Vratne žile – Možganska kap
Pišem v imenu moje mame s spodaj kopiranim Odpustnim pismom iz Bolnice. Mama je drugače z telesno dobro strukturo, ogromno volje.
Prosil bi za pomoč za dalje.
Največji problem tukaj je, da naj bi na mnenje NAN Konzilija čakali 1 leto !!??!! In šele potem bi se odločilo za morebitne preglede, operacijo ali drugo.
Pri mami opažam, da se po vsakodnevni hoji utrudi. Najbolj utrudujoče zanjo pa je vožnja z avtom, saj mislim, da poskušajo oči, oziroma možgani spremljati vse dogajanje v okolici – in ker je avto v premiku je to zelo naporno za možgane. Utrujenost se kaže v bolj rahlem in tihem govorjenju (z bolj priprtimi ustnicami) in telesnimi znaki utrujenosti.
Lahko me tudi kontaktirate preko [email protected] ali telefonu 031-386357
ODPUSTNO PISMO
Starost: 80 let
Sprejem: 02.08.2017
Odpust: 11.08.2017
Potek zdravljenja:
80-letna gospa je bila tokrat prvič hospitalizirana na nevrološkem oddelku SB Celje potem, ko so svojci že dan pred tem opažall, da težje govori, povesil se ji je desni ustni kot in slabše je premikala desna uda. Druqače je imela ugotovljeno arterijsko hipertenzijo, katere ni zdravila, ni imela nobene redne terapije.
Ob prihodu reševalcev so ji izmerili krvni tlak 240/117, v EKG pa je bil sinusni ritem. Po Kaptoprilu 25 mg s.l., Reglanu in 2 vpihih Nitrolinguala se je tlak le rahlo znízal, tako da je znasal 219/133. Ob sprejemu gospa pove, da je glava ob tem ni bolela, ni bruhala, ni imela vrtoglavice, dvojnega vida, sfinkterskih motenj, težav s poziranjern. Sama niti ni opazila, da bi slabše govorila (to je opazil mož). Drugače pa je povedala, da je desnična, upokojena šivilja in živi z možem v urejenih razmerah, imata 3 zdrave otroke.
V internističnem statusu je bila gospa ob sprejemu budna, afebrilna, delovala je kardiopulmonalno kompenzirano, RR je znašal 170/95 mmHg, saturacija s kisikom je bila 95 %, krvni sladkor one touch 7.9 mmol/L. V EKG sinusni ritem s frekvenco 65/min., brez vidne dinamike ST spojnice.
V nevrološkem statusu je bila gospa ob sprejemu neprizadeta, orientirana, govorica opisana kot dizartrična, vendar še razumljiva. V področju MŽ so prisotni blažji znaki centralne okvare obraznega živca desno z ohranjenim nebnim in žrelni refleksom. Na udih pa blažja ohromelost desno, po NIHSS lestvici je bila ocenjena s 4 točkami, premorbidni Rankin je znasal 0.
Laboratorijski izvidi:
LABORATORIJSKE PREISKAVE (02.08.2017 21 :55)
Hemogram: K-Hb 129 g/L K-Ht 37 % K-Erci 3,86 10^12/L K-Trombociti 205 10^9/L K-MCV 97 fi K-Lkei 3,9 10^9/L
K-Hipohromni Erci 0,2 % K-MCH 33 pg K-MCHC 345 g/L K-CHCM 342 g/L K-CH 33 pg K-RDW 12,5 % K-Makrociti 2,1 % K-Mikrociti 0,2 % K-Hiperhromni Erci 0,8 % K-Hipohromni Erci 0,2 %
Osnovne biokemične preiskave: S-Kalij 3,68 mmol/L S-Natrij 141,4 mmol/L S-Kloridi 104,2 mmol/L S-Bilirubin
celokupni 4,2 µmol/L S-Kreatinin 79 µmol/L, S-Sečnina 5,9 mmol/L S-Glukoza 7,29 mmol/L S-Bilirubin direktni 1,9 µmol/L S-GGT 0,20 µkat/L, S-AF 1 ,38 µkat/L, S-CK 1,55 µkatlL S_LDL-Holesterol 3,0 mmol/L S-Bilirubin indirektni 2,3 µmol/L, S-CRP 4,2 mg/L S-LDH 3,23 µkat/L, S-ALT 0,23 µkat/L S_HDL-Holesterol 1,9 mmol/L S-AST 0,38 µkat/L S- Trigliceridi 1,1 mmol/L S-Holesterol 5,4 mmol/L
Koagulacija: P-INR 1,14 P-PČ 80 % P-TČ 17,9 s P-APTČ 24,5 s
LABORATORIJSKE PREISKAVE (02.08.2017 21:54)
LABORATORIJSKE PREISKAVE (03.08.2017 17:00)
Urin – U-Sediment: U-Relativna gostota 1,011 1 U-pH 7,0 U-Proteini 0 poE U-Glukoza 0 poE U-Metilketoni 0 poE U-Urobilinogen 0 poE U-Bilirubin 0 poE U-Eritrociti 0 poE U-Levkociti 0 poE U-Nitriti NEG poE U-SSA 0 poE
Eritrociti-sveži 0-3 št/400x Levkociti 0-5 št/400x Epitelne celice nekaj Bakterije nekaj št./400x Hialini cilindri 0-1
Diagnostične preiskave:
CT glave 2.8.17:
Stare ishemične spremembe obojestransko paraventrikularno v centrumu semiovale, bolj izrazito levo – relCV.
Atrofija lateralnih ventriklov-likvorskih prostor.
Krvavitev ali pomika možganovine ni videti.
RTG PC 2.8.17:
Srce je povečano, arterije sklerotične.
V projekciji aortnega loka desno se nakazuje ovalna lezija, velikosti priblIžno 24 x 18 mm – bezgavka?
V pljučih RTG znaki blagega zastoja, v kombinaciji s kroničnimi spremembami.
Plevralnega izliva ni videti.
Priporočam ponovitev slikanja, po možnosti stoje in v 2-projekcijah.
UZ vratnih arterij 4.8.17:
MNENJE:
V obeh skupnih karotidnih arterijah je intima medija zadebeljena in neravne površine. Obojestransko v bulbusih so plaki, desno fibroznokalciniran (tip 4,5), ki sega tudi v področje desne notranje karotidne arterije in jo oži do 40 %. Levo je v bulbusu kalcinirana leha (tip 5), ki daje akustično sendo, glede na hitrosti toka krvi se kaže v levi notranji karotidni arteriji 50 % zožitev. Leva zunanja karotidna arterija je hemodinamsko pomembno zožena, vendar to kliničnega pomena nima.
Indikacija je za antiagregacijsko in statinsko terapijo, simptomatska je leva stran, kjer se ugotavlja 50 % zožitev.
predlagam, da se opravi CTA zaradi natančnejše opredelitve.
RTG PC v dveh projekcijah 4.8.17:
Srce je blago povečano, aorta je kalcinirana, v descendentnem delu zdaljšana.
Konture hilusov in mediastinuma izgledajo primerne, ni prepričljivih RTG znakov za povečane bezgavke.
V pljučih svežíh patoloških sprememb ne vidim.
Plevralnega izliva ni.
CTA vratnih arterij 8.8.17:
Aortni lok tip 1.
Aortni lok in trunkus brachiocefalikus sta normalnega kalibra in prehodnosti, minimalno kalcinirana.
Obe ACC sta normalnega kalibra in prehodnosti, brez hemodinamsko pomembnih zožitev, zmerno kalcinirani na razscepišču.
Desna ACI je ostialno mejno hemodinamsko pomembno zožena (za okoli 60%) s strani mešaneqa plaka, leva ACI pa hemodinamsko pomembna (za okoli 80%). Obojestransko sta ACI v proksimalnem delu zvijuganega poteka. V nadaljnem poteku sta abe ACI normalnega kalibra in prehodnosti brez hemodinamsko pomembnih zožitev.
Desna ACE je normaino prehodna, leva ACE je ostialno verjetno hemodinarnsko pomembno zožena (za okoli 70%).
Obe arteriji subklaviji so normalnega kalibra in prehodnosti brez hemodinamsko pomembnih zožitev.
Desna vertebralna arterija je močna, brez zožitev
Leva vertebralna arterija je hipoplastična, v distalnem delu se ne obarva – razvojna varianta?
Arterija bazilaris in ostale prikazane možganske arterije so normalnega kalibra in prehodnosti, brez stenozantno okluzivnih sprememb.
V področju ACOA se anterosuperiorno boči 8 x 4 mm velika bi-Iobarna anevrizma z okoli 3.5 mm širokim vratom.
Drugje na prikazanih arterijah ne vidim anevrizmatskih razširitev ali drugih žilnih malformacij.
Fetalni tip leve ACP z aplastičnim P1 segmentom.
V ostalem: Noduli v ščitnčni Iobusih, ki so sicer normalne velikosti.
Mnenje:
Desna ACI je ostialno mejno hemodinamsko pomembno zožena (za 60%) s strani mešanega plaka.
Leva ACI Je ostialno hemodinamsko pomembno (za 80%) zožena s strani pretežno mehkotkivnega plaka.
Ustje leve ACE je verjetno hemodinamsko zožena (za okoli 70%) s strani pretežno kalciniranega plaka.
V področju ACOA se antersuperiorno iz lumna bočí 8 x 4 mm velika bi-Iobarna anevrizma.
POTEK ZDRAVLJENJA
Že v urgentni ambulanti napravimo CT glave, kjer so opisane stare ishemične spremembe obojestransko paraventrikularno v centrum semiovale, bolj izrazito levo pa znaki sveže ishemične poškodbe. Isti dan napravimo tudi RTG slikanje prsnih organov, kjer je opisana projekcija aortnega loka desno prlbližno 24 x 18 mm, najverjetneje bezgavka. Zaradi tega ponovimo RTG slikanje v dveh projekcijah, kjer pa patoloških sprememb ni opisanih. Uvedemo antihipertenzivno zdravljenje z Voxinom, ob zišanem tlaku pa dodajamo tudi še po potrebi kalcijev antagonist. Poleg tega uvedemo antiagregacijsko zaščito z Aspirinom P 100 mg in antilipemik Sorvasta 10 mg zvečer. Krvni tlak se pri gospe postopno niža, tako da je ob odpustu relativno urejena, Voxin 4 mg pa smo zamenjali za Voxin combo 4/1.25 mg. 4.8.17 napravimo UZ pregled vratnih žil, kjer je podano mnenje, da so
obojestransko v bulbusih plaki, desno fibroznokalcinirani (tip 4,5), ki segajo v področje desne notranje karotidne arterije in jo ožijo do 40 %. Levo je v bulbusu kalciniran plak, ki oži levo notranjo karotido za približno 50 %. Svetovan je CTA, katero napravirno 8.8.17, kjer pa je opisano, da je desna ACI mejno hemodinamsko zožena (za 60 %) s strani mešaneqa plaka, leva ACI pa hemodinamsko pomembno zožena za 80 % s strani pretežno mehkotkivnega plaka. Ustje leve ACE pa je verjetno hemodinamsko zoženo za okoli 70 % S strani pretežno kalciniranega plaka. V področju ACoA se iz lumna boči 8 x 4 mm velika bi-Iobarna anevrizma. Zaradi mehkotkivnih plakov povečamo Sorvasto na 40 mg zvečer, vztrajamo pa se tudi pri antiagregacijski zaščiti z Aspirinom P 100 mg.
V sklopu nevrorehabilitacije pri gospe izvajamo klasično in delovno fizikalno terapijo v smislu izboljšanja govora, kakor tudi pridobivanja moči in koordinacije desnih udov. Stanje se je delno izboljšalo, tako da je gospa v nevrološkem statusu ob odpustu budna, vztraja še motorična disfazija, tako da se gospa težje izraža, vendar smiselno, V področju MŽ so prisotni diskretni znaki centralne okvare obraznega živca desno, na udih pa blažja ohromelost desnih udov. Gospa je v bistvu samostojno pokretna po sobi oz. hodniku, ne zmore pa se daljših razdalj. Hrano uživa per os, sfinktre kontrolira. NIHSS je 6, mRS 1.
V internističnem statusu pa je gospa na dan odpusta budna, afebrilna, kardiopulmonalno kompenzirana, RR znasa 149/75 mmHg, saturacija s kisikom je 95 %, pulz 63/min., je ritmičen.
Prejema sledeča zdravila:
Voxin combo 4/1.25 mg zjutraj,
Aspirin P 100 mg 30 minut pred kosilom in
Sorvasta 40 mg zvečer (za omenjena zdravila napišem e-rp.).
MNENJE:
Gospa je bila tokrat prvič hospitalizirana na nevrološkem oddelku SB Celje zaradi nenadno nastale motnje govora in delne ohromelosti desnih udov. CT glave je pokazal ishemično poškodbo s posledično motorično disfazijo in blažjo ohromelostjo desnih udov.
Ugotavljali smo tudí nezdravljeno arterijsko hipertenzijo, po uvedbi antihipertonika se je tlak relativno uredil. Ugotavljali smo tudi zvišane vredností holesterola in ob tem hemodinamsko pomembno zoženo levo ACI, delno tudi desno ter smo uvedli visoke doze antilipemika. Ker pa je opisana tudi manjša anevrizma na ACoA bom o dokumentacijo poslali tudi na NAN konzilij na Nevrološko kliniko v Ljubljano in ko bomo prejeli izvid, bomo podali še dodatno mnenje.
Z naše strani svetujemo doma uživanje dovolj tekočine, gibanje v okviru možnosti, čim boljšo kontrolo krvnega tlaka, sladkorja in maščob.
Izdali smo tudi prošnjo za nadaljevanje rehabilitacije v naravnem zdravilišču Laško (ki ne bo nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, gospa bo vabljena od doma), vendar do odpusta odgovora še nismo prejeli.
Zaradi anevrizme na ACoA odsvetujemo vsako dvigovanje težjih bremen, delo v prisilni driži
oz. dejavnosti, kjer bi lahko prišlo do zvišanega intrakranialnega tlaka.
