Okužba kirurške rane je tretja najpogostejša bolnišnična okužba, ki prizadene okoli deset odstotkov bolnikov, odvisno od veje kirurgije, vrste operacije, splošnega stanja bolnika, patologije, ki je prisotna in spremljajočih bolezni. Leto dni po izvedeni javni tribuni ugotavljamo, da problematika še vedno ostaja.
V javni tribuni, ki je potekala na forumu Starševski čvek, smo se z doc. dr. Blažem Trotovškom, dr. med., specialistom splošne in abdominalne kirurgije s Kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo UKC Ljubljana, pogovarjali o tem, kako okužbe preprečiti, kaj lahko stori bolnik, kaj mora storiti zdravstveno osebje, je okužbe mogoče preprečiti s sistemsko urejenim pristopom, kdo je odgovoren za preprečevanje okužb, kaj še lahko storimo …
Izpostavil je nekaj ključnih nasvetov, ki jih lahko upoštevamo pacienti.
Kako se pripraviti na operacijo
V: Navajate, da bolnik lahko tudi pripomore k preprečevanju okužb. Kako je to mišljeno in kaj v resnici lahko naredi razen tega, da je tešč, zdrav in psihično pripravljen?
O: Bolniki lahko pripomorejo na različne načine. Kot ste že navedli se lahko bolniki delno sami pripravijo na poseg. Večina bolnikov ni zdravih, so sladkorni bolniki, kadijo in imajo druge različne razvade ali navade. Sladkorni bolniki, ki redno skrbijo za urejen nivo krvnega sladkorja – glukoze lahko tveganje za pojav okužbe zmanjšajo na nivo splošne populacije. Če pa imajo sladkorno neurejeno, potem se verjetnost okužb tudi do 3 krat poveča.
Urejena prehrana, skrb za nego kože po navodilih, prenehanje kajenja in številni drugi ukrepi so tisti, s katerimi bolnik lahko pripomore k boljšemu končnemu izidu.
V: Psihološki pogled na vsako situacijo je zelo pomemben, to vemo že iz drugih področij. Verjamem, da je psihična priprava na operacijo pomembna. Kaj pa na telesnem nivoju, ker vemo, da je ključen imunski sistem? Priporočate pred operacijami uživanje kakšnih pripravkov za dvig imunskega sistema, npr. echinacea?
O: Vsakega bolnika pred predvidenim sprejemom na kirurške oddelke pregledamo in ocenimo, kakšni so znani dejavniki tveganja. Kadar poseg lahko odložimo in vplivamo na njih, to seveda naredimo. Predpišemo prehranske dodatke, ki so dokazano učinkoviti, kadar so potrebni. Večina drugih dodatkov z dokazi ni podprta, vsekakor pa je neoviran imunski sistem pomemben tako za preprečevanje okužb, kot tudi za dober izhod operativnega posega. Moja mama priporoča rdečo peso, korenje, limono banano in jabolko z medom, vendar to z dokazi žal ni podprto – no pri meni učinkuje. Če echinacea pri vas izkustveno deluje – potem bi vam jo v ambulanti zagotovo ne prepovedal jemati.
V: Ko te doleti takšna okužba bolniku pade odpornost. Ali svetujete, da se poleg antibiotikov jemlje tudi kakršnekoli vitamine za dvig imunskega sistema?
O: Zagotovo, vendar kot sem to omenil, trenutno ni dokazov, da bi jemanje določenih vitaminov, kadar pri bolniku ni pomanjkanja, statistično pomembno vplivalo na rezultat. To da ni dokazano, pa ne pomeni, da vitamini ne delujejo. Izkušnje so različne in včasih določenih delujočih stvari ne moreš dokazati ali razložiti.
Kako bolnišnice preprečujejo okužbe
V: Ne le okužba operacijske rane, vse pogostejše so okužbe v bolnišnicah, ki jih dobijo starejši in so pogosto smrtne. Kako to, da je že skoraj pravilo, da ostareli v bolnišnici dobijo pljučnico, sepso …? Vem o slabšem imunskem sistemu, pa izpostavljenosti velikemu številu klic … ampak … ob vsem čiščenju, razkuževanju in natančnosti?
O: Da bolniki zbolijo v bolnišnici, zagotovo ni pravilo in v bolnišnicah se izvajajo številni ukrepi, da se to prepreči. Na primer bolnike na poseg sprejemamo dan pred posegom, ki ga načrtujemo, izvajamo higienske ukrepe, ne operiramo že okuženih bolnikov, po posegu jih zadržujemo v bolnišnici čim krajši čas, izvajamo lokomotorno in respiratorno terapijo in tako naprej … Seveda se je pa treba zavedati, da so bolniki vse starejši, imunokompromitirani s številnimi spremljajočimi boleznimi … Obvladovanje z dokazi podprtih vzrokov za pojav teh okužb je uspešno, vendar ne vedno in ne pri vsakem bolniku.
V: Ali obstajajo pri operacijah posebni protokoli, ki zagotavljajo preprečevanje okužb? Kako je to urejeno – na nivoju zdravnika, oddelka, bolnišnice, države? Je vseeno, kje v Sloveniji si operiran in ali je mnogo odvisno od posameznega zdravnika?
O: Vsaka ustanova ima pripravljene protokole in ukrepe ob pojavu okužb in v njihovo izvajanje je vključen celoten tim. Pri preprečevanju okužb smo vsi iste barve in tudi rezultat je rezultat skupinskega dela in ne posameznika. Načelno je vseeno, saj so postopki in pravila jasna, smernice znane in se upoštevajo. Obstajajo tudi kontrolni mehanizmi.
Kot vedno pa lahko posameznik kakšno opusti zaradi okoliščin in s tem seveda vpliva na tveganje.
Kdo je odgovoren za okužbe ran in bolnišnične okužbe?
V: Zanima me, kdo je res glavni krivec za bolnišnične okužbe? Pacient, ki se ne drži navodil bolnišničnega osebja ali ljudje, ki prihajajo na obisk? Katere so najpogostejše okužbe in če se da povedati na katerih oddelkih? Kaj pa pri operacijah? Kdo nosi posledice in kako vpliva na nadaljnje zdravljenje bolnika?
O: Vzrok za okužbe kirurške rane v polovici primerov pripišemo mikrorganizmom samega bolnika in v 30% zdravstvenemu osebju, vendar so to zelo površinski podatki.
Okužbo povzroči določen mikroorganizem, ki je na bolniku, vendar do okužbe pride, ker smo izvedli invazivni postopek, bolnik pa je imel oslabljen imunski sistem in se okužbi ni mogel izogniti.
Zelo težko ali celo nemogoče je med številnimi dejavniki tveganja določiti tistega, ki je najbolj odgovore za pojav okužbe. Zato je potrebno dosledno izvajati postopke, ki so z dokazi podprti in seveda tudi spremljati tiste, ki jih sumimo, da so vzrok in jih poskušati odpraviti.
Vsaka ustanova naj bi razpolagala s podatki, katere vrste mikroorganizmov in kakšne okužbe so najpogostejše. To mora vedeti tudi zaradi zdravljenja le teh.
Okužbe kirurške rane so seveda problem v celem svetu in ukrepi usmerjeni proti njim so sestavni del vsakodnevnih aktivnosti pri bolnikih.
Največja škoda je seveda pri bolniku, kjer je ob invazivnem posegu njegovo zdravje še dodatno oslabljeno. Zagotovo pa so zelo pomembni tudi stroški in kapacitete, ki jih ti bolniki seveda zasedajo v bolnišnici ali po odpustu na primarni ravni (osebni zdravnik, patronaža …)
V: Kaj se lahko naredi, da se rana ne okuži? Je odvisno od materiala, ki ga uporabljajo? Verjetno se tudi tukaj špara in je morda vzrok tudi v tem? Koliko pa je takih okužb letno?
Material je pomemben, predvsem njegova sterilnost in seveda tudi kvaliteta. V Sloveniji se vgrajujejo zelo dobri materiali in v primerjavi s tujino predvsem z zahodom popolnoma enakovredni. Varčevanje je seveda na mestu glede količine, ne pa pri kakovosti. Ko govorimo o varčevanju, bi vam postavil povratno vprašanje. Kje na svetu osnovno zavarovanje krije stroške prevoza do mesta zdravljenja ali pa celo podaljšano zdravljenje v toplicah (seveda ne pri vsakem)? Jaz take Indije Koromandije ne poznam.
V: Do bolnišničnih okužb pride po navadi zaradi zdravstvenega osebja, ki premalo upošteva higienske ukrepe, s tem pa ogrožajo življenja bolnikov. Bakterijske okužbe se zdravi z antibiotiki, vendar pa je veliko bakterij odpornih nanje. Kaj v takem primeru? Poznam primer, ko je bila pri enih antibiotikih reakcija nanje, pri drugih je bil odporna bakterija, šele tretji antibiotiki so “prijeli”. In kaj, če ne bi? Veliko več antibiotikov verjetno ni na izbiro?!
Študije kažejo drugače, kot navajate, izvor je večinoma bolnik. Morda pa ste bili kdaj na obisku pri bolniku in videli poleg svojce, ki kašljajo, ki vdrejo v sobo pritiskajo kljuko z roko, s katero so se ravno obrisali pod nosom, kašljajo v vas in v druge bolnike, poleg tega jih v sobo prihaja preveliko število.
Zdravstveno osebje je v njihovih očeh nesramno, ker jih podi ven in jim naroči, naj si umijejo in razkužijo roke. Pometimo vsak pred svojim pragom.
Kar se tiče antibiotikov, vstopamo v post antibiotično dobo!
Strog nadzor nad uporabo antibiotikov v Sloveniji daje dobre rezultate. Znotraj bolnišnic s smotrno uporabo, kolobarjenjem in drugimi tehnikami preprečujemo vsaj rast odpornosti (večinoma).
S področja Balkana pa prejemamo kar nekaj bolnikov z vse bolj odpornimi bakterijami. Smo žal tranzitna država, ki ima še druge težave kot verjetno veste …
Bakterije so vse bolj odporne, novih antibiotikov skoraj ni. Bolniki bodo zelo verjetno umirali zaradi okužb, zaradi katerih v preteklih desetletji niso.
V: Razumem, da na lahko pride do okužbe iz različnih razlogov. Me pa zanima ali imate podatek koliko pacientov se okuži med operacijo? Namreč moja hči je imela dve operaciji in pri obeh dobila zelo hudo respiratorno okužbo.
O: Zelo nenavadno, saj ima bolnik med operacijo tubus, preko katerega se mu anestezijski plini in kisik dovajajo preko filtra. Vsi dejavniki okolja naj bi predstavljali manj kot 15 odstotkov vzrokov. Žal je opis premalo natančen, da bi lahko podrobneje komentiral. Seveda pa je vaša izkušnja zelo travmatična in upam, da bo naslednjič, če bo potrebno, šlo brez okužbe.
Pravica do posveta s kirurgom pred operacijo
V: Za katere vrste operacij imaš oz. kot pacient nimaš možnosti, da aktivno sodeluješ pri načrtovanju operacije, v pomenu, da se zmenita glede samega postopka operacij, anestezija, vrste operacije, uporabe materialov, če gre za kakšne vsadke … Ali lahko pacient kaj izbira ali vse to ostaja v presoji zdravnika?
Zanima me vaše mnenje o tem, kako pomembna je vloga pacienta in koliko je odgovornosti na strani kirurga? Kaj pravite strokovnjaki o tem, ko se pogovarjate v svojih krogih?
Pri vseh posegih ima bolnik pravico do odločanja. Poseg in način posega lahko tudi zavrne. Zdravnika si predstavljajte kot svetovalca in izvajalca. Bolniku predstavi možnosti in načine, pojasni razlike med možnostmi in pričakovanji, morebitne zaplete, kakšno bo življenje po posegu ….
Če so bolnikove zahteve neutemeljene, tudi zdravnik lahko odkloni zdravljenje tega bolnika in mu ponudi zdravljenje drugje.
Vloga bolnikov je izjemna, a jo žal premalokrat izkoristijo. “Naredite tako, kot veste, da je treba, je najpogostejši in najneuporabnejši odgovor”. V odločanju morata vedno sodelovati oba. Menim (upam), da večina zdravnikov deli moje mnenje.
Kadar obstaja med bolnikom in zdravnikom tradicionalno zaupanje in odprt, sproščen odnos takšnih težav ni.
V: 1- ali obstaja popis bolnišničnih okužb?
2- se ti primeri raziskujejo – kdo je odgovoren?
3- koliko predstavljajo stroški naknadnega zdravljenja teh okužb in kdo jih plača?
4- je število okužb po bolnišnicah enako ali so kje bolj previdni, drugje manj?
5- koliko na okužbe vpliva spoštovanje protokola higiene, koliko kakovost prostorov in koliko uporabljeni materiali?
O: 1. NE
2. NE
3. Podatki se razlikujejo od vrste okužbe ali posega. Ocena je, da lahko stane dodatno zdravljenje okužb kirurške rane povprečno več kot 3000 EUR. Vse stroške zdravljenja trenutno krije zavarovalnica preko uteži po programu SPP.
4. Število okužb naj bi bilo primerljivo.
5. Zagotovo je spoštovanje higiene izjemno pomembno. Premalo kadra, premalo prostora in preveč bolnikov je odlična formula za skokovit porast bolnišničnih okužb.
Standardi pri uporabljenih materialih in načinu uporabe so takšni, da možnost okužbe skoraj izničijo.
V: Bolnišnično okužbo sem staknila zaradi naslednjih dogodkov: ker si ena od sester ni želela dezinficirati rok, ker je imela nove nohte, ker sem si sobo delila še s 4 do 5 bolnicami, ki smo vse imele odprte rane, predvsem pa zato, ker smo ene sanitarije uporabljale bolnice dveh sob, to je 8 do 9 oseb, čiščenje teh pa je bilo 1 krat dnevno in še to bolj vizualnega tipa. Sama sem uporabljala (zraven mila in tople vode) še dezinfekcijske robčke.
Primer slabe prakse
Ko ti zdravnik na oddelku pove, da je bolnišnica nevaren kraj za take paciente, kot sem jaz, take z odprto rano, ti pove dovolj. In veš: resno je. In se vprašaš: bom zmogla? Bom preživela? Torej: pacient kaj dosti ne more naredit. Lahko pa vodstvo bolnišnic, ki naj zagotovi boljše pogoje: manj pacientov v sobi in ustrezna količina sanitarij (uporabnih, ne lukenj, kjer se zaradi vreče z umazanim perilom ne moreš do tuša). Ustrezne postelje (primerna dolžina!), zamenjajo naj zguljene jogije in nabavijo dovolj terapevtskih blazin za podporo telesa za ljudi, ki nenehno ležijo.
O: Popolnoma vas podpiram in se z vami strinjam. Zagotovo bi bilo bolje, če bi imeli eno do največ dvoposteljne sobe. Mogoče poznate koga v vladi, saj je država lastnica slovenski bolnišnic?
V: Večkrat sem bila že hospitalizirana na različnih bolnišničnih oddelkih, na katerih je različno osebje, ki ima tudi drugačen “protokol” oskrbe. Na srečo se nisem nikoli okužila, poznam pa kar nekaj težjih primerov teh okužb. Za večino teh okužb je bilo žal krivo osebje in njihovo malomarno delo … brez rokavic, pripomočke odlagajo na postelje oziroma posteljnino bolnikov in ne v “ledvičko” itd. Večji poudarek bi definitivno bilo potrebno dati na sterilno okolje.
O: Vse, kar ste napisali, so nepravilne prakse in se strinjam, da bi bilo v takih primerih nujno spremeniti in opozoriti tiste, ki tako delajo.
V moji ustanovi so takšne prakse lahko izjemne, zagotovo pa je nivo oskrbe na bistveno višjem nivoju, kot ste ga opisali.
Obeti za boljše zdravljenje v prihodnosti
V: Odpornost bakterij proti antibiotikom očitno postaja resen problem, saj se posledice okužb kažejo v večji smrtnosti bolnikov. Kot opažam je več zapletov pri zdravljenju, kar podaljša hospitalizacijo in posledično se povečajo stroški zdravljenja. Koliko je na drugi strani novih dognanj, izkušenj oziroma novih zdravil/antibiotikov, ki bodo bolj učinkoviti na novonastale bakterije?
O: Dognanj in dokazov o postopkih, ukrepov je vse več, novih zdravil pa le malo. Vendar ne smemo podcenjevati ukrepov: ukrepi so v zgodovini pogosto vplivali na izboljšanje stanja, antibiotiki pa so zelo kratkega veka.
Dodatno znanj in vsebine za preprečevanje kirurških okužb
O okužbah kirurških ran bodo strokovnjaki spregovorili na prvem dogodku za širšo javnost, na katerega so vabljeni kirurgi, zdravstveno osebje ter tudi novinarji. Strokovno srečanje z razpravo bo potekalo 13. 4. 2021 z videokonferenco. Prijave na srečanje in dodatne informacije lahko dobite na naslovu Preprečevanje okužb kirurške rane.
