga po 5 mg naenkrat, v 15 minutah 15 mg. Tega zdravila ne bomo uporabili, če ima bolnik sistolični arterijski tlak pod 90 mm Hg in pulz pod 50/min. V dneh po infarktu bomo dajali bolniku ta zdravila skozi usta. Pričeli bomo z majhnimi dozami in jih bomo postopno zviševali. Metoprolol bomo dajali na 12 ur, prvič po 25 mg, nato po 50 mg in končno po 100 mg. Ne bomo ga dajali bolnikom z astmo, zelo pa bomo previdni pri bolnikih z odpovedovanjem srca. Zaviralci beta, ki jih lahko uporabljamo po AMI so:
ZDRAVILA Atenolol tablete s 100 mg atenolola Betapressin tablete s 40 mg penbutolola Bloxan tablete s 100 mg metoprolola Concor 5 tablete s 5 mg bisoprolola Concor 10 tablete z 10 mg bisoprolola Dilatrend 25 tablete s 25 mg karvedilola Inderal tablete s 40 mg in 80 mg propranolola Inderal LA kapsule s 160 mg propranolola Ormidol tablete s 100 mg atenolola Propranolol tablete s 40 mg in 80 mg propranolola Selectol tablete z 200 mg celiprolola Tenormin tablete s 100 mg atenolola Trasicor 80 tablete z 80 mg oksprenolola Velorin tablete s 100 mg atenolola Preden bomo odprli zamašeno koronarno arterijo, je koristno zdravilo magnezijev sulfat, ki zmanjša okvaro srčne mišice, nastalo zaradi ponovne vzpostavitve krvnega obtoka – dajemo ga v veno.
že prvi dan po infarktu moramo imeti pred očmi bolnikovo kasnejše življenje in preprečevati zaplete. Pri obsežni prizadetosti srčne mišice je krčljivost slaba, priliv krvi v srce je velik, zato se sčasoma srčna votlina poveča. To je neugoden pojav, saj preveliko raztezanje mišic oslabi njihovo krčljivo sposobnost, poleg tega pa je napetost prekatne stene večja. To je vzrok za povečano porabo kisika v srcu, kar je še posebej slabo, ker je dovod arterijske krvi okrnjen zaradi aterosklerotičnih zožitev v žilah. Razširjenje srčnih votlin je postopno, prične pa se že tri ure po nastanku infarkta in dokazano traja še med prvim in drugim letom po srčnem infarktu. Ta pojav skušamo preprečiti z zaviralci angiotenzinske konvertaze. Zdravila imajo več pozitivnih učinkov, od katerih vseh še ne poznamo podrobno. Delujejo sistemsko z zmanjševanjem odpora proti srčnemu iztisu in posledično razbremenitvijo srca, pa tudi v sami srčni mišici. To zdravljenje pričnemo že prvi dan. V velikih študijah so pokazali koristnost številnih zdravil te vrste. Uporabljali so kaptopril, ramipril in lizinopril. Zdravila, ki so jih dajali v veno, se niso dobro obnesla, zato jih uporabljamo samo v obliki tablet. Dajemo jih že v prvih 24 urah vsem bolnikom, ki imajo sistolični krvni tlak nad 100 mm Hg, ki nimajo stenoze aortne zaklopke ali obeh ledvičnih arterij ali hujše ledvične odpovedi in alergije na ta zdravila. Vedno pričnemo z nizko začetno dozo (kaptopril 6,25 mg, ramipril 0,625 mg, lizinopril 2,5 mg) in jih zvišujemo glede na učinek (krvni tlak, izločanje urina) do polnih doz (kaptopril 50 mg/8 ur, ramipril 10 mg/dan, lizinopril 10 mg/dan). To zdravljenje nadaljujemo do končane rehabilitacije pri bolnikih, ki nimajo znakov srčnega popuščanja. Pri bolnikih, ki imajo veliko srce, znake srčnega popuščanja, znake nezadostnega zapiranja mitralne zaklopke, pa dajemo zaviralce konvertaze kar stalno. Zaviralci konvertaze so:
ZDRAVILA Alkadil tablete s 25 mg in 50 mg kaptoprila Anaton tablete z 20 mg enalaprila in 12,5 mg hidroklorotiazida Cilazil tablete z 0,5 mg1 mg, 2,5 mg in 5 mg cilazaprila Enap 5 tablete s 5 mg enalaprila Enap 10 tablete z 10 mg enalaprila Enap 20 tablete z 20 mg enalaprila Enap H tablete z 10 mg enalaprila in 25 mg hidroklorotiazida Enap HL tablete z 10 mg enalaprila in 12,5 mg hidroklorotiazida Enap iv ampule z 1,25 mg enalaprila Gopten kapsule z 0,5 mg in 2 mg trandolaprila Irumed tablete s 5 mg, 10 mg in 20 mg lizinoprila Kaptopril tablete z 12,5 mg, 25 mg in 50 mg kaptoprila Monopril tablete z 10 in 20 mg fosinoprila Olivin tablete s 5 mg, 10 mg in 20 mg enalaprila Prexanil tablete s 4 mg perindoprila Tarka kapsule z 2 mg trandolaprila in 180 mg verapamila Tritace tablete z 1,25 mg, 2,5 mg in 5 mg ramiprila Pri znakih odpovedovanja srca, posebno pri nizkem krvnem tlaku, bomo uporabili poleg sredstev, ki razbremenjujejo srce, tudi zdravilo, ki poveča srčno krčljivost, ob tem pa presnovno močneje ne obremenjuje srca. To je dobutamin, ki ga dajemo v infuziji 5-15 ?g/kg telesne teže/min. Poleg povečevanja krčljivosti nekoliko zviša tudi frekvenco srčnega utripa.
ZDRAVILA Dobutrex steklenička z 250 mg dobutamina Dobutamin giulni prašek za infuzijo 250 mg viala z 250 mg dobutamina Inotop 250 mg ampule z 250 mg dobutamina V zgodovini najbolj uporabljano zdravilo za srce, digitalis, danes pri zdravljenju bolnikov z AMI praktično ni več v uporabi.
Zdravljenje motenj srčnega ritma med svežim srčnim infarktom
Med AMI se posebno v prvih urah pojavljajo številne motnje srčnega ritma, tako bradikardne (s počasnim utripom) kot tudi tahikardne (s hitrim utripom). Veliko jih je nenevarnih, tako da jih samo opazujemo, nekatere pa so neposredno nevarne za življenje in terjajo takojšnje ukrepanje, denimo defibrilacijo (udarec istosmernega električnega toka) ali pa električno spodbujanje srca (elektrostimulacija s srčnim spodbujevalnikom).
Pri bradikardiji, ki nastane predvsem pri srčnih infarktih, ki so prizadeli spodnjo srčno steno, dajemo atropin v veno v odmerku 1 mg (po potrebi lahko damo še eno injekcijo). Frekvenco srčnega utripa pa zvišuje tudi dobutamin. Pred več leti smo dajali tudi zdravila ob kompletnem srčnem bloku, ki nastane večkrat zaradi srčnega infarkta, vendar se danes ne uporabljajo več. Te zaplete zdravimo z elektrostimulatorjem.
Prekatne tahikardije zdravimo s lidokainom. Dajemo ga v veno (1 mg/kg telesne teže), po potrebi lahko damo še eno injekcijo in motnjo ritma preprečujemo z infuzijo tega zdravila (1 mg/min). Če se ponavljajo najhujše motnje srčnega ritma, lahko uporabimo tudi injekcije in infuzije bretilium tosylata (Bretilol).
Nadprekatne motnje srčnega ritma so manj nevarne, večkrat pa njihov pojav pomeni, da gre za obširno okvaro srčne mišice. Uporabimo predvsem amiodaron v enkratni injekciji 150-300 mg v veno, včasih pa ga dajemo še naprej v infuziji. Pri uporabi tega zdravila se bojimo predvsem padca krvnega tlaka, čeprav ta zaplet največkrat hitro mine po prekinitvi dajanja zdravila.
Če se pojavi absolutna aritmija zaradi migetanja preddvorov (fibrilacije atrijev), jo prav tako zdravimo z amiodaronom; včasih za zmanjšanje frekvence prekatov dajemo preparat digoksina. Če s tem nismo uspeli, čim prej poskusimo urediti ritem z elektrošokom.
Bolnike, pri katerih je fibrilacija atrijev postala kronična, preventivno zdravimo z antikoagulantnimi sredstvi, ker so ogroženi zaradi nastajanja krvnih strdkov v negibnem preddvoru. Uporabljamo zdravilo varfarin, ki ga individualno doziramo glede na laboratorijske izvide.
Antikoagulantno zdravljenje bomo uporabili tudi pri bolniku, ki ima po srčnem infarktu veliko srce, ki večkrat popusti.
Zdravljenje po odpustu iz bolnišnice
Bolnik jemlje še naprej Aspirin v odmerku 100-350 mg dnevno. Če je šlo za večjo okvaro srca, je potrebno stalno jemanje zaviralcev ACE (večja okvara srca : iztisni delež prekata je pod 45 %). Priporočljivo je stalno jemanje zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta. Potrebno je tudi zdravljenje osnovne motnje, ki je pripeljala do aterosklerotične zožitve koronarnih arterij. Pri povečanem holesterolu, posebno pri večjem deležu holesterola majhne gostote (holesterol LDL), so potrebni ustrezna dieta in zdravila, ki izboljšujejo lipide v krvi (statini).
Zaviralcev kalcijevih kanalov, ki se pogosto uporabljajo pri bolnikih po srčnem infarktu, sodobna literatura rutinsko ne priporoča.
Matija Horvat
