Sladkorna bolezen je kronična bolezen presnove ogljikovih hidratov, za katero zbolijo tudi mlade ženske in torej lahko nastopa tudi v nosečnosti. Še več, določena oblika sladkorne bolezni se pojavi prav v nosečnosti in po njej skoraj brez izjeme izgine (nosečnostna sladkorna bolezen). Pri sladkorni bolezni je zaradi absolutnega ali relativnega pomanjkanja hormona inzulina v krvi (izločajo ga posebne celice v trebušni slinavki) krvni sladkor povišan.
V zadnjih desetletjih so se možnosti bolnic s sladkorno boleznijo za zanositev in donositev zdravega otroka močno povečale. Poboljšali so se načini zdravljenja z inzulinom, in četudi bolezen traja pri nekaterih že od otroških let, pozni zapleti sladkorne bolezni nastopajo redkeje in kasneje kot včasih. To pomeni, da mlade ženske s sladkorno boleznijo bolj zdrave vstopajo v nosečnost in je verjetnost hudih zapletov manjša.
Tipi sladkorne bolezni
Poznamo dva tipa sladkorne bolezni:
- tip 1, od inzulina odvisna oblika sladkorne bolezni, včasih imenovana juvenilni diabetes. Pri tej obliki bolezni zaradi avtoimunih ali genetskih vzrokov odpovejo celice v trebušni slinavki, ki naj bi izločale inzulin. Pojavi se lahko že v otroških letih in pomagajo le injekcije inzulina. Tip 2, od insulina neodvisna sladkorna bolezen, oblika, ki nastopa običajno po 30.letu starosti in pogosteje pri debelih. Pri tipu 2 včasih pomaga že samo diabetična dieta, največkrat pa zdravila, ki jih lahko zaužijemo (oralni antidiabetiki). Posebno obliko sladkorne bolezni, ki jo odkrijemo v nosečnosti in po porodu izgine, imenujemo nosečnostna sladkorna bolezen (gestacijski diabetes).
Sladkorna bolezen tipa 1 in 2 in nosečnost
Sladkorna bolezen pomembno vpliva na nosečnost. Zaradi motenega metaboličnega okolja v najzgodnejšem obdobju razvoja zarodka je verjetnost nastanka prirojenih napak v teh nosečnostih večja kot pri zdravih nosečnicah. Verjetnost je tem večja, čim bolj visoke so bile vrednosti krvnega sladkorja v času zanositve. Kazalnik urejenosti krvnega sladkorja v zadnjih nekaj tednih je HbA1c (glikirani hemoglobin) in ga določamo tudi nosečnicam v zgodnji nosečnosti. Če so vrednosti močno povišane, včasih celo odsvetujemo nadaljevanje nosečnosti. Seveda gre tu največkrat za nenačrtovane nosečnosti, ko bolnice s sladkorno boleznijo zanosijo v času, ko ravno niso imele dobro urejenega krvnega sladkorja.
V Sloveniji smo večje prirojene napake ploda med leti 1992 in 1998 ugotavljali pri 5,8% porodnic s sladkorno boleznijo, v skupini zdravih pa pri 2,8%. Veliko večino predstavljajo srčne napake (pri 4,8% mater s sladkorno boleznijo, pri drugih v 0,53%).
Novorojenčki mater s sladkorno boleznijo imajo pogosto preveliko porodno težo; v naši statistiki v omenjenem obdobju je med novorojenčki diabetičnih mamic takih bilo 28,7%, med zdravimi pa 7%. Tudi zaradi tega je med temi novorojenčki več porodnih poškodb, največkrat zlomov ključnice in poškodb živcev ramenskega pleteža.
Ostali zapleti, ki so pogostejši pri novorojenčkih mater s sladkorno boleznijo, so: prenizek krvni sladkor po porodu, dihalna stiska zaradi nezrelosti pljuč in previsoke vrednosti bilirubina v krvi.
Zaradi različnih vzrokov se nosečnost pri sladkorni bolezni pogosteje, kot sicer dokonča predčasno (pred dopolnjenim 37. tednom nosečnosti), rodijo se nedonošenčki. V omenjenih letih je pri porodnicah s sladkorno boleznijo bilo 21% nedonošenčkov, pri porodnicah brez sladkorne bolezni pa 5,6%. Pri nosečnicah s sladkorno boleznijo pogosteje kot sicer nastopi bolezen z zvišanim krvnim tlakom in prevelika količina plodovnice (polihidramnij).
Včasih je velika večina nosečnic s sladkorno boleznijo rodila s carskim rezom. Pri nas smo nosečnost pri nosečnicah s sladkorno boleznijo v omenjenih letih dokončali s carskim rezom v 43%, pri nosečnicah brez sladkorne bolezni pa v 9,4%.
Vodenje nosečnosti pri bolnicah s sladkorno boleznijo
Pri sladkorni bolnici potek nosečnosti skupno nadzirata ginekolog in diabetolog, po potrebi pa sodelujejo tudi drugi specialisti. Ugodne rezultate lahko dosežemo le, če imamo dobro uigran tim posebej usposobljenih strokovnjakov. Zato tudi povsod po svetu oskrbo teh nosečnic izvajajo v za to določenih centrih. Center za Slovenijo je v Ljubljani, kjer imamo tudi najboljši oddelek za intenzivno zdravljenje novorojenčkov v Sloveniji. Tu vodimo in tu rodi 80% slovenskih nosečnic s sladkorno boleznijo.
Na začetku nosečnosti je najbolj pomembno nosečnost čim prej ugotoviti in vzdrževati vrednosti krvnega sladkorja čim bližje normalnim.
Za ugotovitev resničnega trajanja nosečnosti, še posebej pri nerednem menstruacijskem ciklusu, moramo dovolj zgodaj opraviti prvi ultrazvočni pregled. Zaradi večjega tveganja za prirojene napake ploda sta pomembna tudi natančna ultrazvočna pregleda ploda v 12. in 20. tednu nosečnosti. Ultrazvočni pregled plodovega srca (fetalno ehokardiografijo) opravijo posebej za to usposobljeni pediatri kardiologi. Zaradi sladkorne bolezni ni povečano tveganje za Mb.Down pri otroku, vendar je dobro, da v 12. tednu opravimo presejalni test z merjenjem nuhalne svetline. Opraviti moramo tudi ultrazvočno merjenje materničnega vratu v 23. do 25. tednu, ker nam napove tveganje za prezgodnji porod.
Pregledi so na začetku nosečnosti pogosti zaradi tega, ker je potrebno zelo natančno uravnavati krvni sladkor, le-ta pa je ravno v tem obdobju najtežje vodljiv. Potreba po insulinu se v nosečnosti poveča in se povečuje tudi s trajanjem nosečnosti. Tako so pregledi skoraj ves čas nosečnosti na 14 dni. Organiziramo jih tako, da je isti dan nosečnica pregledana pri diabetologu in nato še pri ginekologu, kar je pomembno zlasti za tiste nosečnice, ki prihajajo iz krajev, različno oddaljenih od Ljubljane. Kadar je krvni sladkor dobro urejen in stabilen in v nosečnosti ni zapletov, nosečnice naročamo tudi na tri do štiri tedne. To ne velja za zadnjih šest tednov, ko zaradi možnih zapletov in predvsem zaradi nadzora ploda nosečnice kontroliramo vsak teden.
Ko za nadzor nosečnice in ploda potrebujemo več preiskav hkrati in tudi morda mnenje specialistov drugih strok (na primer okulista ali anesteziologa), lahko nosečnico sprejmemo za enodnevno obdelavo v Perinatalnem dnevnem centru , ki že poldrugo leto deluje v Porodnišnici Ljubljana.
Pred načrtovanim porodom nosečnico s sladkorno boleznijo pogosto sprejmemo na oddelek za patološko nosečnost, še zlasti, če prejema tudi dolgodelujoči insulin ali če načrtujemo porod s carskim rezom. V zadnjem času se že pred začetkom poroda odločimo za carski rez samo v primeru, če je plod izjemno velik, ali ocenimo, da je prevelik za drobno nosečnico, ali če obstajajo že hujše okvare drugih organov, ki bi jih pritiskanje pri porodu lahko poslabšalo (na primer hujše okvare na očesnem ozadju). Carski rez izberemo raje tudi v primerih, ko ocenimo, da se stanje ploda slabša, maternično ustje pa še ni dovolj zrelo za sproženje poroda.
Nosečnostna sladkorna bolezen
Pri neodkriti in nezdravljeni nosečnostni sladkorni bolezni (NSB) se rodi novorojenček s preveliko porodno težo. Zato gre običajno za dolgotrajnejše in težavnejše porode in nastopi več zapletov ob porodu (več carskih rezov in drugih porodniških operacij).
NSB moramo aktivno odkrivati, in sicer z obremenilnimi testi z glukozo. Po novih priporočilih moramo opraviti presejalni obremenilni test v 24. do 28. tednu nosečnosti vsem nosečnicam, razen tistim z zelo majhnim tveganjem (mlajše od 25 let, z normalno telesno težo, brez podatkov o SB v bližnjem sorodstvu in brez slabe porodniške anamneze). Nosečnicam z velikim tveganjem za NSB moramo test opraviti že v prvem trimesečju.
Nosečnice, pri katerih ugotovimo NSB, morajo imeti diabetično dieto in občasne kontrole krvnega sladkorja (KS) pri diabetologu ali družinskem zdravniku. Nosečnost vodi, z nekoliko pogostejšimi pregledi, njen osebni ginekolog. Posebej pomembne so ultrazvočne kontrole rasti ploda. Če so vrednosti KS ob dieti previsoke ali ugotovimo čezmerno plodovo rast, je včasih potrebno tudi zdravljenje z injekcijami inzulina do konca nosečnosti. V tem primeru se nosečnica nauči samokontrole KS in samo aplikacije inzulina.
Porod pri nosečnici z NSB tudi načrtujemo. Če je vse v redu, poroda ne induciramo, do končanega 38. tedna nosečnosti, da novorojenček ne bi imel težav z nezrelostjo pljuč. Kadar ocenimo težo ploda na 3800 g in več, porod pa ne poteka hitro, ga dokončamo s carskim rezom.
Načrtovanje nosečnosti
Načrtovanje nosečnosti pri bolnicah s sladkorno boleznijo je ena najpomembnejših stvari pri vodenju teh nosečnic. Zato se diabetologi in ginekologi trudimo, da bi čimbolj na široko razpredli mrežo predkoncepcijskega svetovanja. Vse mlade bolnice s SB bi morale biti poučene o pomenu načrtovane zanositve, torej v času, ko je KS idealno urejen. Zanje je tudi posebej pomembno, da v času zanositve jemljejo tablete folne kisline, ki zmanjšajo verjetnost nastanka prirojenih napak nevralne cevi pri plodu.
Delo z nosečnicami s sladkorno boleznijo je odgovorno in včasih naporno. Bolj kot druge nosečnice jih mučijo strahovi, ali se bo nosečnost v redu iztekla. Nekatere so kljub temu optimistične in vedre, vse brez izjeme pa so pripravljene storiti prav vse, da skupno s svojimi najbližjimi in s svojimi zdravniki pridejo do cilja: toliko zaželenega in zdravega otroka.
