O operacijah prostate
Vsekakor je posledica, oz. rezultat vsakega razvoja napredek.
Zadnjič sem bral v Delu, da so tudi pri nas, v Celju pričeli z robotsko odstranitvijo rakave prostate.
Dobro, vsaka noviteta potrebuje čas, tudi za pridobitev nekih izkušenj. Vseeno pa me zanima, verjetno pa imajo vsi ti načini te operacije, klasični, laparoskopski in sedaj robotski neke medsebojne prednosti, da ne rečem, pomanjkljivosti, tu mislim eden proti drugemu.
Spoštovani!
Vaša iztočnica je aktualna in zelo zanimiva, vendar vam verjetno objektivnega odgovora ne more podati nihče, saj je vaše vprašanje predmet živahtnih in včasih tudi ostrih debat v vsem svetu – jasnega odgovora seveda še ni.
Tudi sam pri tem nisem nevtralen in ne morem dati objektivnega odgovora, ker operiram odprto (klasično). Pred leti sem opravil tudi laparoskopski poseg, česar pa mi nato ni “bilo dano” ali nisem bil sposoben nadaljevati, do robota pa nimam dostopa (kot stevilni urologi, v Slo razen tistih iz Celja), zato je bojazen, da o tem pišem po načelu lisice in kislega grozdja. In končno, karkoli napišem se lahko zamerim kolegom, ki mislijo drugače.
Preden navedem nekaj svojih “objektivnih” razmišljanj, naj citiram še članek iz ene Večerovih edicij, ki ga je napisal takratni (in tudi sedanji) strokovni vodja kirurške klinike v Mariboru (torej formalno strokovni šef tudi urologije), doc. Flis ter ga objavil ravno v času, ko smo se najbolj borili za laparoskopsko prostatektomijo (na srečo je to danes rutina) v Mariboru: http://ris.vecer.com/arhivi/clanek.aspx?id=305F376F406F312057505A767837&tip=R&Tabela=2008
ZDRAVJE – sreda, 4. junij 2008
Težave s prostato
Ameriški raziskovalci poročajo, da laparoskopska odstranitev raka na prostati daje kratkoročno dobre rezultate, a že po šestih mesecih se pričnejo kopičiti težave, ki jih pri klasični odstranitvi ni. Rak prostate je pri moških pogost. Laparoskopska odstranitev raka prostate sodi med kirurške posege z majhno kirurško okvaro tkiva in zdravniki so si od nje obetali boljše rezultate. Prva raziskava take vrste pa kaže, da na tak način operirani bolniki potrebujejo dodatno hormonsko zdravljenje in številne dodatne operacije. Pri več kot štiridesetih odstotkih bolnikov se pojavijo zarastline, ki zahtevajo dodaten poseg, in pri skoraj četrtini poseg ne odstrani celotnega tumorja. Ker je laparoskopska odstranitev prostate med bolniki zelo priljubljena, avtorji opozarjajo na previdnost.
Vojko Flis
Če zgornji prispevek napiše strokovni vodja kirurške klinike in s tem pokaže na veliko neenotnost in nerazumevanje že v sami širši stroki, potem je jasno, da je zmeda med laično javnostjo še toliko večja.
Sedaj pa moja razmišljanja, morda nametana brez reda, pa vendarle.
Tehnik operacije je še več – ob klasični (rez med simfizo in popkom) ter laparoskopski (majhne luknjice na trebuhu in 1 nekajcentimeterska luknja – rez za odstranitev preparata) in robotski (večje luknjice) je še perinealna (rez med modi in anusom) – tu je zelo hitro okrevanje – poseg je bil v uporabi pred sedanjim klasičnim pristopom, še vedno ga delajo marsikje v svetu, pri nas najbližje v Celovcu, kolikor vem ga v Slo (bil je sicer vsaj en poskus v Mb) nismo osvojili in trenutno tudi v svetu ni več ravno v modi.
V splošnem gre v kirurgiji razvoj v smer zmanjšanja krvavitve in hitrejšega okrevanja, torej daljše in zapletenejše same operacije z večjimi nevarnostmi, če gre tehnično kaj narobe, kar v povprečju pomeni nato krajši čas bivanja v bolnišnici, hitrejše kratkoročno okrevanje. To velja za medicino in kirurgijo na splošno. Problem pri radikalni prostatektomiji pa je, da teh prednosti (razen oblike reza na koži), najsibo odprta, laparoskopska ali robotska operacija, ne bi smelo biti – pri vsakem od teh načinov naj bi bolnik, če gre vse idealno, ne dobil transfuzije krvi in bi zapustil bolnišnico tretji pooperativni dan z vstavljenim urinskim katetrom, ki se ga nato odstrani nekaj dni kasneje, pogosto skupaj s šivi/sponkami, na prvi kontroli.
Če bi beseda tekla o odstranitvi ledvice zaradi raka ali o odstranitvi nadledvične žleze zaradi benigne bolezni ali o odstranitvi žolčnika zaradi kamnov, ni nobenega dvoma – absolutno je metoda izbora laparoskopija, če je tehnično le mogoča in ima neprimerljive prednosti pred klasično operacijo v hitrosti pooperativnega okrevanja in v bistveno zmanšanih težavah, ki jih imajo bolniki po operaciji zaradi brazgotin… Pri radikalni odstranitvi prostate pa teh prednosti ni oziroma jih ne sme biti, če se odprto operira tako, kot se v centrih odličnosti v tujini.
Kaj pa je potem prednost laparoskopske operacije prostate pred odprto v Slo? Dejstvno, da je bila še nedolgo tega laparoskopska operacija rezervirana za nekatere operaterje, ki so si pridobili v tej metodi zelo veliko izkušenj in so bili tako v povprečju bistveno boljši od tistih, ki so delali odprto, vendar le tu in tam in pri tem niso spremljali razvoja tehnologije (lupe, luči…) in tehnike ter so odprto delali tako, kot so začeli nekje pred 10-15 leti, medtem ko so se laparoskopisti ves čas trudili izboljšati svojo metodo, se borili, šli v korak s časom, izboljševali… Enako so v tujini počeli tudi “odprti” kirurgi, pri nas pa… ne moreš doseči odličnih rezultatov, če imaš tako operacijo enkrat na 2 meseca, tudi če si v kliničnem centru. Lahko pa v mali bolnici (na primer Slovenj Gradec) dosežeš veliko, če vsakega bolnika operiraš sam, medtem ko v veliki bolnišnici velja, da bo vsak delal vse. Če bi se veliki odločili za subspecializacijo, bi seveda takoj povozili male, vendar se pri nas v urologiji zaenkrat to še ni povsem in povsod zgodilo.
Kdor bere angleško, priporočam knjigo “Dr. Patrick Walsh’s guide to surviving prostate cancer”. Tam piše res vse in še več, kar bi naj idealno vedel moški o raku prostate in zdravljenju. V zvezi s pomembnostjo izkušenosti kirurga piše na primer na strani 265 (2. izdaja), da naj ima kirurg, ki vas bo operiral, za sabo po možnosti 300 ali več enakih operacij (ob vseh ostalih pogojih, da ni zelo star, da spremlja razvoj, pozna svoje rezultate itd). Ali je v Slo, razen Koršiča in Zupančiča v SG še kdo, ki izpolnjuje ta pogoj? Najbrž ne veliko.
Načeloma naj bi z laparoskopsko operacijo napravili isto, kot z odprto in pri tem izgubili manj krvi (seveda lahko tudi odprto delate natančno in izgubite malo krvi, vendar v povrprečju pri odprti, tudi zaradi zgoraj navedenih razlogov, to pri nas še ni standard).
Glede robota je odgovor enostaven. Robot se je prijel v Ameriki, ker so želeli slediti Evropi z novimi tehnologijami, samo laparoskopija je pretežka, da bi si jo upali uvajati. Laparoskopski poseg je mnogo zahtevnejši od robotskega za učenje, zahteva več. Robot namreč dela podobno kot laparoskopsko, le da se pri tem obračajo “robotske roke” v vse smeri, paličast laparoskopski inštrument pa ne. Zato pa je robot dražji in zahteva večje “reze” – luknje, saj so inštrumenti debelejši. Pri robotski operaciji se tudi vedno odpre trebušna votlina – peritonej – saj so inštrumenti veliki in potrebujejo prostor, kar pa samo po sebi, če gre vse v redu, ni nič narobe. Pri laparoskopski se lahko ali pa ne odpre peritonej (ekstraperitonealna ali transperitonealna tehnika), pri odprti se gre vedno retroperitonealno in se trebušne votline nikoli ne odpre.
Z vsemi metodami najbrž lahko odstranite toliko bezgavk, kot si zastavite za cilj, je pa to lažje in bolj rutinsko pri odprti ali laparoskopski metodi (po moje, pri nas, trenutno).
Če torej zaključim, ob tveganju zamere številnih kolegov urologov, v Slo imamo trenutno na voljo podpovprečni do povprečni odprti poseg, povprečni robotski poseg v uvajanju (ker je robotski, mora slediti svetovnim standardom in to standardom iz leta 2010, ko so se ga v Celju začeli učiti, ne pa standardom iz leta 1995, kot še vedno nekateri delajo odprto operacijo – iz časov, ko ni bilo konkurence in ni bilo ne laparoskopskih niti robotskih prostatektomij) ali relativno najbrž vrhunski laparoskopski poseg (če seveda delajo Koršič, Zupančič iz SG ali Hlebič iz MB). Ali drugače, če bi imel na voljo robotski poseg, ki bi ga opravil dr. Gaston iz Francije, bi se nedvomno ta trenutek raje odločil zanj kot za katerokoli drugo opcijo v Slo. Če bi imel na razpolago odprto operacijo dr. Walsha iz ZDA bi bil nedvomno raje operiran klasično odprto kot kakorkoli drugače, ne glede na to, kdo na svetu bi ponudil robota ali laparoskop.
In nenazadnje, kdor se odloča o opreraciji prostate, naj razmisli tudi, kje ga bodo po operaciji kontrolirali in kje bodo zdravili morebitne zaplete. Če bo bolnik zgolj operiran nekje daleč stran od doma, nato pa prepuščen sam sebi, to ni dobro in pomeni med drugim, da tisti, ki tako dela, najbrž nima kontrole nad svojimi rezultati. Namreč – vsak kirurški poseg ima v določenem odstotku zaplete – do njih pride, če imate le dovolj veliko številko. Seveda pa – večje število ko imate, več zapletov ste videli in zato naj bi se jim lažje izogibali.
Vsekakor priporočam knjigo Dr. Walsha (čeprav se morda z njim v vsem ne strinjam, zlasti glede indikacij za operacijo, ki so danes širše kot je on pred 3 leti, omejen z ozkim kirurškim pogledom, zapisal). To je svetovni standard za odgovor na vaše vprašanje. Res pa je tudi, da tehnika in medicina napredujeta in da bo morda nekoč (čez nekaj let) postala standard robotska single port (skozi popek) radikalna prostatektomija, katere prvi filmi se zdijo zelo dobri. Vsaj po mojem vedenju pri nas LESS LRP ali single port robotskega posega ali tudi klasične prostatekomije kot jo že nekaj let dela dr. Walsh z drugačnim kožnim rezom kot smo ga navajeni, še nihče ne ponuja.
Lepo pozdravljeni!
Spoštovani!
Z zanimivim primerom ste ponazorili primerjavo med laparoskopsko in robotsko kirurgijo. Seveda pa se lahko peljete tudi z golfom (odprta kirurgija), ki je lahko tudi zelo udoben in dodelan, samo razlika je, ali vam ponudijo vožnjo v II dizlu ali v VI generaciji (vse generacije golfa še srečamo na cesti).
Lepo pozdravljeni!