Z novimi spoznanji o biologiji debelosti in razvojem sodobnih zdravil se pogled na debelost korenito spreminja. Eden ključnih premikov, na katere opozarjajo strokovnjaki, je destigmatizacija debelosti – sprememba odnosa do bolezni, diagnostičnih kriterijev in načina zdravljenja.
O tem, kako se spreminja razumevanje in obravnava debelosti, smo se pogovarjali s priznano profesorico dr. Mojco Jensterle Sever, dr. med., specialistko internistko iz Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni UKC Ljubljana, ki ima dolgoletne klinične in raziskovalne izkušnje na področju zdravljenja debelosti.
Kaj sploh je debelost?
“Za zdaj debelost opredeljujemo z indeksom telesne mase (ITM) nad 30, prekomerno telesno težo pa med 25 in 29,9. A že dolgo vemo, da je ITM le merilo za velikost in ne zadostuje za diagnozo debelosti. Športniki imajo lahko zaradi mišične mase višji ITM, pri starejših pa ITM pogosto podcenjuje količino maščevja,” odgovarja profesorica.
Debelost danes razumemo kot kompleksno večdejavnostno bolezen, pri kateri gre za presežek škodljivo razporejenega maščevja, ki vpliva na delovanje celotnega organizma. Posledično je povezana s srčno-žilnimi boleznimi, osteoartritisom (najpogosteje v kolenu in hrbtenici), inkontinenco, neplodnostjo in številnimi drugimi zapleti.
Po novih smernicah ločimo:
- predklinično debelost: kjer gre za presežek maščevja in za povečano zdravstveno tveganje, a še brez zapletov,
- klinično (bolezensko) debelost: kjer so se zaradi presežka maščevja že razvili zapleti.
Po besedah dr. Mojce Jensterle Sever ITM postaja le populacijsko orodje in predvsem kot vstopna točka. Za potrditev prisotnosti škodljivega maščevja se uporabljajo druge (predvsem) antropometrične meritve, kot so obseg pasu, razmerje med višino in obsegom pasu, še bolj natančno pa to izmerijo bioimpedančne metode in denzitometrija.
“O bolezenski debelosti govorimo takrat, ko presežek maščevja povzroča merljive zaplete bolezni. Pred tem gre za povečano zdravstveno tveganje.”
Prof. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med
Zdravljenje debelosti: Obnavljanje zdravja, ne le hujšanje
“Če bolnik zaradi debelosti še ni bil obravnavan, je zelo dobro, da sam odpre pogovor z izbranim zdravnikom,” svetuje dr. Mojca Jensterle Sever. “S tem pokaže osebno odgovornost in pripravljenost za spremembo. Dolga leta bolnikom nismo znali učinkovito pomagati, danes pa lahko debelost s celostno obravnavo nekoliko bolj uspešno obvladujemo.”
Sogovornica pa pravi, da ni enostavno, saj gre za dolgotrajen, verjetno vseživljenjski proces, pri katerem je potreben velik oseben trud in aktivno sodelovanje bolnika. Dolgotrajno zdravljenje debelosti je ena izmed prvih informacij, ki jo mora zdravnik skomunicirati z bolnikom.
Bolnika je treba temeljito oceniti. Izračun indeksa telesne mase (ITM) predstavlja samo vstopno točko obravnave. Zdravnik mora nato z dodatnimi meritvami potrditi, da gre za presežno in napačno razporejeno maščevje, določiti mora razred debelosti ter spremljajoče zaplete in bolezni. Cilj zdravljenja ni le zmanjšanje maščevja, ampak predvsem obnovitev zdravja – denimo izboljšanje glikemije, krvnega tlaka, lipidov, zmanjševanje srčno-žilnega tveganja, zamaščenosti jeter, bolečin v sklepih zaradi osteoartritisa, plodnosti, motenj dihanja v spanju in kakovosti življenja.
Dr. Mojca Jensterle Sever poudarja, da sta temelj zdravljenja gibalna in prehranska terapija, po potrebi pa se jima dodata farmakoterapija (zdravljenje z zdravili) ali presnovna kirurgija, predvsem pri tistih z zelo visokim zdravstvenim tveganjem ali že izraženimi zapleti debelosti. “Pomembno je, da zdravljenje poteka pod zdravniškim nadzorom. Samo izguba kilogramov ne zadostuje – izboljšati moramo telesno sestavo. To pomeni več mišic, manj škodljivega maščevja. Vplivati moramo na zaplete. Skrbeti moramo za vnos primernih hranil, saj lahko sicer pride do pomanjkanja mikro in makronutrientov,” opozarja.
Zdravila in presnovna kirurgija pomagata uravnati apetit in zmanjšata tako imenovani prehranski šum, kar bolnikom olajša sledenje zdravemu načinu življenja. A treba je vedeti, da tudi zdravila ne pozdravijo bolezni, temveč uravnavajo apetit, dokler jih bolniki prejemajo. Ob prekinitvi zdravljenja običajno pride do ponovnega pridobivanja teže in izgube vseh ugodnih učinkov. “Zato močno odsvetujemo samodejno prekinitev zdravljenja z zdravili oziroma občasno nekajmesečno zdravljenje. Večinoma namreč po prekinitvi pride do porasta telesne mase in poslabšanja telesne sestave, morebitna ponovna uvedba zdravil pa je pogosto manj učinkovita in ne doseže več željenih in pričakovanih rezultatov,” pove profesorica.
“Veliko težje kot doseči zmanjšanje telesne mase je dolgoročno vzdrževanje te zmanjšanje telesne mase in dolgotrajna obnova zdravja.”
Prof. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med
Zakaj je telesna aktivnost tudi pri zdravljenju debelosti ključna?
Profesorica opozarja na rezultate raziskav, ki kažejo, da telesna neaktivnost povzroča celo dvakrat večjo umrljivost kot ITM nad 30 kg/m2. “Že 20 minut hitre hoje dnevno zmanjša tveganje za prezgodnjo smrt za 30 odstotkov – ne glede na telesno maso. Telesno aktivnost in gibanje bi morali predpisovati na recept,” poudarja.
Telesna aktivnost ne le ohranja in krepi mišično maso in gibljivost ter funkcionalnost, ampak krepi srčno-žilno zdravje, presnovo ter hormonsko ravnovesje, izboljšuje duševno zdravje, imunsko odpornost, zmanjšuje tveganje za rakava obolenja, dokazano pomaga uravnavati tudi apetit s povečanjem samoregulacijskih nadzorov prehranjevanja.
Debelost v Sloveniji
Po trenutnih podatkih, ki temeljijo le na podatku o ITM in ne na potrditvi presežka maščobnega tkiva z dodatnimi meritvami, ima v Sloveniji:
- 39 odstotkov populacije prekomerno telesno težo,
- 20 odstotkov populacije pa debelost.
Skupno to predstavlja skoraj 60 odstotkov populacije.
Vendar vsi ti posamezniki nimajo klinično pomembne bolezenske debelosti, opozarja sogovornica. Šele z uvajanjem sodobnih diagnostičnih meril bomo dobili natančnejšo sliko in bolj korektno nacionalno statistiko o debelosti. “Obravnava bolezni debelosti se v Sloveniji šele vzpostavlja, proces je zahteven in počasen, saj mora biti dobro premišljen, strukturiran in na dolgi rok vzdržen za naš krhki zdravstveni sistem. Tako prevalentna bolezen, kot je debelost, se mora obravnavati na primarni ravni. Specialisti družinske medicine so z bolniki najpogosteje v stiku in jih najbolje poznajo ter so najboljši pri vodenju kroničnih bolezni. Vplivajo lahko tudi na celotno družino. Pomembno je sodelovanje z referenčnimi ambulantami (za izvajanje presejanja) in Centri za krepitev zdravja, kjer delujejo multidisciplinarni timi, ki vključujejo psihologe, kineziologe, dietetike, medicinske sestre … tu lahko bolniku, če se bodo ustrezno nadgradili in prilagodili sodobni obravnavi debelosti, omogočijo nujno podporo pri spremembi življenjskega sloga, ki je za zdravljenje tako kompleksne bolezni, kot je debelost, nujna,” pojasnjuje dr. Mojca Jensterle Sever.
Na sekundarni in terciarni ravni pa bodo obravnavali bolnike z najtežjimi oblikami bolezni in redke genetske, sindromske ter sekundarne oblike debelosti.
“Vse prevalentne kronične bolezni postanejo obvladljive, ko jih vodimo skupaj s specialisti družinske medicine.“
Prof. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med
Razvoj smernic in tradicija zdravljenja debelosti v Sloveniji
Prva nacionalna priporočila za obravnavo debelosti so bila oblikovana leta 2022 na Kliničnem oddelku za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove UKC Ljubljana v sodelovanju s strokovnjaki iz drugih področji in ustanov. Nova, posodobljena priporočila bodo objavljena že prihodnje leto (2026), saj se to področje zelo hitro razvija in spreminja, zato je nujna posodobitev skladna z novimi spoznanji in novimi možnostimi zdravljenja. “Pomemben del tega je tudi destigmatizacija debelosti,” poudarja profesorica.
Kot pove dr. Mojca Jensterle Sever, imajo na UKC Ljubljana dolgoletne izkušnje z zdravljenjem debelosti. “Že leta 1958 so slovenski endokrinologi poskusili zdraviti debelost z zdravili. Med letoma 1975 in 1980 je bila ustanovljena prva nacionalna ambulanta za hujšanje z lastnimi hospitalnimi protokoli za zdravljenje. Moderna obravnava debelosti, ki se je premaknila iz zgolj ustvarjanja kaloričnega primanjkljaja na biologijo debelosti, se je v UKC Ljubljana postopoma razvijala preko raziskovanja novih pristopov obravnave bolnic s sindromom policističnih jajčnikov (PCOS) in pridruženo debelostjo. Izkušnje zdravljenja debelosti z zdravili smo tako pridobivali že deset let prej, preden sta Evropska agencija za zdravila (EMA) in Ameriška agencija za zdravila (FDA) odobrili ta zdravila za zdravljenje debelosti. Ti projekti so bili prepoznani kot odlični v znanosti z veliko mednarodno prepoznavnostjo.“
Učinkovitost zdravljenja
Danes se za farmakološko zdravljenje debelosti uporabljata agonist GLP-1 (semaglutid) ter dvojni agonist GIP/GLP-1 (tirzepatid). Oba dokazano zmanjšata telesno maso med 10 do 20 odstotkov, tirzepatid še nekoliko več. Za primerjavo – spremembe življenjskega sloga običajno privedejo do 3–7-odstotnega zmanjšanja telesne mase, vedenjske terapije pa do 10-odstotnega, izjemoma 12-odstotnega. Še večji izziv pri zgolj spremembah življenskega sloga je za bolnike z bolezensko debelostjo dolgoročno vzdrževanje, ki je večinoma neuspešno.
“Zdravila niso nadomestilo za spremembe življenjskega sloga, ampak njihova podpora. Le tako lahko bolnik z debelostjo res izboljša in obnovi svoje zdravje,” še enkrat poudari profesorica. Pove, da zdravila prinašajo tudi druge zdravstvene koristi, zlasti na področju srčno-žilne zaščite, ki se pokažejo celo pred izgubo teže. Imajo pa, kot vsa zdravila, tudi neprijetne neželene učinke – najpogosteje slabost, bruhanje, zaprtje ali drisko. Ti so običajno blagi in obvladljivi, le manjši delež bolnikov prekine zdravljenje zaradi njih. Redko lahko zaradi zdravil pride tudi do resnih neželenih učinkov, na primer vnetja trebušne slinavke. Tudi o resnih neželenih učinkih se mora zdravnik pogovoriti z bolnikom, preden mu predpiše terapijo.
Dr. Mojca Jensterle Sever poudarja, da mora izguba telesne mase z zdravili nujno potekati pod nadzorom zdravnika, saj je med drugim pomembno tudi, da znižanje telesne mase ni prehitro – največ 1 do maksimalno 1,5 kg na teden oziroma največ 25 odstotkov telesne mase v šestih mesecih. “Prehitra izguba telesne mase močno poveča tveganje za sicer redkejše in bolj nevarne neželene učinke tovrstnega zdravljenja, kot so žolčni kamni, vnetje žolčnika ali vnetje trebušne slinavke (pankreatitis). Če so žolčni kamni simptomatski, jih je treba pred začetkom zdravljenja z zdravili najprej odstraniti. Če niso, lahko zdravljenje z zdravili uvedemo, le počasneje in previdneje, z še bolj skrbnim nadzorom. Ključno je tudi, da ne pride do prevelike izgube puste mase, temveč da gre izguba telesne mase predvsem na račun maščevja. Zato je med zdravljenjem pomembno spremljati telesno sestavo. Brez ustreznega vnosa proteinov, uporovne telesne vadbe (vadbe za moč) in po potrebi prilagajanja v titraciji odmerkov zdravil to ni možno,” sklene dr. Mojca Jensterle Sever.
