Pozdravljeni!

Pred dvema mesecema sem rodila deklico z urgentnim carskim rezom v Ptujski porodnišnici. Bom kar citirala odpustnico:
Prvi otrok iz prve nosečnosti, normalnega poteka. Porod v gestacijski starosti 40 tednov, trajanje razpoka 23 ur, trajanje poroda 7 ur (zjutraj ob 9 so mi dali umetne popadke, ker svojih nisem imela, ob 13 so mi prijeli, zvečer ob 21.30 smo šli na carskega, tako da ne vem od kod jim 7 ur). Zaradi slabosti popadkov porod končan s sekcijo cesarea. (Naj povem, da sem se odpirala zelo počasi, zvečer ob 21 odprta 8 cm, otrok se ni spuščal, ob 18 uri smo prosili za carskega, ampak je babica rekla, da ga nihče ne bo delal, ker nimajo razloga za njega). Po carskem rezu je zdravnik dejal, da se deklica po naravni poti sploh ne bi rodila, ker je imela takšno lego (sicer je šla z glavico naprej da ne bo pomote), mislim da “zatilno lego”. (Moj ginekolog mi v zadnjem mesecu nosečnosti ni naredil nobenega ultrazvoka, poslušal je samo srce, niti v bolnici mi ga niso naredili…Bi se takšna lega videla na UZ, in bi me lahko že takoj napotili na carskega?)
V prvi minuti otrok ocenjen z Apgar 5, v peti minuti z 7. Aspiriran je in ventiliran na masko. Otroka so namestili v inkubator, dobi oksigeno terapijo FiO2 30%, pri čem je saturacija kisika 100 %; pH 7.38, BE – 2,7, HCO3 22,5, PCO2 5.0, PO2 7.7.
Otrok je bledorožnate barve, rahlo nižjega tonusa. Nad pljuči se sliši normalno dihanje, cor bp. Naslednji dan je klinično stanje otroka stabilno, ne rabi več kisika in ga damo v posteljico.

Lab izvidi: SVK 5.4, CRP 1, Hb 149, E 4.22, L 18.9, trombociti 239

Porodna teža otroka: 3900 g, dolžina 55 cm, obseg glave 36 cm.
Komplikacije: Asphyxia intrapartum, O2.

Na dan odpusta je klinično stanje otroka stabilno, fizikalni status v mejah normale, nevrološki status bp.

Napotijo nas na UZ glave.

1. IZVID: ultrazvok narejen v frontalnih, parasagitalnih in transtemporalnih presekih nam kaže nekaj pojačanih odmevov iz kaudotalamičnega stika na levi strani, sicer je ventriularni sistem špranjast, simetričen. Interhemisferna fisura je primerno široka.

2. IZVID ČEZ 6 TEDNOV: uz možganov narejen v frontalnih, parasagitalnih in transtemporalnih presekih nam kaže pojačane odmeve v predelu kaudotalamičnega stika obojestransko, vendar izraziteje levo. Na desni strani najdem v plexus horioideusu corpusa desnega lateralnega ventrikla cistično formacijo velikosti 5.4 mm x 3.3 mm. Omenjena cistična tvorba ne ovira pretoka likvorja. Oba lateralna ventrikla sta sploščena. III. in IV. ventrikel sta bp. Interhemisferna fisura je bp. Kontrola čez 6 tednov.

Vmes med obema uz-jema smo imeli še RAZVOJNO AMBULANTO:
KLINIČNI STATUS: glava normocefalna, velika fontanela je odprta 1 cm x 1 cm. Oči, ušesa, nos, usta bp. Pulmo: dihanje čisto. Cor: akcija ritmična.
NEVROLOŠKI STATUS: tonus: normotonus. Gibi so simetrični, bogati. Refleksi živahni, simetrični. vV trebušni legi glavo obrne, pri trakciji k sedenju glava sledi in jo za nekaj časa zadrži. Ventralna in vertikalna suspenzija bp.
OG= 39 cm
TT= 5200 g

Naj povem, da smo imeli že dva sistematska pregleda. Deklica lepo raste, na drugem sistematskem pregledu ima 6180 g in 60 cm. Njena osebna zdravnica je rekla, da zgleda kot 5-6 mesečni otrok in da se ji zdi zdrava. Hranim jo z Novalacom 1.

Vprašanja:
1. Bi se takšna lega otroka lahko videla na UZ in bi se že takoj odločili za carski rez?
2. Kaj pomenijo Lab izvidi: Lab izvidi: SVK 5.4, CRP 1, Hb 149, E 4.22, L 18.9, trombociti 239
3. Ali so izvidi UZ glave posledica poroda ali česa drugega? (na obeh slikanjih glave me je namreč zdravnik vprašal ali sem bila testirana na toksoplazmozo. Naj povem, da je že pri prvem pregledu krvi, t.j. nekje v 8-9 tednu bil izvid negativen, in s tem zaključeno testiranje na toksoplazmozo.)
4. Kako naj si razlagam oba izvida uz glave, saj mi namreč tam nič ne povejo. Samo rečejo naj me ne skrbi in naročijo na naslednjo kontrolo. Glede na to, da je drugi izvid slabši od prvega me zelo skrbi.
5. Zanima me kaj izvida pomenita za razvoj otroka, oz. kakšne so lahko posledice?
6. Ali naj poiščem še kakšno drugo mnenje oz. naj peljem otroka na UZ še kam drugam ali naj počakam še na tretji UZ, ki bo čez 1 mesec?
7. Zadnje dni opažam, da glavo obrača večji del na desno stran (ko jo imam na rokah, ko sedi v jajčki in tudi ko jo položim na hrbet), čeprav jo na levo stran tudi obrne. Ali je to posledica zgoraj napisanega?

Že vnaprej hvala za odgovore!

Lep pozdrav
Mojca

Draga Mojca,

čeprav je kar nekaj vprašanj bolj za porodničarje kot zame, bom vseeno (na osnovi 24 let izkušenj pri delu tudi v porodni sobi) vseeno odgovorila tudi nanje…

Odgovor na 1. vprašanje ter komentarji k vašemu uvodu:
Zatilna vstava je najbolj pogosta in najbolj naravna – kar pomeni, da se otrok rojeva z glavico naprej in je zatilni del glave (ki je tudi najožji) vodilni del. Zato ste porodničarja, ki naj bi rekel, da se vaša dojenčica po naravni poti ne bi mogla roditi zaradi napačne vstave / lege, morda napačno razumeli…
Ker se plod pred porodom lahko še živahno obrača, ultrazvočni pregled nekaj tednov ali dni pred terminom ne bi pripomogel k nobeni odločitvi o načinu poroda.
Nasploh tudi velja, da je zelo malo indikacij za elektivni (načrtovani) carski rez postavljenih nekaj tednov pred porodom – izjema so nepravilnosti medenice ali kakšne kronične bolezni matere, medenična vstava + velik plod ali kakšne nepravilnosti s strani otroka.
In ker carski rez ni lahka, enostavna procedura, ampak operacija z tveganjem tako za mamo kot za otroka, se zanjo vedno odločijo s premislekom in praviloma po poskusu naravnega poroda.
Kar se tiče trajanja poroda – šteje samo čas z rednimi (na 2-3 minute), močnimi popadki, zato se vpisano trajanje poroda zdi mamam vedno podcenjeno…
Ocena 5-7 po Apgarjevi je res malo nižja (verjetno zato, ker ste vi že pred odločitvijo za carski rez dobila kakšno injekcijo proti bolečinam, potem pa še anestezijo in je bila dojenčica zaspana – na to kaže tudi nižja napetost mišic = rahlo nižji tonus), a ne pomeni ničesar usodnega ali odločilnega za njen razvoj.
Saturacija 100% je maksimalna (včasih še več kot to…), zato je bil dodatek 30% kisika (v zraku je 21%, čisti kisik je 100%) povsem nepotreben. Tudi zato, ker so bile vrednosti v plinski analizi krvi povsem normalne in nikakor ne kažejo, da se je deklici med (dolgim) porodom godilo kaj hudega. No, škodil pa majhen dodatek kisika tudi ni…
Asphyxia intrapartum (obporodno dušenje) je diagnoza, ki jo “zlahka” pritisnemo vsakemu s slabšo oceno po Apgarjevi, še zlasti, če se je porod vlekel in ga je bilo treba dokončati s carskim rezom. O2 pa označuje, da je kot ukrep “zdravljenja” dobila dodatek kisika.

2. vprašanje:
Tudi laboratorijski izvidi so povsem v mejah normalnega – gre za število krvničk (rdečih = E, količino rdečega pigmenta = Hb, belih = L, ploščic = trombociti), koncentracijo C-reaktivnega proteina (ki kaže vnetje, okužbo); kaj je SVK, pa bolj ugibam – predvidevam, da krvni sladkor (5,4 mmol/L bi bila normalna vrednost).

3. in 4. vprašanje:
Izvid je napisan na dolgo in široko – pa bi bilo prav zlahka napisano: normalen izvid UZ pregleda glave. Predvidevam, da ga je motila večja “svetlost” (=odboji) tkiva na prehodu iz stranskih v tretji prekat, kjer je žilni pletež vedno bolj izrazit, kar se vidi kot pojačani (svetlejši) odboj.
Nekaj podobnega velja tudi za “cisto”, ki je bila v žilnem pletežu vidna ob 2. pregledu – pleteži so namreč kot nekakšne cvetače ali brokoliji – če ga “prerežeš” v določenem področju, lahko vidiš praznino med kupčki / klopčiči žilic – ki pa je nekaj normalnega.
Moje zlobno mnenje je, da imajo vaši zdravniki pač dovolj časa za kontrolne preglede normalnih dojenčkov ali pa plačnika, da te preiskave lahko upravičijo / dobijo plačane (ne mislim na posameznega zdravnika, mislim na ustanovo – bolnišnico, zdravstveni dom; v UKC imamo strog nadzor glede upravičenosti ponavljanja preiskav, bi me “šef” takoj za ušesa, če bi bilo pregledov preveč). A ker so preiskave neškodljive za dojenčka, ni to nič slabega. Seveda pod pogojem, da vam natančno pojasnijo, kaj pomeni tisto, kar pišejo in zakaj so “potrebne” kontrole. Da rečejo samo, “naj vas ne skrbi”, ni prav.
Da povzamem: izvidi so posledica “normalnosti” vašega dojenčka in niso v nikakršni “povezavi” s težavnim porodom ali carskim rezom. Hmm – in še manj s kakšnim sumom na toksoplazmozo.

Odgovor na 5. vprašanje je že skrit v predhodnem odstavku: da ni nobenega razloga za skrb za razvoj otroka ali kakšne posledice.

6. vprašanje:
Seveda počakajte na naslednji UZ glave, kjer pa le bodite malo bolj “pogumni” in zahtevajte, da vam pojasnijo, kaj in zakaj gledajo in kaj napisano pomeni.

7. vprašanje:
Obračanje glave bolj na eno stran je lahko posledica same lege – ko ima otrok posteljico, “jajček” vedno obrnjen tako, da se več dogaja na tej strani (zakaj bi gledala stran od zanimivega?). Tu pomaga sprememba lege postelje (glava / nogice menjajte ali pa obračajte posteljico za 180 stopinj) oziroma lega v naročju, ko jo spodbujajte aktivno (igrače, ropotulje), da več gleda v “manj udobno” smer.

Upam, da so bili moji odgovori toliko jasni, da vam niso odprli še dodatnih dvomov ali vprašanj…. Saj veste, nam zdravnikom in medicinskim sestram se zdijo nekatere zadeve povsem jasne in enostavne, zato jih premalo razložimo. In nas začudeni obrazi staršev opomnijo, da govorimo jasno, brez kratic ali tujk…

Srečno,

pozdravljeni,

sin je star 2,5 meseca in je imel ob rojstvu izmenjalno transfuzijo krvi (zaradi visokega bilirubina, najvišja vrednost 304). potem pri starosti enega meseca sva bila napotena v razvojno ambulanto, kjer je zdravnica ugotovila, da ima odsekane gibe z desno nogico in naju napotila na uz glave. To sva danes opravila.

izvid uz:
diskretno širši desni ventrikel v primerjavi z levim v medialni liniji. v preostalih delih rogu prepričljive asimetrije ni videti. Tretji ventrikel je videti primerno širok. Periventrikularno ne vidim sprememb. V dostopnih delih možganov ne vidim prepričljivih fokalnih ali drugih sprememb. Mnenje: nakazana asimetrija ventriklov z nekoliko širšim desno, v primerjavi z levim. Razvojno?
Svetujem spremljanje.

Pobič je normalno živahen, pri tej starosti se že smeji, tudi glasno, poskuša oblikovat glasove, z rokami poskuša prijeti igračo, roke si tudi tišči v usta, zdaj ga poleg rok, ki si jih ogleduje, zanimajo že noge….mi doma ne vidimo, da bi bilo z njim kaj narobe oziroma kaj drugače kot sta bili hčerki. hitre gibe ima takrat ko je lačen, ko je neučakan, takrat klati z rokami in brca z nogami in hitreje diha, drugače pa je normalno živahen in radoveden. Vidi in sliši dobro.

prosim za razlago izvida.
hvala in lepo pozdravljeni,
milena

Spoštovana Milena,

izvid UZ pregleda glavice, ki ga opisujete, je povsem v mejah normalnega. Večina novorojenčkov nima enako širokih stranskih prekatov (ventriklov), kar opišemo kot asimetrijo. Večinoma se srečujemo s širšim levim ventriklom – “špekulacija” je, da je ventrikel širši zato, ker naj bi bil levi del možganov bolj aktiven kot desni (in zato bolje prekrvljen, kar privede do večje tvorbe možganske tekočine). In kar naj bi nakazovalo, da bo otrok desničar (pri katerih je “dominantna” leva možganska polobla).
Pa vendar je tako domnevo skoraj nemogoče pojasniti s fiziološkimi mehanizmi – in ji jaz čisto ne verjamem.

Če torej verjamemo vražam, bo vaš fantič povsem normalno razvit levičar….

Srečno,