Paracetamol in nesteroidna protivnetna zdravila (NSAR) so zaradi dobrega protibolečinskega, protivnetnega in antipiretičnega delovanja med najbolj pogosto uporabljanimi zdravilnimi učinkovinami.
Ob upoštevanju pravilnega odmerjanja so ta zdravila tudi relativno varna. Preveliko odmerjanje pa je lahko povezano s številnimi neželenimi učinki vse do zastrupitev s pridruženo hujšo klinično sliko.
Preverjati učinkovine, ki jih analgetik vsebuje
V Centru za zastrupitve opažamo, da so nenamerne zastrupitve s paracetamolom posledica nepravilnega odmerjanja enega zdravila s paracetamolom, neredko pa hkratnega jemanja dveh ali več zdravil, ki vsa vsebujejo paracetamol. To si lahko razložimo z dvema dejstvoma. Farmacevtske družbe v vse večjem obsegu izdelujejo in oglašujejo kombinirana zdravila, ki poleg paracetamola vsebujejo tudi druge učinkovine, bolniki pa pri samozdravljenju brez strokovnega nasveta pogosteje izbirajo zdravila zgolj na podlagi indikacije, zapisane na embalaži zdravila (na primer proti glavobolu, vročini, prvim simptomom gripe in prehlada), in ne na podlagi zdravilnih učinkovin, ki jih zdravilo vsebuje.
Bolniki pri samozdravljenju brez strokovnega nasveta pogosteje izbirajo zdravila na podlagi indikacije, zapisane na embalaži zdravila, in ne na podlagi zdravilnih učinkovin, ki jih zdravilo vsebuje.
Lahka dostopnost in neupoštevanje navodil pravilnega odmerjanja
K namernim zastrupitvam pomembno prispeva lahka dostopnost paracetamola (brez recepta – v prosti prodaji v lekarnah). V tujini, kjer prodajajo paracetamol v samopostrežnih trgovinah, so farmacevtska podjetja ob spodbudi zakonodajalca z zmanjšanjem velikosti pakiranj oziroma z umikom t.i. družinskih pakiranj iz proste prodaje, pripomogla k zmanjšanju števila zastrupitev in smrti zaradi paracetamola. Ker podatki kažejo, da je v državah s samopostrežno dostopnostjo zdravil s paracetamolom več primerov jetrne okvare in zastrupitev s to učinkovino, je pomembno, da ostaneta izdaja in svetovanje o varni uporabi teh zdravil v domeni strokovne lekarniške dejavnosti.
K nenamernim zastrupitvam pomembno prispevata dojemanje paracetamola kot varnega zdravila ter neupoštevanje navodil pravilnega količinskega in časovnega odmerjanja zaradi nepazljivosti ali nepoučenosti, kar ugotavljamo zlasti pri slabše izobraženi populaciji bolnikov.
Z medicinskega in ekonomskega stališča predstavlja velik problem tudi predpisovanje NSAR. Njihova uporaba se namreč s starostjo povečuje, s tem pa tudi pojavnost pomembnih neželenih učinkov na več organskih sistemih ter pomembnih interakcij v primeru polifarmacije (jemanja več zdravil hkrati). Slednje je zaradi podaljševanja življenjske dobe in staranja prebivalstva, ki ima praviloma več pridruženih bolezni, postalo neizbežno. Prav zaradi tega je izrednega pomena, da se bolnika ustrezno izobrazi ne le o indikaciji za prejemanje zdravila, pač pa tudi o tveganjih, neželenih učinkih in možnih zapletih predpisanega zdravljenja (tako kratkotrajnega kot tudi večletne uporabe).
Zastrupitve s paracetamolom
Preveliko odmerjanje paracetamola lahko zaradi tvorbe toksičnega presnovka povzroči akutno jetrno odpoved. Toksična količina paracetamola za odraslega je več kot 6 g, za otroke več kot 150 mg/kg telesne mase, smrtna količina pa 13–25 g brez zdravljenja. Za ustrezno zdravljenje bolnika je ključnega pomena zgodnja prepoznava oz. postavljen sum na zastrupitev s paracetamolom. Opozarjamo namreč, da so začetni znaki zastrupitve s paracetamolom lahko odsotni ali le blagi in nespecifični (slabost, bruhanje, bledica, znojenje), zato jih zlahka spregledamo. V kasnejših fazah kliničnega poteka zastrupitve prevladujejo klinični in laboratorijski znaki, značilni za jetrno okvaro. Očitna hepatotoksičnost (toksični vpliv na jetrne celice) s povečano nagnjenostjo h krvavitvam in hepatična encefalopatija (pojav motenj zavesti in kome zaradi odpovedi jeter), se lahko stopnjuje do jetrne odpovedi, ki zahteva aktivacijo postopkov za morebitno presaditev jeter.
Posebej opozarjamo na dejstvo, da so v primerjavi z akutnimi pogosteje spregledane prav kronične zastrupitve s paracetamolom, do katerih pride že ob nižjih odmerkih paracetamola. Populacija bolnikov, ki zaradi bolečinske simptomatike redno prejema večtirno analgetično terapijo, naj bo tako pod rednim zdravniškim nadzorom.
Neželeni in toksični učinki NSAR
NSAR sodijo med najpogosteje uporabljana zdravila po vsem svetu. Gre za široko skupino zdravil, ki se predpisujejo za različne indikacije, ljudje pa jih uporabljajo predvsem za zdravljenje bolečinskih in vročinskih stanj ter različnih vnetnih bolezni. Bolj kot akutna toksičnost nas mora skrbeti kronična uporaba NSAR, ki je zlasti pri starejših bolnikih povezana z nezanemarljivim tveganjem za pojav neželenih učinkov.
Toksičnega odmerka pri NSAR ne poznamo. Večinoma velja za toksičnega pet do desetkratni terapevtski odmerek, lahko pa se toksični učinki pojavijo že pri terapevtskem odmerku. Klinična slika akutnega prekomernega zaužitja predstavnikov NSAR je največkrat blaga; bolniki so bodisi asimptomatski bodisi so v ospredju predvsem znaki draženja prebavil (slabost, bruhanje, bolečine v zgornjem delu trebuha, redkeje krvavitev iz zgornjih prebavil). Zlasti pri starejših bolnikih so pogosto izraženi znaki depresije osrednjega živčnega sistema (zaspanost, zmedenost, letargija, ataksija), motnje vida in nistagmus (nehotni ritmični gibi zrkel). Pri hujših zastrupitvah lahko pričakujemo poslabšanje ledvične funkcije, motnje elektrolitskega ravnovesja (metabolna acidoza), redkeje epileptični napad in komo. Pri nekaterih predstavnikih NSAR lahko prekomerno odmerjanje privede do poslabšanja jetrne funkcije.
Med najpomembnejše zaplete dolgotrajnega zdravljenja z NSAR uvrščamo ulkusno bolezen zgornjih prebavil, akutno ledvično okvaro, jetrno okvaro ter srčno-žilne in možgansko-žilne zaplete. Poleg tega je lahko kronična uporaba NSAR povod za poslabšanje številnih kroničnih bolezni, vključno s srčnim popuščanjem in arterijsko hipertenzijo, ter za klinično pomembne interakcije med zdravili.
Pri kronični uporabi NSAR moramo v ospredje postaviti zlasti toksične učinke na ledvice. Največje tveganje je pri starostnikih z več pridruženimi boleznimi in pridruženo kronično ledvično boleznijo.
Gastrointestinalna toksičnost NSAR obsega širok spekter simptomov in znakov, od slabosti in bolečin v zgornjem delu trebuha do življenja ogrožujoče krvavitve iz prebavil. Posebno pozorni moramo biti pri bolnikih, ki v redni terapiji prejemajo antikoagulantno zdravljenje in pri tistih, ki že imajo v anamnezi ulkusno bolezen prebavil.
Zastrupitve s salicilati
V prosti prodaji je kot analgetik dostopna tudi acetilsalicilna kislina, do katere ljudje prav tako lahko dostopajo brez ustreznega zdravniškega nadzora. Salicilati se iz prebavil hitro absorbirajo, klinična slika zastrupitve pa je lahko precej dramatična. Sprva salicilati spodbujajo osrednje živčevje, kar opazimo kot pospešeno dihanje, znojenje, tremor in bruhanje, značilno je zvonjenje v ušesih. Kasneje osrednje živčevje zavirajo, kar se v klinični sliki kaže z motnjo zvesti vse do kome in zavoro dihanja. Tudi pri zdravljenju zastrupitev s saliciliati je ključnega pomena zgodnja zdravniška oskrba.
