Pasivno kajenje v delovnem in bivalnem okolju

Danes večina ljudi preživlja svoj čas v zaprtem delovnem in bivalnem okolju, zato ni vseeno, kakšno to okolje je. Na splošno preživijo ljudje več kot 90% svojega časa znotraj stavb. Bolni in starejši pa preživijo tako skoraj 100% svojega časa.

Nekadilci so ogroženi zaradi pasivnega kajenja v štirih vrstah prostorov: v domačem okolju, javnih prostorih, javnih prometnih sredstvih in tam, kjer so zaposleni.

Pogosto je koncentracija snovi, ki onesnažijo zrak v prostoru mnogo višja kot v zunanjem zraku. Te koncentracije so lahko celo 200-500% večje kot v zunanjem zraku. Poleg tega ljudje preživijo večino časa v prostorih in so zaradi tega še toliko bolj izpostavljeni tveganju. Stopnja nevarnosti je odvisna od tega, kako so prostori prezračevani in kakšne vrste onesnaženja so prisotne. Neprimerno načrtovani in narejeni ventilacijski sistemi pripomorejo k tem problemom. Posamezniki se pritožujejo zaradi draženja nosu, oči in žrela, utrujenosti, težav pri dihanju, kihanja, draženja kože, omotičnosti, zaspanosti, glavobolov, slabosti, pozabljivosti.

 

Ko vstopi določena substanca v zrak notranjega prostora, jo je težko odstraniti. Je v stalnem gibanju zaradi aktivnosti ljudi v samih prostorih. To gibanje dopušča, da ta substanca prihaja v kontakt z drugimi substancami in lahko z njimi vodi do interakcij.

Pasivno kajenje je definirano kot izpostavljenost nekadilcev tobačnemu dimu v okolju zaprtega prostora. Zaskrbljenost zaradi nevarnosti za zdravje nekadilcev se je povečala, odkar so ugotovili, da je kemična sestava dima, ki ga pasivno vdihne nekadilec, podobna sestavi dima, ki ga vdihuje aktivni kadilec (1).

 

Leta 1986 sta bili dve poročili mejnik v odnosu do pasivnega kajenja. Eno je bilo poročilo ministra za zdravstvo ZDA (2), drugo pa Nacionalne akademije za znanost ZDA (3). Obe poročili sta prišli do podobnih ugotovitev glede vpliva pasivnega kajenja na zdravje in da ta povzroča bolezen. Čeprav je v poročilu zapisano, da je manjše tveganje pri pasivnem kajenju kot pri aktivnem, so opozorili, da je število ljudi, ki so izpostavljeni nehotenemu kajenju mnogo večje, kot število tistih, ki so izpostavljeni drugim vplivom onesnaževanja iz okolja.

Dokončno so dokazali, da je “pasivno kajenje” oziroma izpostavljenost cigaretnemu dimu iz okolice vzročno povezano s pljučnim rakom pri odraslih ter ga lahko z vso gotovostjo opredelimo kot “poznan humani kancerogen” (4). Povezan je tudi s povečano nevarnostjo za nastanek infekcij. Lahko povzroča draženje oči, glavobol, kašelj, bolečine v žrelu, vrtoglavico in slabost. Daljša izpostavljenost poveča nevarnost za nastanek bolezni srca in ožilja.

 

 

Ob izgorevanju tobaka nastajajo dimni delci ter plinske organske in anorganske molekule. Preko 500 različnih sestavin je v tobačnem dimu. Iz dima se izločajo dokazani karcinogeni kot so N-nitrozamini. Ogljikov monoksid je povezan z razvojem ateroskleroze in boleznimi srca in ožilja. Dušikovi oksidi pospešujejo razvoj emfizema (5).

TDO prihaja iz dveh virov: glavni in stranski dim. Glavni dim – >mainstream< – je kompleksna aerosolna mešanica, ki jo kadilec vdahne, filtrira v pljučih in izdahne. Stranski dim – >sidestream< – je aerosol, ki izpuhteva direktno v okoliški zrak s prižganega konca smodečega se tobačnega proizvoda. Gledano kvalitativno oba dima sestavljajo podobne sestavine, vključno z dušikovimi oksidi, nikotinom, ogljikovim monoksidom in različnimi karcinogeni in kokarcinogeni. Kakorkoli že, nerazredčen, stranski dim ima višji pH, manjše delce in večje koncentracije ogljikovega monoksida kot tudi drugih toksičnih in kancerogenih komponent. Tako je v njem tudi več amoniaka, hitro hlapljivih nitrozaminov in aromatičnih aminov. Ocenjujejo, da 85% dima v povprečni sobi med kajenjem sestavlja stranski dim. V koliki meri je nekadilec izpostavljen TDO se določa glede na določene faktorje, kot so tip cigaret, količina pokajenih cigaret v prostoru, velikost prostora, prezračevalni pogoji, čas izpostavljenosti in drugo (6). 

Poleg vplivov cigaretnega dima pa prihaja do še večjega negativnega vpliva na človekovo zdravje zaradi že tako neprimernega klimatskega okolja, v kakršnem sodobni človek dela in živi. Tako so zaposleni na svojem delovnem mestu, kjer so že tako izpostavljeni različnim toksičnim kemikalijam, še dodatno izpostavljeni toksičnim snovem iz tobačnega dima. V službi so delavci pogosto izpostavljeni ogljikovemu monoksidu in seveda dodatni ogljikov monoksid iz tobačnega dima še dodatno vpliva na razvoj bolezni srca in ožilja. Druge kemične substance, ki jih najdemo v tobačnem dimu in jim je človek lahko izpostavljen, so aceton, akrolein, aldehidi, arzen, kadmij, hidrogen cianid, keton, svinec, metilnitrat, nikotin, dušikov dioksid, fenol, policiklični aromati in drugi.

Tobačni dim se lahko dodatno kontaminira s kemikalijami, ki se uporabljajo na delovnem mestu in se tako poveča količina toksičnih substanc, ki vstopijo v delavčevo telo. Lahko tudi pripomore k dodatnemu biološkemu učinku toksičnih snovi, ki so prisotne na delovnem mestu. Kombinacija klora in cigaretnega dima ima mnogo večji škodljivi biološki učinek, kot klor sam. Tobačni dim lahko deluje sinergistično s toksičnimi snovmi, ki so prisotne na delovnem mestu in ima tako mnogo močnejši učinek na človekovo zdravje, kot sama toksična snov. Najbolj znana primera sta kombinaciji tobačnega dima in azbesta ter radona. Izpostavljenost tobačnemu dimu in različnim etrom povzroča kronični kašelj in izkašljevanje (7).

Mednarodna agencija za raziskave raka (International Agency for Research on Cancer – IARC) je opravila več serij raziskav mednarodne literature v zvezi z tako imenovanimi >IARC karcinogeni< v tobačnem dimu. Od 227 kemičnih komponent, ki spadajo po opredelitvi v skupino 2B, je bilo za 48 ugotovljenih, da so del cigaretnega dima (8).

Na primeru zaposlenih v restavraciji, nam spodnja tabela prikazuje zbirko kemikalij, ki jih človek lahko vdahne direktno v 300 m2 velikem prostoru med osem urnim delom. Ta izračun upošteva samo deset kadilcev na 300 m2, od katerih vsak pokadi dve cigareti na uro in ko so upoštevani standardni prezračevalni ukrepi (9).

 

Kemikalije, ki so označene odebeljeno, so znani kancerogeni. Na tem seznamu so iritanti, mutagene snovi, toksini in substance, ki povišujejo krvni pritisk, povzročajo tumorje, prizadenejo centralni živčni sistem, okvarjajo pljuča in povzročajo okvaro ledvične funkcije.

Brauer in Mannetje sta v svoji raziskavi ugotavljala učinkovitost prepovedi kajenja v različnih restavracijah. Določala sta koncentracijo delcev v zraku v restavracijah z različnimi stopnjami dovoljenja za kajenje. Srednja vrednost koncentracije delcev je bila 70% višja v prostorih, kjer je bilo kajenje dovoljeno kot tam, kjer je bilo vsaj deloma prepovedano. Koncentracije v nekadilskih restavracijah so bile manjše še za nadaljnjih 20% do 30%. Določanje kadmija kot markerja za opredelitev količine tobačnega dima iz okolice (TDO), je pokazalo, da je TDO glavni vir delcev v zraku restavracij, kjer je kajenje dovoljeno (10).

V današnjem času je vse bolj popularno kajenje cigar. Tako se posebej na različnih sprejemih in zabavah vse bolj širi to kajenje kot znak neke elitnosti. Vendar se je pokazalo, da dim prižgane cigare prinaša v zaprt prostor še večje vsebnosti ogljikovega monoksida, dušikovih oksidov, različnih drobnih delcev, nikotina, policikličnih aromatičnih hidrokarbonatov in drugih škodljivih snovi, kot pa cigarete. V primerjavi z eno cigareto, ki se je pokadi 70%, odda velika cigara, ki se je prav tako pokadi 70%, okoli 20X več ogljikovega monoksida, 5X več drobnih delcev in dvojno količino policikličnih aromatičnih hidrokarbonatov (11,12).

 

 

Tobačni dim iz okolja je resna nevarnost za zdravje otrok. Zakonski ukrepi za zaščito otrok pred TDO, ki veljajo za vrtce, šole in javne ustanove ne vplivajo na glavni vir njihove izpostavljenosti tobačnemu dimu – to je: v njihovih domovih. Še posebej zaskrbljujoča je občutljivost otrok na TDO, tako zaradi medicinskih kot etičnih razlogov. Otroška pljuča so manjša in njihov imunski sistem je slabše razvit, zaradi česar je mnogo bolj verjeten razvoj respiratornih in ušesnih infektov kot posledica TDO. Ker so manjši in dihajo hitreje kot odrasli, vdahnejo mnogo več škodljivih kemikalij glede na svojo telesno težo kot je to pri odraslih v enakem časovnem obdobju. In končno, otroci imajo mnogo manjšo možnost, da izbirajo, kot odrasli. Mnogo manj možnosti imajo, da zapustijo sobo, polno dima, če si to želijo: dojenčki ne morejo prositi, nekateri otroci se bojijo vprašati, drugim ni dovoljeno oditi, tudi če bi želeli (13).

Ameriške agencije za zaščito okolja (EPA) je v svoji publikaciji leta 1992 prikazala vplive TDO na zdravje otrok, pri katerih so ugotavljali vzročno povezanost TDO s povečanim tveganjem za infekcijo spodnjih dihalnih poti. Tako so ocenili, da naj bi zaradi tobačnega dima zbolelo 150 000 do 300 000 dojenčkov in manjših otrok do 18 mesecev starosti letno. Ugotovili so vzročno povezanost z dodatnimi epizodami in težjimi simptomi pri otrocih z astmo. Izpostavljenost tobačnemu dimu pa pomeni tudi dejavnik tveganja za nastanek novih oblik astme pri otrocih, ki prej niso imeli simptomov. Tako naj bi nastalo zaradi pasivnega kajenja od 8 000 do 26 000 novih primerov astme med otroci v ZDA (4).

Seveda pa se od takrat vrstijo vedno novi dokazi o škodljivosti pasivnega kajenja. TDO povzroča tako akutna kot kronična vnetja srednjega ušesa. Leta 1997 je kalifornijska EPA izračunala, da je sam učinek tobačnega dima vzrok za 0,7 do 1,6 milijonov obiskov pri zdravniku na leto v ZDA (14). Svetovna zdravstvena organizacija ocenjuje, da je zdravje skoraj polovice otrok na svetu ogroženo zaradi izpostavljenosti TDO. Za male otroke je glavni vir tobačnega dima, ki so mu izpostavljeni, kajenje staršev in drugih članov gospodinjstva. Kajenje mater je značilno največji vir obremenitve otroka, saj obstaja kumulativni efekt izpostavljenosti in utero in neposredne bližine matere v zgodnjem otrokovem življenju (15). 

Tudi Li je s svojimi sodelavci preučeval, kako se delovanje pljuč otrok, katerih matere so med nosečnostjo kadile in tistih, ki so, oziroma so bili, izpostavljeni cigaretnemu dimu, razlikuje glede na spol in obolevnost za astmo. Pri vseh otrocih, katerih matere so kadile med nosečnostjo, so ugotovili manjše vrednosti največjega srednjega pretoka zraka med izdihom in manjši količnik med prostornino zraka izdihanega v prvi sekundi in forsirano vitalno kapaciteto. Manjše vrednosti kazalcev delovanja pljuč so izmerili tudi pri vseh otrocih, ki so bili izpostavljeni cigaretnemu dimu. Raziskovalci so zaključili, da je delovanje pljuč tako pri otrocih, katerih matere so med nosečnostjo kadile, kot pri tistih, ki so ali so bili izpostavljeni cigaretnemu dimu, slabše (16).

Samo vpliv tobačnega dima iz okolja na otroke so raziskovali Mannino in sodelavci. Za določitev stopnje izpostavljenosti preiskovancev tobačnemu dimu so merili serumsko koncentracijo kotinina in se tako izognili odvisnosti od podatkov, ki jih posredujejo starši otrok. Učinki izpostavljenosti TDO so bili izraženi v vseh starostnih skupinah, vendar je bil največji učinek izpostavljenosti opazen pri najmanjših otrocih. Visoka serumska koncentracija kotinina je bila pri vseh preiskovancih povezana s piskajočim dihanjem v preteklem letu, ki ni bilo posledica prehlada, s šest dni ali več odsotnosti iz šole v preteklem letu ter slabšim delovanjem pljuč. Rezultati so pokazali, da ima nedavna izpostavljenost TDO škodljiv vpliv tudi na otroke, katerih matere med nosečnostjo niso kadile (17). Prvi biokemični dokaz, da so novorojenci pasivnih kadilk ogroženi v merljivih vrednostih zaradi izpostavljenosti cigaretnemu dimu pa je prispeval Eliopoulos s sodelavci (18).

Z določanjem kotinina v urinu otrok in dodatno z vprašalnikom za starše je raziskoval Barbier s sodelavci vpliv pasivnega kajenja na nastanek določenih bolezni. Tako so ponovno ugotovili, da so povečane vrednosti kotinina v urinu povezane s kajenjem mater, oboje pa s povečanim številom infektov zgornjega respiratornega trakta in povečanim številom operacij mandljev (19). 

Zanimivo raziskavo je opravil Dollberg s sodelavci, ki je ugotovil, da imajo dojenčki, rojeni materam, ki so bile izpostavljene pasivnemu kajenju med nosečnostjo, povečano število eritrocitov v krvi v primerjavi s kontrolno skupino. Zato ugotavlja, da bi se pasivnemu kajenju v nosečnosti bodoče matere morale izogibati, ker ima to negativen učinek na fetalno oksigenacijo (20). Cook in sodelavci so ugotovili, da je kajenje mater pomembnejše za pasivno kajenje otrok kot kajenje očetov, kljub temu, da te morda kadijo manj. Razlog je verjetno v tem, da otroci v večini primerov preživijo več časa z materami (21). 

Ugotavljajo tudi, da je velika verjetnost, da TDO povečuje nevarnost za nastanek sindroma nenadne smrti pri dojenčku. To je lahko povzročeno z izpostavljanjem tobačnemu dimu in utero ali z izpostavljenostjo dojenčka pasivnemu kajenju. WHO zbor mednarodnih strokovnjakov je leta 1999 zaključil, da je kajenje matere vzrok za eno tretjino do eno polovico primerov nenadne smrti dojenčka (15).

 

 

Leta 1981 je Takeshi Hirayama objavil svojo epidemiološko študijo, v kateri je prikazal, da pasivno kajenje poveča nevarnost za nastanek pljučnega raka pri nekadilskih ženah mož, ki so kadili (22). To je bil prvi prikaz povezave pasivnega kajenja in pljučnega raka. Nedolgo za tem sta ugotovitve o takšni povezanosti objavila tudi Trichopoulos s sodelavci iz Grčije (23) in Garfinkel iz ZDA (24).

Vendar ni ostalo samo pri povezanosti pasivnega kajenja z rakom pljuč. Epidemiološke študije so povezale celo paleto težav z zdravjem zaradi pasivnega kajenja. Tako so to lahko le manjše težave, kot je draženje oči in nosu (25,26), pa do vse težjih, kot je povečano število respiratornih infektov pri otrocih (27,28), disfunkcijo dihalnih poti (29,30,31), angine pektoris (32) in povečana nevarnost za koronarno srčno bolezen (31,33) ter še posebej za raka (22-24,34-36). Dokončno je bilo pasivno kajenje razpoznano kot >poznani humani kancerogen< v publikaciji Ameriške agencije za zaščito okolja (EPA), ki deluje v sklopu ameriškega nacionalnega inštituta za varovanje zdravja (NCI). V svoji publikaciji iz leta 1992 so pripravili pregled dosedanjih študij na podlagi katerih so prikazali škodljive učinke pasivnega kajenja. Tobačni dim iz okolja (TDO) so razvrstili v skupino A kancerogenov . Tako so izračunali, da je TDO v ZDA odgovoren za približno 3 000 letno umrlih zaradi pljučnega raka. Ugotovili so tudi, da ima sicer manjši, vendar signifikanten učinek na zmanjšanje pljučne funkcije, pogostejši kašelj, povečano produkcijo sputuma (4). Seveda tudi novejše študije vse bolj potrjujejo karcinogenost TDO (37).

Po prvih ugotovitvah in dokazih o povezanosti aktivnega kajenja in pljučnega raka, je kmalu prišlo tudi do dokazov o povezanosti aktivnega kajenja in bolezni srca in ožilja. Ugotovili so tudi, da kajenje povzroči smrt več ljudi kot sam pljučni rak, s tem ko povzroča nastanek in poslabšanje bolezni srca. Tako je ugotovljeno, da je kajenje najpomembnejši vzrok za koronarno bolezen, ki se ga da preprečiti. Enak je bil tudi potek objavljanja dokazov o pasivnem kajenju. Kmalu po dokazih o tem, da je TDO poznan humani karcinogen, so se pojavili dokazi o povezanosti pasivnega kajenja in bolezni srca. Več epidemioloških študij, ki so jih opravili na različnih lokacijah je pokazalo, da je okoli 30% večje tveganje za smrt zaradi ishemične bolezni srca ali miokardnega infarkta med nekadilci, ki živijo s kadilci. Večje študije so celo pokazale signifikanten od doze odvisen efekt, torej, da je z zvečanjem izpostavljenosti TDO povezano večje tveganje za smrt zaradi bolezni srca. Iz študij se tudi vidi, da TDO vpliva na funkcijo trombocitov in okvarja arterijski endotelij tako, da poveča nevarnost za koronarno bolezen. TDO, ob veliki izpostavljenosti, signifikantno vpliva na delovno sposobnost tako zdravih ljudi kot tistih z boleznijo srca s tem, da zmanjšuje sposobnost telesa, da sprejema in uporabi kisik. V raziskavah na živalih je TDO zaviral celično dihanje na nivoju mitohondrijev. Policiklični aromatični hidrokarbonati v TDO tudi pospešujejo in lahko inicirajo razvoj aterosklerotičnih plakov. Pokazalo se je tudi, da so nekadilci celo bolj občutljivi na TDO kot kadilci, verjetno zaradi tega, ker prihaja pri kadilcih do adaptacije zaradi dolge izpostavljenosti toksinom v cigaretnem dimu. Ti rezultati kažejo na to, da je bolezen srca pomembna posledica izpostavljenosti TDO (38). Do podobnih potrditev o vplivu pasivnega kajenja na koronarno bolezen so prišli v veliki študiji na Kitajskem, kjer so He in sodelavci raziskovali to povezavo, saj je kajenje tam izjemno razširjeno; 40% nekadilcev je izpostavljenih TDO več kot 15 minut na dan (39).

Podobno kot pri otrocih pa TDO vpliva na nastanek tudi drugih respiratornih bolezni. Več študij je pokazalo povezanost med izpostavljenostjo TDO in respiratornimi simptomi pri tistih, ki nikoli niso kadili. Raziskava, ki jo je opravil Lam s svojimi sodelavci pa je potrdila tudi jasno povezanost in odvisnost od doze med izpostavljenostjo TDO na delovnem mestu in kroničnimi respiratornimi problemi pri moških in ženskah. Ta povezanost je bila še posebej visoko signifikantna pri moških (40). 

Eno najtežjih respiratornih obolenj je prav gotovo astma. Pri otrocih je bil dobro raziskan vpliv TDO na začetke in razvoj astme. Pri odraslih pa je vpliv TDO na poslabšanje astme raziskoval Eisner s sodelavci v osemnajst mesečni prospektivni kohortni študiji. Ugotovil je, da je bila izpostavljenost astmatikov TDO povezana z večjo resnostjo obolenja, slabšim zdravstvenim stanjem in večjo uporabo zdravstvenih storitev (41).

 

 

Številna znanstvena poročila in pregledni članki kažejo, da TDO povzroča pljučnega raka, koronarno srčno bolezen in bolezni dihal. Pasivno kajenje je med dejavniki tveganja, ki jih je mogoče povsem odpraviti, na tretjem mestu, takoj za aktivnim kajenjem in alkoholom (38). Naj bo to doma, na delu, v šoli, restavraciji, gledališču ali baru, pasivno kajenje je dokazana nevarnost za zdravje tako mladih kot starih. Zato so potrebni različni interventni programi ter medijske in politične aktivnosti na nivoju družbe za ureditev primernega delovnega in bivalnega okolja.

Tobačna industrija pa se seveda težko sprijazni s spoznanji o škodljivosti TDO in predvidenimi ukrepi. Zato poskuša z različnimi strategijami vplivati na javno mnenje in tobačno zakonodajo ter ovreči raziskave, objavljene v medicinski literaturi (42). Tako so takoj napadli tudi Hirayamo in njegovo študijo (22), organizirali so sofisticirane akcije proti študiji, da bi preprečili omejevanje kajenja po svetu. Kljub temu jim ni uspelo ovreči njegovih spoznanj in je študija tudi po več kot dvajsetih letih še vedno aktualna (43).

Delna prepoved kajenja tobaka pomembno zmanjša izpostavljenost TDO, vendar ga ne odstrani. Edino učinkovita je popolna prepoved (10).

V razvitem svetu je sicer vse več omejitev, kje vse se ne sme kaditi. Jarvis in sodelavci tako ugotavljajo, da je tudi v Angliji teh omejitev na javnih mestih vse več. Bistveno večji problem pa so domovi, kjer so otroci najbolj obremenjeni s pasivnim kajenjem, saj starši , ker ne morejo kaditi drugje, to počnejo doma (44). Dell’Orco s sodelavci je ugotavljal velikost vpliva pasivnega kajenja doma in izven doma pri otrocih. Ugotovitve so pokazale, da bi morala imeti skupnost posebno odgovornost do pasivnega kajenja med otroci (45). Omejevanja kajenja na domovih pa se seveda ne da urediti z zakonodajo. Zato je zelo pomembno osveščanje staršev. Da je to mogoče, je prikazal Hovell, ki je meril koristne učinke svetovanja materam, naj ne kadijo ob svojih otrocih. Takšno svetovanje v medicinskih in socialnih ustanovah lahko zaščiti milijone otrok pred TDO v njihovih domovih (46).

Pasivno kajenje je velika nevarnost za zdravje na delovnem mestu. Toksini in karcinogeni se hitro širijo skozi pisarne, hotele, restavracije in druge notranje prostore, kjer se dela. Siegel v svoji analizi študij, ki so obravnavale izpostavljenost zaposlenih v restavracijah in barih ugotavlja, da je tobačni dim v teh lokalih velik dejavnik tveganja za nastanek bolezni pri zaposlenih (47).

 

 

Nehoteno vdihavanje cigaretnega dima je gotovo velik problem. Marsikdo se mu sicer lahko izogne, še več pa je takih, ki tega ne morejo in so na silo izpostavljeni TDO. Posebej so tukaj v nevarnosti otroci, ki se v večini primerov sami temu ne morejo izogniti, ali pa uveljaviti svojo voljo enostavno zato, ker so še premajhni.

Vendar pa se tudi veliko zaposlenih nekadilcev ne uspe izogniti pasivnemu kajenju. Veliko zaposlenih nima možnosti, da bi spremenili svoje delovno okolje ali zapustili svoje službe, da bi zaščitili svoje zdravje. Zato je izredno pomembna vloga države in družbene skupnosti pri tem, da zaščiti nekadilce pred neprostovoljnim vdihavanjem strupenega tobačnega dima. Zmanjšanje kajenja v domačem okolju, razširitev prepovedi kajenja na javnih mestih in šolah bi lahko zmanjšalo delež TDO in vpliv na pasivnega kadilca.

asist.mag. Tomaž Čakš, dr. med.