Epidemija je v porastu.
Enako kot v vsem razvitem svetu, se tudi pri nas povečuje letni prirastek okuženih s HIV – zlasti v skupini moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM). V Sloveniji v tej skupini ostaja delež okuženih po razpoložljivih ocenah za zdaj še pod 5 %. V zadnjih desetih letih, od 2006 do 2015, je bilo v Sloveniji prijavljenih skupaj 442 primerov novih diagnoz okužbe s HIV. Letno število prijavljenih primerov se je gibalo od (najmanj) 33 (16,4/1.000.000 prebivalcev) v letu 2006 do (največ) 55 (26,8/1.000.000 prebivalcev) v letu 2011. V letošnjem letu pa gre za izrazit porast števila novo odkritih okuženih v primerjavi s predhodnimi leti. Med vzroki je na prvem mestu povečano število novih okužb v zadnjih letih in to z zamikom beležimo letos s povišanim številom novih diagnoz; deloma pa gre tudi odraz povečanega obsega testiranja v zdravstvu in še posebno v MSM skupnostih (delovanje nevladnih organizacij, NVO).
Skupina MSM.
V vsaki družbi predstavlja vsaj 5 % moškega prebivalstva; gre za zelo raznovrstno populacijo. Znotraj nje je za nekatere od njih značilno spolno vedenje, ki vključuje relativno veliko število priložnostnih spolnih partnerjev in spolne odnose brez uporabe kondoma. Stopnja tveganja je skupek obeh omenjenih ključnih dejavnikov in te osebe so zato bolj izpostavljene okužbi. Pogosto se napačno in stereotipno ustvarja negativna podoba za vse MSM, kar ima za posledico stigmatizacijo istospolne usmerjenosti. Boj proti HIV/aidsu ni boj proti spolnosti med moškimi!
HIV/aids paradoks.
Predvsem zaradi učinkovitega zdravljenja (angl. »treatment optimism«) je popustil strah – psihološki temelj preventive okužbe s HIV in tudi drugih spolno prenosljivih okužb (SPO). Svoje je naredila še zamenjava generacij, saj današnje generacije osebno niso doživele smrtnega strahu – aids je bil nekoč sinonim za smrt. Zavedanje o ostalih SPO, kot so sifilis, gonoreja, hepatitis B, hepatitis C (pri MSM!) in druge je prešibko, da bi vplivalo na bolj dosledno uporabo kondoma/lubrikanta. Ljudi ni strah nepoznavanja spolnih navad partnerja/partnerjev, ni odložitve prezgodnjih spolnih odnosov na kasnejši čas, značilno je nezadržno eksperimentiranje. Spolnost med moškimi je bila pred HIV/aidsom pretežno nezaščitena, aids pa je zaradi strahu pred smrtjo povzročil velik strukturni vedenjski zasuk, uporaba kondoma je postala konec devedestihstalnica. V zadnjih desetih letih pa se v populaciji MSM ponovno pojavljajo tradicionlani vzorci sponih odnosov brez uporabe kondoma oz. vedenja izpred obdobja epidemije okužbe s HIV.
Posameznik je vse bolj izpostavljen okužbi s HIV in tudi drugim SPO.
Predvsem zaradi določenih sprememb v družbi in sodobnih tehnoloških možnosti imajo vse preprostejši načini spoznavanja partnerja/partnerjev za posledico, da se je za spolne stike lažje dogovoriti in da jih je več, kar pri osebah z različnimi, večinoma neznanimi spolnimi partnerji poveča možnost prenosa HIV in ostalih SPO.
Preproste dogovore za spolne stike omogočajo številne specializirane aplikacije oziroma posebna družabna omrežja za MSM (te in še druge aplikacije so seveda na voljo tudi za druge populacije), dostopna na pametnih telefonih, kot so Planet Romeo, Grindr, Scruff, pa tudi Instagram ter Facebook itd. Vse pogostejše so tudi t. i. »kemseks zabave« (eno- ali večdnevne), kjer se družijo med seboj bolj ali manj nepoznane osebe, ki se dogovarjajo »on-line«, po spletu oziroma mobilnih aplikacijah. Uporaba različnih rekreativnih/družabnih drog, kot so gama hidroksibutirat (GHB), mefedron, metamfetamin in druge bistveno zmanjša prištevnost ter hkrati bistveno poveča spolno vzburjenost in poveča/podaljša željo po spolnih odnosih: zato na tovrstnih srečanjih udeleženci že po kratkem času opustijo uporabo kondoma in se predajo nezaščitenemu spolnemu vedenju. Še vedno ima, žal, velik vpliv tudi stigma: ljudje se bojijo, da bodo pri njih odkrili HIV, da bi bili zaradi tega zaznamovani v svoji skupnosti in širše, da bi se razvedelo za njihovo bi- ali homoseksualnost. Vse to osebe odvrača od testiranja na HIV in druge SPO in od zdravstvenega nadzora. Ti temeljni vzroki vse bolj otežujejo preventivo in širijo pojavnost tudi drugih SPO, ki, neodkrite in brez zdravljenja še dodatno povečujejo možnost prenosa HIV.
Kombinirana preventiva (bio-vedenjska preventiva HIV) – slediti znanosti.
V Sloveniji je HIV/aids predvsem SPO. Tako, kot se je uveljavilo »zelo učinkovito protiretrovirusno zdravljenje« (PRZ) oz. kombinirano zdravljenje, se uveljavlja tudi »zelo učinkovita preventiva« oz. kombinirana preventiva. Gre za kombinacijo temeljne preventive s promocijo varnejše spolnosti, vključno s promocijo pravilne in dosledne uporabe kondoma/lubrikanta in za nove farmakološke postopke: »Testiraj in zdravi«, »pre-ekspozicijsko profilakso (PrEP)«, »po-ekspozicijsko profilakso (PEP)« – torej kombinirano bio-vedenjsko preventivo pred okužbo s HIV.
Temeljna (vedenjska) preventiva. Pri preventivi pred okužbo s HIV in drugimi SPO vedno nagovarjamo vse prebivalce (mlade in starejše, moške in ženske itd.), pri čemer ostaja najpomembnejše sporočilo promocija varnejše spolnosti, vključno s promocijo pravilne in dosledne uporabe kondoma/lubrikanta. Sem spada tudi poznavanje partnerja/partnerjev s ključno informacijo o njegovem/njihovem trenutnem statusu glede okužbe s HIV (in tudi drugimi SPO), ki pa je zaradi stigme zelo oteženo. To je daleč najbolj pomembno pri nezaščitenih receptivnih analnih spolnih odnosih, ki predstavljajo največje tveganje in so glavni vzrok povečanega širjenja okužbe v Sloveniji.
Eden ključnih problemov je, kako pripeljati »preventivno« informacijo do najbolj ogroženih oseb: to so pri nas MSM, stari med 17 in 60 let. Pomembno je, da mlade moške, ki jih spolno privlačijo moški in bodo šele vstopili v spolno aktivno obdobje življenja, preventivne informacije dosežejo že pred prvo spolno izkušnjo.
Testiraj in zdravi (socialno nalezljive bolezni). Zgodnje odkrivanje oseb, okuženih s HIV (s pomočjo pogostega rednega testiranja predvsem najbolj izpostavljenih oseb, zlasti MSM), in zgodnje zdravljenje okuženih oseb (po novih priporočilih uvedemo zdravljenje čim prej po diagnosticiranju okužbe) sta – poleg promocije varnejšega spolnega obnašanja prioriteti v boju proti HIV/aidsu, saj je zdravljenje odlična (najučinkovitejša) preventiva: pri osebah, ki so uspešno zdravljene, se za več kot 90 % zmanjša tveganje prenosa virusa na spolnega partnerja! ZATO: čim bolj promovirajmo testiranje na HIV! Zdravimo vse okužene! S tema dvema ukrepoma bomo bistveno zmanjšali populacijsko obremenitev z virusom! Razmere so torej skoraj popolnoma identične, kot pri drugih »socialno nalezljivih boleznih«: živeti v okolju kadilcev ali rednih čezmernih uživalcev alkohola zveča verjetnost, da še sam postaneš eden izmed njih.
Kako priti do posameznikov, predvsem MSM, ki ne vedo za svojo okužbo, in jim ponuditi testiranje? Zakaj ne vedo za svojo okužbo? Ker se z njo ne morejo soočiti; ker se ne zavedajo, da je okužba mogoča; ker menijo, da se jim to ne more zgoditi; ker jih hromi stigma; ker živijo v zanikanju lastne spolne usmerjenosti. Ti, ki za svojo okužbo ne vedo, so trenutno gonilna sila HIV epidemije v Sloveniji in žal vse kaže, da se ta skupina le še povečuje, saj se večina na novo okuženih še vedno okuži v Sloveniji. Pomembno vlogo pri informiranju, svetovanju in nagovarjanju k testiranju na HIV v skupini MSM pa imajo nevladne organizacije (NVO).
Nevladne organizacije in testiranje v skupnosti. Z namenom omogočanja lažje dostopnosti, destigmatizacije in povečanega števila testiranj na HIV in SPO v skupnosti MSM je leta 2009 Društvo informacijski center Legebitra po desetih letih delovanja na področju klasične preventive za MSM, začelo pilotsko uvajanje testiranja na HIV v skupnosti (v društvu Legebitra, klubu k4 in Tiffany). Dandanes poleg HIV testirajo še na okužbo z virusoma hepatitisa B in C, sifilis in gonorejo (odvzem oralnega in analnega brisa). V okviru mednarodnega partnerskega projekta Odziv na HIV v sklopu norveškega finančnega mehanizma, ki so ga izvajali skupaj s partnerji (Univerzitetni klinični center Ljubljana, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, ŠKUC, DIH, Helseutvalget in DIC LEGEBITRA), so v letu 2015 in 2016 testiranje razširili tudi na občasno možnost testiranja v nekaterih regijskih središčih (Koper, Radovljica, Novo mesto, Celje, Maribor, Murska Sobota).
Kemična zaščita: profilaksa pred izpostavitvijo (angl. Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP). Gre za pomemben nov način preprečevanja okužbe s HIV, ki v svetu počasi prehaja iz raziskovalnega področja v vsakdanje življenje; gre za t. i. »kemična zaščita«, ko neokužena oseba poleg priporočil o varni spolnosti pod nadzorom zdravnika zaščitno prejema PRZ (tenofovir/emtricitabin). PrEP lahko zaščiti izključno pred prenosom virusa HIV, pred ostalimi SPO pa ne. Tovrstna preventiva se uveljavlja zlasti v ključnih skupinah, pri katerih je tveganje okužbe zelo veliko – letna incidenca okužbe s HIV je vsaj 3 %. – kot so MSM ali trans-spolne osebe, osebe, ki veliko uporabljajo rekreativne droge (»kemseks«), osebe s pogostimi drugimi SPO ter osebe, ki zaščitno uporabljajo zdravila proti HIV po izpostavitvi okužbi. Rezultati dveh pred kratkim zaključenih evropskih raziskav (»Proud« in »Ipergay«) kažejo, da je učinkovitost PrEP v skupinah s tako visokim tveganjem več kot 85 %. Uvajanje PrEP-a omejujejo predvsem težave pri identifikaciji oseb s tako visokim tveganjem, slaba informiranost takih oseb in zato nezadostno povpraševanje, težave adherence, varnost zdravil, odpornost proti PRZ, potencialno povečanje tveganega obnašanja in večja pojavnost drugih SPO, cena, vprašanje izvajalcev tovrstne dejavnosti, predsodki in moraliziranje.
Profilaksa po izpostavitvi (angl. Postexposure Prophylaxis, PEP). Zaščita po izpostavitvi okužbi (PEP) pomeni štiri-tedensko profilakso s kombinacijo treh PRZ za osebe, ki so imele nezaščitene spolne odnose s HIV-pozitivno osebo oz. z osebo, pri kateri je okužba s HIV zelo verjetna. PEP je treba začeti uživati čim prej po izpostavitvi, najbolje v prvih 24 urah; še sprejemljivi interval je znotraj 72 ur. V slovenskem nacionalnem programu cepljenja in zaščite z zdravili izvajamo zaščito z zdravili zaradi zdravstvenih ali epidemioloških indikacij tudi proti HIV/aidsu. Na temelju ocene tveganja za okužbo zaščito z zdravili v okviru tega programa na predpiše infektolog (www.nijz.si).
Osebe, ki potrebujejo PEP, morajo zagotoviti, da o tem obvestijo tudi »indeks-osebo/osebe«, torej potencialni izvor okužbe, da se čim prej testira! To je zelo pomemben epidemiološki ukrep!
Globalni cilj 90 – 90 – 90
Pomeni: 90 % odkritih s HIV okuženih oseb na določenem geografskem področju, od katerih jih nato 90 % prejema PRZ, od katerih ima nato 90 % nezaznavno koncentracijo HIV RNA v krvi (to pomeni, da je 73 % okuženih oseb na določenem geografskem področju učinkovito zdravljenih in predstavljajo tudi zelo majhno grožnjo za nadaljnjo širitev okužbe). To je globalni cilj do leta 2020. Pri nas smo šibki predvsem pri doseganju prvega cilja, saj ocenjujemo, da je pri približno 30 % oseb okužba s HIV še neprepoznana. Glede ostalih ciljev smo povsem primerljivi z vodilno državo v Evropi, Švedsko. Gledano globalno je približevanje zastavljenim ciljem daleč najhitrejše v Evropi.
Želja: boljša mreža in boljša dostopnost do ambulant za SPO v Sloveniji.
Pogosto je skrb vzbujajoča pomanjkljiva celostna obravnava oseb s SPO. Poleg kadrovskih okrepitev je potreben preprostejši oz. prost dostop (brez napotnice) do ambulant za SPO po vsej Sloveniji, vključno z MSM, pri katerih so poleg običajne stigme glede SPO dodatna ovira stereotipi in predsodki do homoseksualnosti oz. biseksualnosti.
Nujno je nadaljevati s testiranjem na HIV in na druge SPO v skupnosti za ključno skupino MSM.
Kako globoko želimo pogledati v prihodnost?
V nekaj letih bodo na voljo PRZ, ki jih bo bolnik v obliki injekcije vsakih nekaj mesecev prejel v mišico, v naslednjih petih do desetih letih pa največji optimisti pričakujejo cepivo proti HIV, še večji optimisti pa ozdravitev HIV/aidsa. Trenutno pa je VSE sile treba usmeriti v preventivo.
Promocija varnejše spolnosti med vsem prebivalstvom in predvsem med mladimi ostaja temeljna naloga. Predvsem pa TESTIRANJE na HIV (in druge SPO) ter zdravljenje – testiraj & zdravi. Potrebna je še večja dejavnost vseh slovenskih zdravnikov v sodelovanju z NVO in celotno družbo. Prav tako bi bilo smiselno čim prej z ustrezno raziskavo preveriti finančno učinkovitost in izvedljivost uporabe PrEP-a v Sloveniji. Naš končni cilj je generacija brez HIV-a.
Več informacij:
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja
