Kaj krije dodatno
Pozdravljeni,
dopolnilna zdravstvena zavarovanja krijejo razliko ali del razlike stroškov do polne vrednosti standarda zdravstvenih in z njimi povezanih storitev nad deležem, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Obvezno zdravstveno zavarovanje (OZZ) izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), medtem ko dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ) izvajajo komercialne zavarovalnice.
Zdravstvene storitve, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanje so v % plačil razdeljena med OZZ in DZZ. Delež dopolnilnih se giba med 5 in 75 %. Nekaj primerov je navedenih v nadaljevanju:
– Splošna ambulanta: kratek obisk (bolezen): obvezno zdravstveno zavarovanje (OZZ) krije 85 %, dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ) 15 %;
ponovni kurativni pregled (bolezen): OZZ 85%, DZZ 15 %
– Specialisti: delni pregled pri specialistu (bolezen): OZZ 85%, DZZ 15%
– Zdravilišče: razširjen pregled pri zdravniku (poškodba izven dela) OZZ 75%, PZZ 25%
– Nenujni reševalni prevozi: OZZ 30 %, DZZ krije 70%
– Zobozdravstvene storitve: OZZ 85 %, DZZ 15 % vrednosti storitev
– Zobna protetika: OZZ 25 %, DZZ krije 75%
– Zdravila s pozitivne liste: OZZ 75%, DZZ 25%
– Zdravila z vmesne liste: OZZ 25%, DZZ 75%
Glede zdravil, ki ste jih omenili vam posredujemo link na listo zdravil, ki je dostopna na spletni strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije:
http://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/0/3c5393fd2c7a912fc1256f69004807e5/$FILE/Lista%2011122007.xls
Legenda:
P pozitivna lista
V vmesna lista
P* pozitivna lista z omejitvijo predpisovanja
V* vmesna lista z omejitvijo predpisovanja
PC pozitivna lista s seznama medsebojno zamenljivih zdravil
VC vmesna lista s seznama medsebojno zamenljivih zdravil
PC* pozitivna lista z omejitvijo predpisovanja s seznama medsebojno zamenljivih zdravil
VC* vmesna lista z omejitvijo predpisovanja s seznama medsebojno zamenljivih zdravil
Lista velja za celotno območje RS, sprejema pa jo Upravni odbor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, na podlagi 26. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo in 91/07). V njej so navedene konkretne cene posameznih zdravil, ki se nato glede na zgoraj omenjene odstotke razdelijo med obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje.
Enako velja tudi za vse ostale zdravstvene storitve, ki so pravica iz OZZ in se sorazmerno delijo na obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje.
V upanju, da smo odgovorili na vaše vprašanje vas lepo pozdravljamo,
Tanja Cep
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
http://www.zdravstvena.net
Pozdravljeni,
bela zalivka je delno krita iz prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja (preostali del iz OZZ), v kolikor se le ta nahaja na vidnem polju (oba sekalca in podočnik v posameznem kvadrantu).
Tanja Cep
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Mene pa zanima kakšen konkreten primer kritja dodatnega zavarovanja pri avtomobilskih nesrečah in športnih ter delovnih nezgodah. Kaj oz. koliko krije obvezno in kaj dodatno zavarovanje pri kirurškem posegu zlomljene okončine, rehabilitacijo in podobno… Prevoz verjetno v vseh primerih spada med urgentne, ali se motim?
Pozdravljeni,
opravičujemo se vam za nekoliko pozen odgovor.
Zavarovane osebe so upravičene do naslednjih zobnoprotetičnih storitev oziroma nadomestkov, če izpolnjujejo naslednje pogoje:
Do prevlek, kron, nazidkov ter vlitih zalivk v primerih, ko:
– okvarjene zobne krone ni mogoče zadovoljivo obnoviti s plombiranjem;
– je to potrebno zaradi dviga ugriza;
– biomehanski vidiki narekujejo izdelavo takšnega nadomestka na podpornih, retencijskih zobeh za delne snemne proteze ali parodontološko podprte proteze ali za teleskopsko prevleko, ki je potrebna za izdelavo mostička oziroma proteze, ki je pravica po pravilih;
Zavarovanim osebam so v zobozdravstveni dejavnosti zagotovljeni standardni materiali.
V kolikor želite porcelanske prevleke, morate sami doplačati razliko med navadnimi ter izbranimi materiali.
Več si lahko preberete na spletnih straneh ZZZS-ja http://www.zzzs.si.
Predlagamo vam, da se posvetujete s svojo zobozdravnico, katera naj vam izstavi predračun za opravljene storitve. Tako boste lahko primerjali znesek storitve s standardnimi materiali ter znesek storitve s porcelanom ter se na tak način lažje odločili za vrsto materiala.
Tanja Cep
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pozdravljeni,
dodatno zdravstveno zavarovanje (DZZ) krije poškodbe, ne glede na vzrok nastanka, v kolikor ni poškodba v celoti krita iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Navajamo konkreten primer:
Poškodba: zlom stegnenice
Celoten znesek obveznega zdravstvenega zavarovanja ter DZZ je v mesecu aprilu 2008 znašal 1.169,63 EUR, DZZ krije 25% zneska celotne storitve kar znese 436,69 EUR. Enak odstotek DZZ je krit tudi v vseh ostalih poškodbah oz. zlomih.
Reševalni prevozi:
Zavarovana oseba ima pravico do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, kadar iz zdravstvenih ali drugih razlogov ni mogoče opraviti prevoza z javnim prevoznim sredstvom. Ti prevozi so:
1. nujni prevozi, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali zdravje zavarovane osebe, za zdravje drugih in v vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč,
2. prevozi, ki niso nujni, ker ne gre za reševanje življenja ali prevoz zaradi nujnega medicinskega posega, ampak za prevoz nepokretne zavarovane osebe do zdravstvenega zavoda ali zdravnika in nazaj ali prevoz osebe na in z dialize;
3. v primeru, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom lahko škodljiv;
4. prevozi zavarovane osebe s spremstvom zdravstvenega delavca.
Lep pozdrav,
Tanja Cep
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pozdravljeni,
kar se tiče pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vam posredujem besedilo 34. člena Pravil OZZ:
(1) Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje tudi izdelavo ustreznega ortodontskega aparata, če je po doktrinarnih opredelitvah ortodontske stroke pri osebi prisotna srednja, težja ali zelo težka oblika nepravilnosti zob in čeljusti. Pravico do takšnega zdravljenja imajo zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba po zdravljenju ugotovljena vsaj 2 leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do zdravljenja iz prvega odstavka tega člena praviloma s snemnim aparatom oziroma z nesnemnim aparatom, le če gre za stanje, ko s snemim aparatom ni mogoče doseči ustrezne korekture nepravilnosti zob in čeljusti. Če nesnemni aparat zahteva zavarovana oseba sama ali njeni starši, pa do njega ni upravičena, ker bi bilo možno nepravilnost zdraviti tudi s snemnim aparatom, ji krije Zavod le stroške za izdelavo in zdravljenje s snemnim aparatom.
Kot vidite je lahko v posebnih primerih, ki jih opredeljujejo pravila, aparat tudi pravica iz OZZ.
Seveda pa je to lahko tudi predmet nadstandardnega zdravstvenega zavarovanja, ki ga nekatere zavarovalnice ponujajo.
Lep pozdrav,
Matjaž Novak
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Mene pa zanima artroskopija kolena (verjetno le odscip natrganega meniskusa – po poskodbi). Imam osnovno zavarovanje, dopolnilnega pa ne. Koliko moram doplacati?
Ob tem bi se se navezal na zgornji primer nesrece. Kaj pa, ce bi ob prometni nesreci ali kaksni drugi nezgodi prislo do vecjih poskodb kot je zlom. Naprimer, da je potrebna kaksna manjsa operacija in nekaj dnevna hospitalizacija? Koliko se krije iz osnovnega in kolko je potrebno doplacati zaradi dopolnilnega?
Pozdravljeni,
Zahvaljujemo se vam za poslano vprašanje. V nadaljevanju navajamo primer ter cene posegov ter hospitalizacije.
1) ARTROSKOPIJA SPP – I24Z
POLNA CENA: 729,16 EUR
Dopolnilno zdravstveno zavarovanje krije 25% (POŠKODBA) = 182,29 EUR
Obvezno zdravstveno zavarovanje krije 75% (POŠKODBA) = 546,87 EUR
2) POSEGI NA KOLENU SPP – I18Z
POLNA CENA: 1013,40 EUR
Dopolnilno zdravstveno zavarovanje krije 25% (POŠKODBA) = 253,35 EUR
Obvezno zdravstveno zavarovanje krije 75% (POŠKODBA)= 760,05 EUR
3) DNEVNA HOSPITALIZACIJA :
POLNA CENA: 104,50 EUR
Dopolnilno zdravstveno zavarovanje krije 25% (POŠKODBA) = 26,13 EUR/dan
Obvezno zdravstveno zavarovanje krije 75% (POŠKODBA)= 78,38 EUR/dan
Izračuni so narejeni točno za navedene posege. V primeru drugih posegov, se cene spremenijo. Zelo pomembno je, za kakšno vrsto poškodbe gre, oz.kakšno diagnozo določi zdravnik.
Upamo, da smo vašemu vprašanju podali zadosten odgovor.
Lep pozdrav
Tanja Cep
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pozdravljeni,
zahvaljujemo se vam za poslano vprašanje.
DZZ krije 15%, če je vzrok bolezen: razni pregledi specialistov, kjer ni podlaga poškodba. V kolikor bi bila podlaga poškodba, bi DZZ krila 25%. Pri ostalih storitvah kot so transplantacije pa DZZ krije 5%.
Lep pozdrav
Tanja Cep
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pozravljeni,
cena zalivk se razlikuje glede na vrsto zoba (ena ploskev, 2 ploskvi ter 3 ali več ploskev), kot sledi:
1-zalivka na 1 ploskvi: polna cena 11,66 eur – PZZ 15% = 1,75 eur 2-zalivka na 2 ploskvah: polna cena 15,55 eur – PZZ 15%= 2,33 eur 3-zalivka na 3 ali več ploskvah 31,09 eur – PZZ 15% = 4,66 eur Cene veljajo za storitve , opravljene v mesecu oktobru 2008.
Zavarovanim osebam so v zobozdravstveni dejavnosti zagotovljeni standardni materiali.
110. člen Pravil določa standardne materiale v zobozdravstveni dejavnosti, ki so pri:
– zalivkah v vidnem sektorju (oba sekalca in podočnik v posameznem kvadrantu) fosfatni, silikofosfatni, silikatni cementi ter kompozitni materiali,
– zalivkah v stranskem (transkaninem) sektorju amalgam,
– pri vlitih zalivkah, prevlekah, kronah in mostičkih srebropaladijeve, zlatopaladijeve oziroma druge polžlahtne zlitine, ki so najcenejše na tržišču; pri tem šteje za standard dva grama kovine po členu, pri čemer ceno najcenejšega materiala določi Zavod,
– zobnih fasetah v prevlekah, kronah in mostičkih akrilat ali kompozitni materiali,
– protezah akrilati.
Predlagamo, da pri izbranem zobozdravniku zahtevate predračun, ki je izdelan na podlagi sivih zalivk (standarni materaiali) ter na podlagi belih zalivk. Le tako bo možnost primerjanja stroškov pravilna.
Lep pozdrav,
Tanja Cep
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pozdravljeni,
Točno ceno mostička je zelo težko določiti, saj so cene odvisne od vrste materialov. Kot primer navajamo dva podatka:
– celoten znesek parcialne zobne proteze znaša 280,00 EUR, dopolnilno zdravstveno zavarovanje krije 75% celotne cene, kar znese 210 eur
– celoten znesek vmesnega fasetiranega člena znaša 271,80 EUR, dopolnilno zdravstveno zavarovanje krije 75% celotne vrednosti, kar znese 203 EUR.
Prav tako bi pri izdelavi mostička iz standardnih materialov dopolnilno zdravstveno zavarovanje krilo 75% vrednosti.
Glede na to, da naj bi bil mostiček na vidnem mestu predvidevamo, da bi si kot samoplačnica krila nadstandardne materiale. Predlagamo, da se posvetujete z izbranim zobozdravnikom ter prosite za izdajo predračuna.
Lep pozdrav,
Tanja Cep
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pozdravljeni,
osebni zobozdravnik na osnovi stanja zobovja določi, ali je slikanje res nujno potrebno, ali ne. V kolikor ugotovi potrebo, izda napotnico za ortopan. Stroške slikanja poravna 85% obvezno zdravstveno zavarovanje, 15% pa dopolnilno zdravstveno zavarovanje. V kolikor oseba želi opraviti slikanje po lastni volji oz. le to ni nujno, je za nastale stroške samoplačnik.
Lep pozdrav,
Tanja Cep
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.