MPFL
Spoštovani,
Pred mesecem dni ste mi že svetovali in sem vam iskreno hvaležna. Sedaj pa bi vas ponovno prosila za mnenje.
Sin, 14 let, športnik
Magnet 22.1.22 po poškodbi: ruptura medialnega retinakuluma ob pateli v višini 1,5 cm je popolna.
Danes rentgen: pogačici aksialno, nekoliko proksimalno, predvsem pa je na aksialnem posnetku leeralizirana
Mnenje – konzervativni ukrepi ne bodo preprečili ponovnih izpahov (šport) – artroskopija + šiv MPFL
Se strinjate? Najbrž res ni opcije B oz so začasne. Intenzivno dela vaje za kvadriceps, oteklina še prisotna, gibljivost primerna, pogačica luksabilna pri iztegnjenem kolenu.
V kolikor ne operiramo (mnenje od danes) je ponovni izpah visoko verjeten. Po vsakem izpahu (kot sedaj) okrevanje 2-3 mesece (odvisno kaj bi potegnilo za sabo). V primeru šiva MPFL pa je verjetnost izpaha nižja.
Če se odločim za drugo mnenje recimo pri vas izgubim pomemben čas, ker glede na vrsto športa (hokej) najbrž ni druge rešitve, kot zgoraj opisano.
Potem pa še eno vprašanje – so te operacije vse oz kjerkoli “čez noč v bolnišnici” ali je odvisno od bolnišnice in je kje (če ja mogoče pri vas?) možen sprejem zjutraj in odhod domov isti dan zvečer.
Iskrena hvala za vaš nasvet
Spoštovani!
V grobem se strinjam z zgornjim mnenjem z nekaj niansami.
V športni kirurgiji je redko kateri poseg zares “nujen”. To mislim na način, da kirurg glede na svoje izkušnje seveda predlaga nek režim zdravljenja, vendar so pogledi pacientov na to individualni. V tem smislu obstajajo posamezniki, ki na nek način strokovnemu mnenju navkljub uspešno izpeljejo rehabilitacijo po drugačni poti. Če se navežem na Vaš primer bi to pomenilo, da glede na opisano seveda obstaja povečana možnost ponovnih izpahov pogačice. Možno pa je tudi, da z ustrezno mišično kontrolo (predvsem medialna glava kvadricepsa – vastus medialis/vastus obliquus), ev. tudi z zunanjo stabilizacijo (opornice, ortoze, bandažni trakovi …) doseže sin dovoljšno stabilizacijo, da ponovni izpahi ne bi sledili. Dodaten moment v situaciji Vašega sina je tudi, da pri 14 letih še ne more biti mišično in skeletno povsem zrel. Tako je možno, da bo razvoj anatomije dodatno stabiliziral pogačico in s tem dodano zmanjšal možnost luksacije. Seveda so vse to špekulacije. Verjetnosti za dogodek v eno ali drugo smer Vam ne znam napovedati, ampak na noben način ne bi rekel, da je poseg nujen, če Vi ali Vaš sin v tem trenutku ne bi bili povsem mirni s posegom.
Dodaten moment je še, da seveda ponavljajoči izpahi pogačice nikakor niso zaželeni. Vsak prinese neko dodatno škodo na sklepu. Ampak hkrati, podobno kot pri zvinih gležnja, vsak nadaljnji izpah običajno ni toliko travmatski kot prvi in je posledično rehabilitacija krajša. Sam imam težave z nestabilnim gležnjem. Za op. se (še) nisem odločil, ampak čeprav dolgoročno živim v strahu pred obrabo (artrozo) vsak izvin poseben zame praktično ne predstavlja več težave … enostavno lahko brez večjega otekanja in bolečin nadaljujem s športom.
Še dodatno področje, ki se mi odpre pa je sledeče. Izpahe pogačic v grobem ločimo na travmatske/poškodbene, kjer mehanizem poškodbe favorizira izpah (npr. neposredni udarec v pogačico z notranje strani) ter izpahe, ki so anatomsko pogojeni. Pogosto je kostna anatomija tista, ki narekuje nagnjenost k izpahu. Tukaj je več faktorjev, npr.: višina pogačice oz. patella alta, globina žleba za pogačico oz. displazija trohlee, kot pod katerim se pogačična vez na narašča na golenico itd. V tem smislu rekonstrukcija MPFL seveda lahko reši problem s tem da nadomesti strgano vez na notranji strani pogačice, vendar v primeru, da ostaja neoptimalna kostna anatomija lahko nagnjenost k izpahom še vedno ostane. Ustreznost kostne anatomije na najbolj natančno oceni s CT preiskavo po Lyonskem protokolu, delno pa se jo lahko oceni tudi iz navadnega MR kolena. V tem smislu je verjetno kirurg, ki je Vašega sina obravnaval ocenil, da je kostna anatomija ustrezna.
Moje končno sporočilo bi bilo sledeče. Jaz osebno Vam v trenutni operaciji glede operativnega posega težko pomagam. Sem namreč pred zaključkom specializacije in po eni strani v javnem zdravstvu še nimam svobode, da bi tovrstne posege lahko samostojno indiciral, hkrati, iskreno, še nimam toliko izkušenj, da bi poseg ponudil Vašemu sinu, ki ima pred seboj še celotno športno pot. Tako mislim, da so v Sloveniji na voljo bolj izkušeni strokovnjaki, ki so poseg nedvomno sposobni kvatiletno izvesti. Menim, da je eden izmed teh strokovnjakov tudi moj oče, mag. Iztok Pilih, ki deluje v okviru Zavoda Arthron. Ima daljšo tradicijo ukvarjanja s športnimi poškodbami, tudi pri otrocih in je v tem oziru, menim, v Slovenskem prostoru ena izmed primernejših oseb na katero se gre obrniti. Moral bi preveriti, ker koncesijsko deluje v okviru drugega ponudnika zdravstvenih storitev ali ima možnost operacij preko zdravstvenega zavarovanja za otroke (to je namreč definirano v obsegu koncesije). Trenutno nedvomno njegovo klientelo predstavljajo pretežno odrasli. To Vam še dodatno sporočim.
Sicer ne dvomim, da je kirurg, ki Vas je obravnaval, poseg sposoben kvalitetno speljati, če Vam ga je ponudil. Tako da menim, da se lahko mirno odločite tudi zanj. V kolikor bi imeli pomisleke, mi lahko pišete še v zasebnem sporočilu in Vam poleg očeta lahko svetujem še druge strokovnjake za katere menim, da bi se veljalo na njih obrniti. V kolikor pa imate pomisleke glede operativnega posega nasploh, glede na prebrano ne bi mogel reči, da je poseg povsem nujen. Sin lahko poizkusi z režimom intenzivnega treninga stabilizacije pogačice in vidi, kako bo šlo. Tudi če se poseg izvede kasneje (npr. po zaključeni sezoni) bo zelo verjetno povsem primerljiv posegu, ki bi bil izveden sedaj. Je pa tudi moje mnenje, glede na prebrano, da je poseg verjetno smiseln in bo prinesel k dodatni stabilnosti pogačice.
Z lepimi pozdravi,
Klemen Aleš Pilih
Spoštovani,
Najprej iskrena hvala za vaš čas in odgovor.
Če nekaj detajlov še predebatirava prideva do enakega zaključka, kot sinov zdravnik. Ker vi nimate vseh informacij oz se mi niso zdele v vprašanju pomembne pa sedaj vidim, da so. Ob celostni obravnavi je končna odločitev lahko pravilna.
Vezano na opisano v prvem odstavku glede ojačitve mišici – tu imamo težavo, ker je res zelo suh. Pri teh letih je še odsvetovano delo z utežmi torej ostane elastika in lastna teža. Seveda pa tudi proteini niso svetovani tako ostane čokoladno mleko in visoko kalorična hrana, ki pa nima niti % učinka. Najbrž presnova, dedni zapis in vse skupaj. Ta kost in koža potem težje ojača kvadriceps. Posledično tu pride do nekaj večje možnosti izpaha. Opornico uporablja in pomaga, vendar pa bo to začasna rešitev, ker kvaliteta treninga z ali brez nje ni enaka – če ne drugo je že psihološki vpliv “če jo imam koleno ni ok, ko je ne bom imel sem ok”.
Kostna anatomija naj bi bila ustrezna (MR, RTG iz treh strani) mogoče rahlo povišana pogačica (mislim da je rekel 2 mm) vendar nič drastičnega. Nekaj, kar se bo uredilo ob koncu rasti. Je pa po izpahu koleno nestabilno. Prvi izpah desnega kolena je bil pred 3 leti. Sedaj levo. Takrat je bila vez ohlapna (poskok v rasti) Sedaj se je pretrgala. Torej vseeno ima neke predispozicije za izpahe. Sklepi so (upam, da sem si prav zapomnila) hiperaktivni – preverjeni ostali sklepi (komolec, dlan) zelo prožni.
Kirurg je večkrat poudaril, da se otroke operira le če je res nujno. Tu potem pridemo do točke, ko mu zaupam in verjamem, da je nujno sicer ni bi predlagal.
Ponavljajoči izpahi katerega koli sklepa se ne slišijo ravno dobro. Koleno pa je le koleno.
Šport je hiter, veliko nenadnih obratov, hitrost in obrat kombinirano torej kolena res trpijo.
Oba pa vidita plus v tem, da bo pogačica stabilizirana in posledično manj možnosti za ponovni izpah.
Sezona se bliža koncu. Ostanejo še le najtežje tekme, ki jih tudi z opornico, trakovi in vsemu kar je na voljo ne bi mogel odigrati, zato bo sedaj pravi čas (če že pač tako mora biti) in okrevanje do junija/julija.
Iskrena hvala še enkrat