V UKC Ljubljana so od leta 2009 koronarografsko, ko so pričeli s programom zdravljenja CTO, odkrili več kot 1000 CTO, opravili pa so več kot 320 posegov. V prvem letu jim je pri učenju pomagal priznani mednarodni strokovnjak Georgios Siaonos. Opravili so tudi številne mednarodne tečaje (Bruselj, Dublin, Sofija, Beograd, Barcelona). V začetnem obdobju samostojnega dela je bila uspešnost metode zdravljenja 50-odstotna. Z leti pa se uspešnost in varnost posegov znatno povečuje. V zadnjem letu je uspešnost CTO posegov dveh vodilnih operaterjev, ki opravita več kot 85 odstotkov posegov na CTO, več kot 80 odstotkov, kar dosega mednarodni standard uspešnih operaterjev. Pri šestletnem spremljanju bolnikov po zdravljenju CTO so ugotovili, da imajo bolniki po uspešnem posegu kar 30 odstotkov manj težav v smislu bolečin v prsnem košu, potrebe po ponovnem posegu na srcu, smrti kot pa bolniki po neuspešnem posegu na srcu.
Zožitev koronarnih arterij je eden najpogostejših razlogov za obravnavo bolnikov s strani kardiologov. Zaradi nezadostnega pretoka krvi po srčnih arterijah (koronarnih žilah) srčna mišica ne dobi dovolj kisika. Bolnik posledično občuti tiščočo bolečino za prsnico, ki jo imenujemo angina pektoris. V primeru, da je motnja pretoka krvi po koronarnih žilah nenadna in dovolj dolgo trajajoča pa lahko povzroči ishemično poškodbo srčne mišice (miokardni infarkt). V določenih primerih lahko nastane popolna zapora koronarne žile. Kronične popolne zapore (CTO-angl. Chronic Total Occlusions) so popolne ali skoraj popolne (>99 odstotkov) zožitve koronarnih arterij, starejše od treh mesecev.
Nastanek zapore je najpogosteje posledica napredovale ateroskleroze in postopne zožitve žilne svetline. Redkeje nastane kot posledica akutne zapore ob nezdravljenem ali tihem miokardnem infarktu. Hitrost nastanka vpliva na preživetje in delovanje srčne mišice v prizadetem področju srca. Postopnemu oženju žilne svetline sledi postopno odpiranje kolateralnih žil in vzpostavitev kolateralnega krvnega obtoka, ki dovaja kri iz drugih predelov srca. Pri bolnikih z napredovalo koronarno boleznijo CTO odkrijemo v 30 do 35 odstotkih.
Retrogradna pot: retrogradno žico (rumena) uvedejo preko druge koronarne arterije-donorske arterije. Donorsko arterijo z zaprto-receptorno arerijo povezujejo kolaterale. Žico do distalnega konca lezije uvedejo preko kolateral. Zaporo razrešimo v nasprotni smeri naravnega toka krvi.
Težave bolnikov so odvisne od velikosti, lege, viabilnosti in funkcije ishemičnega miokarda, pridruženih bolezni in aktivnosti bolnika. Lahko se pojavijo klasični znaki ishemične bolezni: srca-bolečina za prsnico ob telesnem naporu, znaki srčnega popuščanja in motnje ritma. Številni bolniki pa so brez težav, zaporo pa odkrijemo naključno, npr. ob akutnem dogodku v drugi koronarni arteriji ali rutinski diagnostiki pred predvidenimi kirurškimi posegi na zaklopkah. Težav povezanih z CTO lahko ne zaznavajo tudi bolnikih z dolgoletno sladkorno boleznijo in pa bolniki, kjer je prizadeto področje srčne mišice zabrazgotinjeno.
Po odkritju CTO opredelijo njen vpliv na prekrvavitev srčne mišice. Najpogostejša neinvazivna metoda v diagnostiki ishemične bolezni srca je obremenitveno testiranje. Bolnika med preiskavo obremenimo na sobnem kolesu ali tekočem traku. Pri bolnikih z CTO obremenitveno testiranje kombiniramo s stresno scintigrafijo miokarda, s katero ocenimo viabilnost in ishemijo miokarda. Pri bolnikih, ki imajo sliko angine pektoris, z odkrito CTO, živo srčno mišico v področju CTO in več kot 10-odstotni delež ishemičnega miokarda v področju CTO se lahko odločijo za odpiranje žile s perkutano tehniko.
Kronične zapore koronarnih arterij lahko zdravijo kirurško-operativno, maloinvazivno s perkutanimi posegi ali pa le z medikamentozno terapijo. Za operativno zdravljenje z aortokoronarnimi obvodi (CABG-angl. Coronary artery bypass grafting) se odločajo praviloma pri bolnikih z večžilno koronarno boleznijo in za bolnike pri katerih je operacija potrebna tudi zaradi drugih razlogov, npr. pri okvarjenih srčnih zaklopkah. Bolniki z enožilno koronarno boleznijo pa lahko ostanejo pogosto zdravljeni le z medikamentozno terapijo.
Za perkutano zdravljenje se v UKC Ljubljana odločimo pri bolnikih s simptomatsko angino pektoris, če:
- je ishemičnega več kot 10 odstotka miokarda,
- je miokard v prizadetem področju viabilen,
- se bolnik strinja,
- obstaja verjetnost uspeha PCI (ocena težavnosti po protokolu),
- uspešna razrešitev CTO predstavlja optimalizacijo prekrvavitve srca.
Pri bolniku se po uspešnem posegu na CTO zmanjša pojavnost angine pektoris, izboljša se funkcija srca in telesna zmogljivost, upočasni škodljivo preoblikovanje levega prekata, zmanjša število ogrožujočih tahiaritmij ter se zmanjša verjetnost ishemičnih dogodkov na srcu.
Pri bolnikih z uspešno opravljenim posegom se pojavnost angine pektoris zniža za več kot polovico. Perkutana revaskularizacija je praviloma učinkovitejša od medikamentozne terapije in zmanjša število napotitev na kirurško zdravljenje za 78% pri bolnikih z CTO.
Tehnično lahko poseg na CTO opravimo po anterogradni ali retrogradni poti:
- Anterogradna pot: lezijo poskusimo premostiti v smeri naravnega toka krvi. Tehnično je poseg lažji in podoben posegom na nepopolnih zožitvah. Uspešnost posega je več kot 85-odstotna (Slika 1a).
- Retrogradna pot: lezijo poskusimo premostiti v nasprotni smeri naravnega toka krvi (distalno-proksimalno). Do distalnega konca lezije uvedemo žico preko kolateral. Poseg je tehnično zahtevnejši, a omogoča doseganje dobrih rezultatov tudi v primeru kompleksnejših lezij (Slika 1b, Slika 3).
Pri odločitvi za retrogradno pot je zelo pomembna razvitost kolateralnega obtoka. Kolaterale so žilne povezave, ki povezujejo žile iz drugih predelov srca z predelom CTO za zaporo. V določenih primerih lahko kolaterale izhajajo tudi iz žile pred CTO zaporo.
Za uspešen poseg je poleg posebnih znanj interventnega kardiologa, velikih izkušenj, potreben tudi poseben material. Navadno so žice, posebni mikrokatetri, baloni, specialni pripomočki namenjeni zlasti zdravljenju CTO zapor. Posledično so lahko tudi dražji od materialov za vsakodnevno rabo. Pogosto je potrebno postaviti več žilnih opornic v žilo, zato je postopek pogosto olajšan, če imajo žilne opornice dobre lastnosti v smislu fleksibilnosti, pomembne pa so tudi druge lastnosti, ki lahko vplivajo na dolgoročno učinkovitost zdravljenja.
Poleg večje zahtevnosti od posegov na nepopolnih zaporah koronarnih žil so razlogi za zahtevnost CTO posegov tudi nevarnost večjega števila zapletov, pogostejših ponovnih zožitev na mestu zdravljenja žile in dvom o dolgoročni koristi.
V UKC Ljubljana so od leta 2009 koronarografsko, ko so pričeli s programom zdravljenja CTO, odkrili več kot 1000 CTO, opravili pa so več kot 320 posegov. V prvem letu jim je pri učenju pomagal priznani mednarodni strokovnjak Georgios Siaonos. Opravili so tudi številne mednarodne tečaje (Bruselj, Dublin, Sofija, Beograd, Barcelona). V začetnem obdobju samostojnega dela je bila uspešnost metode zdravljenja 50-odstotna. Z leti pa se uspešnost in varnost posegov znatno povečuje. V zadnjem letu je uspešnost CTO posegov dveh vodilnih operaterjev, ki opravita več kot 85 odstotkov posegov na CTO (Slika 4), več kot 80 odstotkov, kar dosega mednarodni standard uspešnih operaterjev. Pri šestletnem spremljanju bolnikov po zdravljenju CTO so ugotovili, da imajo bolniki po uspešnem posegu kar 30 odstotkov manj težav v smislu bolečin v prsnem košu, potrebe po ponovnem posegu na srcu, smrti kot pa bolniki po neuspešnem posegu na srcu. Najpogostejši zapleti posega na CTO so: akutna prehodna ledvična odpoved 2,3 odstotka, možganska kap 0,3 odstotka, miokardni infarkt 0,3 odstotka, tamponada osrčnika, 0,06 odstotka, smrt 0,03 odstotka. Bolnik je tudi izpostavljen povečani količini sevanja, vnosu kontrastnega sredstva, ki pa sta s protokolom katetrskega laboratorija omejena na sprejemljiv volumen in dozo. Poseg lahko časovno traja od 30 min pa do 180 minut. Ob izvajanju posega s pristopom skozi obe radialni arteriji se zmanjša travmatičnost posega, bolnik pa se po posegu hitro mobilizira. Po posegu mora bolnik leto dni poleg ostale medikamentozne terapije jemati eno leto dvojno terapijo proti zlepljanju krvnih ploščic (antiagregacijska zdravila). Prva kontrola v kardiološki ambulanti je navadno 6 mesecev po posegu.
S posegom pri simptomatskem bolniku z CTO se lahko izogne kirurškemu posegu, bolniku se izboljša kvaliteto življenja in telesno zmogljivost. Program CTO je pomemben za bolnike tudi z vidika strokovnega razvoja katetrskega laboratorija. Posegi na CTO predstavljajo trenutno najtežje izzive za interventne kardiologe. Z opravljanjem posegov se znatno izboljšajo znanja o materialih, nadgradijo se tehnične sposobnosti operaterjev, kar izboljša tudi kvaliteto, varnost in uspešnost pri vsakodnevnem zdravljenju bolnikov. UKC Ljubljana s svojimi znanji trenutno nudi strokovno podporo vsem centrom v Sloveniji, ki izvajajo koronarno dejavnost, še zlasti pri izvajanju retrogradnih posegov. Strokovno pomoč nudijoo tudi v regijskih laboratorijih, organizirajo strokovne delavnice in s tem izboljšujejo nivo znanja in kvalitete dela z bolniki na celotnem področju Slovenije.
Prim. Darko Zorman, dr. med. in prof.dr. Matjaž Bunc, dr. med.
Interventna kardiologa UKC Ljubljana, ki v zadnjih letih izvajata večino posegov na PCI v UKCL Jjubljana in v Sloveniji.
