V UKC Ljubljana so na novinarski konferenci z zadovoljstvom sporočili, da je ekipa strokovnjakov prvič v Sloveniji v preteklem mesecu izvedla prvo hkratno presaditev ledvic in jeter.
O pripravah in poteku prve sočasne presaditve ledvic in jeter v Sloveniji so spregovorili člani ekipe, ki so sodelovali pri tem strokovnem dosežku:
- mag. Ivan Kneževič, dr.med., vodja Centra za transplantacijsko dejavnost, Kirurška klinika / KO za kirurgijo srca in ožilja
- doc. dr. Miha Arnol, dr.med., Interna klinika / KO za nefrologijo, Center za transplantacijo ledvic
- doc.dr. Blaž Trotovšek, dr.med, specialist splošne in abdominalne kirurgije – Kirurška klinika / KO za abdominalno kirurgijo / Klinični center, vodja endoskopske dejavnosti
- prim. mag. Miro Mihelič, dr.med. – Kirurška klinika / KO za urologijo, vodja enote za endoskopijo
- prim. asist. mag. Rade Stanič, dr.med., anesteziolog – Kirurška klinika / KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Oddelek za intenzivno terapijo, CIT
- asist. Lea Andjelković, dr.med., – Kirurška klinika / KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok
- mag. Matjaž Hafner, dr. med., vodja ambulante Poliklinika
- prim. dr. Danica Avsec, dr. med., direktorica ustanove Slovenija Transplant
Organiziranost transplantacijske dejavnosti
mag. Ivan Kneževič, dr. med., vodja Centra za transplantacijsko dejavnost
UKC Ljubljana ima zelo dobro razvito transplantacijsko dejavnost, saj na nekaterih področjih zasedajo najvišja mesta v Evropi in na svetu – predvsem pri presaditvah srca in matičnih celic. Vsi uspehi transplantacijske dejavnosti niso samo rezultat dela posameznikov, temveč so rezultat usklajenega in požrtvovalnega dela vseh, ki sodelujejo v zdravljenju te skupine bolnikov.
Predstavili bi vam radi prvo sočasno presaditev jeter in ledvic v RS, ki je predvsem velik logistični problem in tehnično zahteven poseg. V preteklosti so že naredili sočasne presaditve organov istemu prejemniku, vendar te kombinacije – ledvic in jeter – še nikoli. Ti posegi imajo posebno težo ne samo zaradi velikega števila sodelujočih zdravstvenih delavcev in zahtevnega operativnega posega, temveč tudi zaradi specifične priprave bolnika na poseg in zahtevnega pooperativnega zdravljenja in nege takih bolnikov.
Poudariti moramo, da vseh teh uspehov ne bi bilo brez zelo uspešnega sodelovanja s Slovenija Transplantom, ki nam z zelo dobro organiziranim in požrtvovalnim delom omogoča pridobivanje vseh življenjsko potrebnih organov.
Protokol presaditve in priprave na poseg
doc. dr. Miha Arnol, dr.med.
Sočasna presaditev jeter in ledvice pomeni nov korak v uspešni zgodbi slovenske transplantacijske medicine. Na temelju več kot štiridesetletnih izkušenj pri presajanju ledvic in več kot 1000 opravljenih tovrstnih posegov, so si nabrali dovolj izkušenj za pripravo novega protokola za sočasno presaditev jeter in ledvice.
Dejstvo je, da imajo nekateri bolniki z nepopravljivo jetrno okvaro in potrebujejo nov organ, pridruženo tudi okvaro ledvic. Le-ta sčasoma pripelje do končne ledvične odpovedi in potrebe po nadomestnem dializnem zdravljenju. To dodatno ogroža bolnikovo življenje, kronična dializa pa pomembno zmanjša kakovost življenja. Kadar pričakujemo, da se ledvična okvara po uspešni presaditvi jeter ne bo popravila, je bolnikova najboljša možnost sočasna presaditev jeter in ledvice. Čeprav je bila prva tovrstna presaditev v svetu opravljena že leta 1984, so šele moderni protokoli imunosupresivnega zdravljenja ter izboljšanje kirurških tehnik omogočili dolgoročno uspešnost takšne sočasne presaditve. Poleg tega so bila v zadnjih letih izdelana jasna merila, kateri bolniki so primerni za tako zahtevno zdravljenje in jim s sočasno presaditvijo obeh organov lahko podaljšamo preživetje in izboljšamo kakovost življenja.
Sočasna presaditev jeter in ledvice je ena od zahtevnejših strokovnih in organizacijskih postopkov v sodobni medicini. Organizacija in izvedba zahtevata tesno sodelovanje številnih zdravstvenih dejavnosti in posameznikov, ki so dostopni 24 ur dnevno, vse dni v letu. Za uspešen rezultat sočasne presaditve jeter in ledvic je bila najprej potrebna izdelava novega protokola imunosupresivnega in podpornega zdravljena. Pri njegovi pripravi so sodelovali specialisti nefrologi in gastroenterologi, abdominalni kirurgi in urologi, anesteziologi, infektologi ter medicinske sestre internističnih in kirurških strok. Priprava je zahtevala številne sestanke in večmesečno usklajevanje. Končen rezultat je bil »po meri bolnika« izdelan protokol, ki vključuje najmodernejša zdravila za preprečevanje zavrnitve presajenih organov ter omogoča varno pripravo na poseg in uspešno izvedbo presaditve obeh organov.
Za izvedbo tako zapletenega posega, je ob ponudbi ustreznih organov s strani Eurotransplanta potrebno zagotoviti učinkovito koordinacijo vseh dejavnosti ter istočasno omogočiti prostorske kapacitete in visoko strokovno usposobljen kader za oskrbo bolnika pred, med in po operativnem posegu. Za ta namen smo izdelali tudi poseben protokol vodenja bolnika pri sočasni presaditvi jeter in ledvice, ki vključuje oceno primernosti jeter in ledvic umrlega darovalca, oceno zdravstvenega stanja prejemnika ob klicu za presaditev, izpolnitev novega imunosupresijskega protokola, pripravo na operativni poseg ter navodila za nadaljnje bolnišnično in ambulantno spremljanje bolnika po presaditvi.
Lahko so ponosni na prvo uspešno sočasno presaditev jeter in ledvice. Potrebno pa se je zavedati, da so pri tem uspehu pomembni prispevki mnogih vrhunsko usposobljenih zdravstvenih delavcev, brez katerih tako kompleksne organizacije in logistike, kot jo sočasna presaditev jeter in ledvice zahteva, ne bi bilo možno izpeljati.
Priprave na kirurški poseg
doc. dr. Blaža Trotovšek, dr. med., specialist splošne in abdominalne kirurgije
Sočasna presaditev jeter in ledvic nedvomno sodi med tehnično najbolj zapletene, dolgotrajne in delovno intenzivne kombinirane presaditve. S tehničnega vidika predstavlja izziv predvsem zaradi velikega števila povezav med žilami (kar 5), žolčevodom darovanih jeter in žolčevodom ali črevesom prejemnika in sečevodom dajalca in mehurjem prejemnika. Vsaka povezava predstavlja izziv za kirurga in urologa, saj je prav od njih neposredno odvisno delovanje obeh organov. Motnje strjevanja krvi, ki so ena glavnih značilnosti bolnikov, ki potrebujejo presaditev jeter in okvare žilja bolnikov, ki so dolgo na nadomestnem zdravljenju z dializo, poleg že prej naštetih povezav med strukturami predstavljajo veliko tveganje za zaplete med in po posegu. Prepoznava pomembnosti kronične ledvične odpovedi, kot neodvisnega napovednega dejavnika poteka jetrne bolezni in posledične kombinirane presaditve jeter in ledvice, so pripomogle k izboljšanju 5-letnega preživetja te skupine bolnikov glede na bolnike pri katerih bi presadili samo jetra iz 68 na 75 %. Da je poseg zapleten dokazuje tudi to, da je bilo v letu 2012 v celotnem območju Eurotransplanta (150×106 prebivalcev) opravljenih samo 35 tovrstnih presaditev ob več kot 5000 presaditvah ledvic in 1553 presaditvah jeter. Univerzitetni klinični center Ljubljana se na ta način postavlja ob bok velikim transplantacijskim centrom in slovenskim bolnikom omogoča izjemo širok spekter zdravljenja doma med svojimi.
Po drugi strani tovrstni posegi, ki trajajo tudi 12 ur in več, predstavljajo tudi velik organizacijski in finančni podvig, saj je potrebno uskladiti pripravo pacienta za poseg, časovnico posega glede na možnosti ohranjanja vitalnosti organov, ekipe in množico drugi podpornih dejavnikov, ki vsak za sebe predstavljajo nenadomestljive člene verige. Omeniti je potrebno tudi številne druge člane ekipe, tudi tiste danes nevidne, kot so operacijske in anestezijske medicinske sestre pa tudi bolničarje in ostale, ki poleg zdravnikov neposredno udeleženih pri posegu, sodelujejo po najboljših močeh in pomembno prispevajo k končnemu uspehu, redko pa tudi neuspehu. V transplantacijski kirurgiji ni mesta za šibke, ranljivost in šibkost je dovoljena zgolj pacientu. Zavzetost, predanost in neomajna volja pomagati na smrt bolnim ljudem je tista, ki to množico ljudi sodelujočih pri tovrstnih posegih, odtrga iz objema ljubljenih tudi med prazniki, počitnicami in ko drugi mirno spijo v domačih posteljah.
Poseg je ne nazadnje tudi finančno učinkovit, saj odpade potreba po dializi pri pacientu ob skoraj enaki porabi zdravil, kot če bi opravili samostojno presaditev. Izboljšanje kvalitete življenja pacienta in vrnitev v aktivno družbeno življenje še dodatno potrjuje pravilnost odločitve o izvajanju tovrstnih posegov, kljub nezadostnemu financiranju in posledično neprimernemu upravljanju s kadri vseh stopenj izobrazbe.
Ponosni so, da v prvi osebi množine pišejo del te zgodbe o uspehu in da to ni zgolj muha enodnevnica, dokazuje čakalna lista pacientov, v katero vključujemo vedno nove bolnike s potrebo po hkratni presaditvi obeh organov. Razumevanje in podpora javnosti tovrstni dejavnosti , ki je še vedno malce zavita v tančico skrivnosti, je izjemnega pomena. Brez tega bo tovrstnih zgodb vedno manj in nazadnje bodo presahnile.
Potek anestezije
asist. Lea Andjelković, dr. med.
Anestezija pri bolniku s kombinirano presaditvijo jeter in ledvic je zapletena, saj moramo zagotoviti optimalne pogoje za delovanje obeh organov. Ena izmed glavnih funkcij jeter je sinteza tako imenovanih faktorjev, ki omogočajo učinkovito strjevanje krvi. Pri bolnikih s hudo jetrno okvaro teh faktorjev ni, zato lahko pri takih operacijah pričakujemo velike krvavitve, v nekaterih primerih bolniku s transfuzijo vrnemo tudi več kot 30 litrov krvi. Posledično so ti bolniki zelo nestabilni. Vse to predstavlja za bolnika ogromno tveganje in za anesteziologe velik izziv. Poleg znanja je potrebno tesno sodelovanje z anesteziološkimi medicinskimi sestrami in s kirurgi.
Vloga anestezistov in zdravljenje bolnikov v pooperacijskem obdobju
prim. asist. mag. Rade Stanič, dr. med. , vodja enote za endoskopijo
Bolnike po presaditvi jeter in ledvic v zgodnjem pooperacijskem obdobju zdravimo zdravniki anesteziologi – intenzivisti v Centru za intenzivno terapijo. Zdravljenje je zelo zahtevno in je odvisno od vzroka odpovedi organov, bolnikovega stanja in spremljajočih bolezni pred operacijo in morebitnih zapletov ter bolnikove stabilnosti med operacijskim posegom.
V neposrednem pooperacijskem obdobju je nujen skrben nadzor vseh življenjskih funkcij bolnika. Posebno skrbno nadzorujemo delovanje presadka in pojav zgodnjih pooperacijskih zapletov, ki se lahko pojavijo na vseh organih telesa. Ko se bolnik po praviloma dolgotrajnem posegu prebudi in začne samostojno dihati, ko se vzpostavi dobro delovanje presadka in celotno bolnikovo stanje stabilizira, se njegovo zdravljenje do odpusta domov nadaljuje na oddelku.
Ni odveč še enkrat poudariti, da je za uspešno zdravljenje bolnikov po najzahtevnejših posegih nujno zavzeto skupno sodelovanje zdravnikov in medicinskega osebja različnih specialnosti.
Ustanova Slovenija Transplant (Zavod RS za presaditve organov in tkiv)
prim. dr. Danica Avsec, dr. med., direktorica ustanove Slovenija Transplant
Seveda sem zelo ponosna na transplantacijsko dejavnost in rezultate v Sloveniji. V veliko čast in veselje mi je, kadar so organi in tkiva, ki jih z zapletenimi strokovnimi in organizacijskimi postopki pridobimo od umrlih oseb, uporabljeni za tako kakovostne namene in zdravljenje bolezni, ki je ogrožala življenje in kakovost življenja. Brez podarjenih organov in tkiv ni transplantacije. Zato je le v kakovostnem organizacijskem pristopu in sodelovanju med medicinskimi strokovnjaki in vsemi, ki so lahko darovalci po smrti možno pričakovati dobre rezultate in varno okolje za življenje. Biti darovalec pomeni podpirati najvišjo etično vrednoto, to je pomoč sočloveku v stiski, pri čimer je pomembno tudi to, da če smo sami pripravljeni darovati, bomo tudi prejeli, kadar bi mi potrebovali. V transplantacijski medicini in pri darovanju gre za vzajemnost in recipročnost, na kar premalokrat pomislimo.
V Sloveniji o pomembnosti zdravljenja s transplantacijo se že dolgo ozavešča splošno javnost in sodeluje z mediji, zato je kultura darovanja vedno boljše razvita oz. poznana. Prav zato Slovenija sodi med najbolj uspešne države v Evropi tudi na področju pridobivanja organov in tkiv. V letu 2013 smo pridobili 22,5 darovalcev na milijon in bili na osmem mestu v Evropi. Strokovno znanje, ki smo ga razvili na področju pridobivanja je sodobno in zato so pridobljeni organi kakovostni ter imamo zelo nizek odstotek neuporabljenih organov, ki so bili že odvzeti. Za primerjavo npr. v Španiji, ki je vodilna država v donorskem programu zavržejo več kot 20% že odvzetih organov, ki niso dovolj kakovostni za presaditev, pri nas pa se to zgodi le v 8 odstotkih. A žal je bilo lani vseeno preveč zavrnitev za darovanje, saj bi lahko imeli še 30 % več darovalcev, kar bi omogočilo bronasto uvrstitev v Evropi.
Prav tako so ponosni na dobro organiziran program s stalno pripravljeno ekipo, ki je vsak dan 24 ur odzivna, da lahko opravi odvzem, če je na razpolago mrtvi darovalec.
V letu 2013 so tako pridobili in presadili več organov kot kadarkoli doslej. Pridobili so 196 organov in za več kot 10 % presegli številke iz leta pred tem, ko so pridobili 173 organov. Pridobili so 86 ledvic, 25 src, 39 jeter, 38 pljučnih kril ter 8 trebušnih slinavk. Sodelovanje v mednarodni srednje evropski organizaciji Eurotransplant jim pomaga, da lahko večino teh organov uporabimo takoj ali pa ko imamo ustreznega prejemnika.
Ko se omenja uspehe v transplantacijskih programih, se ne sme pozabiti še drugih uspešnih programov, ki se izvajajo v Sloveniji npr. presaditev roženic, ki se pridobijo od umrlih darovalcev, lani smo pridobili 116 roženic. Neprecenljivo je darilo od živih darovalcev, ki darujejo kostni mozeg ali krvotvorne matične celice za reševanje življenj pri malignih obolenjih krvotvornega in limfnega sistema in so jih opravili lani več kot doslej, 29 alogenih nesorodnih, 7 sorodnih in 74 avtolognih presaditev.
Zaradi zaupanja in varnega občutka za vse, ki podpirajo darovanje, pa želimo poudariti, da zavod opravlja še eno pomembno nalogo, to je izvajanje nadzora nad preglednostjo, sledljivostjo in tudi nad upoštevanjem etičnih principov v transplantacijski medicini. Tudi v tem pogledu smo vzorni v Evropskem in svetovnem prostoru in vredni posnemanja.
Vir: UKC Ljubljana
