Spoštovani,

sin je star 8 let. Prejšnji teden je imel sistematski pregled in zdravnica nam je poslala obvestilo kjer je zapisano diagnoza: fimoza, čez 1 mesec pregled pri osebnem zdravniku. Piše tudi, da je dobil navodila.. Sin je povedal, da so mu rekli, da mora kožico poskušat potegniti preko lulčka.
Že par let z možem sinu prigovarjava, da mora po kopanju oz. tuširati kožico poskušat potegniti nazaj. In do se sedaj se še ni nič premaknilo.
Možu sem že pred 4 leti omenila, da bo verjetno potreben poseg, operacija. Ampak je zelo proti posegu in pravi, da se bo samo uredili. In tako smo do sedaj pustili stanje takšno kot je.
Do sedaj sin še ni imel nobenih težav zaradi tega, nobenega vnetja.

Brala sem, da so smernice za obravnavo fimoz po novem spremenjene, v skladu z opravljenimi študijami in smernicami v svetovnem merilu. In da se fimoze ne operira več pri 3 ali 4 letih otrokove starosti. Saj se večina le-teh razreši samih, običajno do pubertete. Baje obstajajo tudi kreme ki bi naj pomagale pri mehčanju kožice?

Zanima me vaše mnenje. Oziroma prosim za nasvet.
Hvala in lep pozdrav
Ena mama

Spoštovani!

Moje mnenje glede fimoze – včasih (in nekateri pediatri tako učijo še danes) je veljajo, da morajo mame in babice začeti vleči kožico dol takoj po rojstvu, če do 2. leta starosti to ni urejeno, se operira. Različne kulture operirajo fimozo ali pa opravijo obrezovanje v religiozne ali zdravstvene namene (Južna Afrika – zmanjšanje rizika za prenos in pridobitev okužbe s HIVom – AIDS) v različnih časovnih obdobjih otrokove starosti. V Južni Afriki tako objavljajo strokovne članke, v katerih dokazujejo, da je primerno in povsem nenevarno, otroka operirati za fimozo – obrezati v prvih 6 dneh življenja, torej ob odhodu iz porodnišnice. Če se ne motim, tudi židovska kultura obredno obrezuje relativno zgodaj, v prvem oz. drugem letu otrokovega življenja. Muslimani obrezujejo kasneje, nekje od 4. leta starosti do šole. Zdi se, da je v komunizmu veljalo, da je smiselno, če kožica ne gre, to opraviti relativno zgodaj, pred tretjim, četrtim letom. Res pa je, da se v Srbiji oziroma v pravoslavnih deželah, kjer je iz religioznih razlogov zaželjeno, da moški ni obrezan, temu če se le da izogibajo in obrezujejo le, če je nujno (čeprav si penis zato slabše čisti, ima več možnosti za razvoj raka penisa (seveda če se zanemari in si ga ne umiva vsak dan zlasti kasneje, npr. v starosti nad 70, ko pride zraven še npr. sladkorna bolezen, če pa si ga celo življenje redno umiva potem pa težave glede raka ni in in se obrezovanje samo za prevencijo raka penisa ne priporoča…) in predvsem pa je več možnosti za razvoj spolno-prenosljivih bolezni – slednje je relativno novo, potrjeno in v strokovnih krogih splošno sprejeto je bilo šele v zadnjih nekaj letih, če ni obrezan, je tudi več možnosti, da njegova kasnejša partnerka zboli za rakom materničnega vratu…).

Kar se tiče priporočil so zame kot urologa edino merodajna priporočila evropskega urološkega združenja, do katerih lahko vsak prosto dostopa na spletu: EAU guidelines – Guidelines on pediatric urology 2011 – stran 6-7 (v Google vtipkajte EAU guidelines, odprite stran in poiščite pdf datoteke s priporočili za obravnavo večine urolških problemov – vi potrebujete tisto s pripročili o otroški urologiji) . Kaj o tem mislijo druge stroke je irelevantno, saj je vsa filozofija drugih strok (družinska medicina, pediatrija) v tem, da se pač poskuša vleči dol +- mazati in če si starši ne upajo ali ne znajo ali nočejo ali če to ne gre, ne uspe ali če gre kaj narobe se otroka napoti k urologu. Torej je to stvar urologa. Iz priporočil EAU, kot jih razumem, torej povzemam, da je običajno, da je ob rojstvu kožica prirasla na glavico. Do 3. leta starosti vmesna plast celic atrofira in je kožico moč potegniti prek glavice v 89%. Kožica prek glavice ne gre pri 6-7 letnih dečkih v 8% in pri 16letnikih v 1%. Fimoza je lahko primarna (torej se nikoli ni odluščilo, fiziološka, kjer ni nobenih sledi brazgotine) ali pa sekundarna (patološka, kot posledica brazgotinjenja, balanitis xerotica).

Če gre za sekundarno fimozo (brazgotine) ali za ponavljajoča se vnetja, za stanje po težavah z vlečenjem “dol”, po parafimozi… v vsakem primeru priporočam obrezanje. Če gre za primarno fimozo, je mogoče poskusiti z mazanjem s kortikosteroidnim mazilom 2x dnevno 20- 30 dni in če v tem času ne pride do takšne atrofije kožice, da bi jo bilo mogoče brez težav potegniti preko glavice, potem se tudi svetuje obrezanje.

Če je kožica povsem zdrava, ni nujno, da se odstrani, lahko se napravi tako imenovana plastika prepucija (podobno kot dorzalna incizija, le več rezov vzdolžno, ki se nato prečno zašijejo) in se kožica tako ne odstrani, temveč le razširi. Vendar je problem te operacije, da se lahko težave ponovijo.

Če pa je kožica že zabrazgotinjena, jo je smiselno odstraniti. Je pa res, da kar je odstranjeno, ne moremo dati več nazaj. Res je tudi, da je v kožici (če je zdrava, ne pa če je bolna) tudi veliko živčnih končičev in nekateri psihiatirčni bolniki po obrezanju v otroštvu svoje težave v spolnosti pripisujejo dejstvu, da so obrezani.

Mnogo več moških pa ima dejansko težave v spolnosti ker niso obrezani. Govoril sem z večimi mladimi moškimi, ki so v začetku svojega spolnega življenja imeli res objektivne težave zato, ker niso bili obrezani, imeli pa so dejansko preozko kožico – potem pa fant, ki bi ga lahko pred šolo ali če je to zamujeno v nižjih razredih osnovne šole lepo obrezali v anesteziji in bi bil brez težav, okoli polnoletnosti rešuje problem, ki takrat postane tudi psihična težava, takrat poseg bolj boli, saj ga je potrebno opraviti v lokalni anesteziji (odraslih se ne obrezuje v narkozi, ko bi rad s punco ne more, odpove, takrat išče rešitev, pa niti ne ve, kako naj zdravnici razloži problem, čaka leto ali dve na vrsto potem, ko je že zbral pogum…). Zato sam osebno verjemem, da se otroku mnogo bolj koristi, če se problem razreši do šole oziroma če je to zamujeno v nižjih razredih osnovne šole, ko se obrezanje, če je potrebno, opravi rutinsko in brez psihičnih travm.

Načeloma težave z lulčkom pri fantih pogosteje rešujejo mame in ne očetje. Seveda pa so tudi primeri, ko mama zraven omedli in zadevo rešuje babica. Torej ne vem, zakaj mu ne bi vi to počeli (vsaj poskusili). Je pa res, da deček, ko je star 3 leta, sicer protestira ali se joče, vendar imajo takrat starši še drugačno “moč” nad njim in se stvar pač izpelje, pri 8-letniku pa je to mnogo težje.

Obstajajo tudi nakateri posebni primeri kontraidikacij – torej ko se ne obrezuje. Tak primer so prirojene nepravilnosti spolovila, na primer hipospadija, kjer se kožica ne odstrani zato, ker bi se lahko uporabila pri operaciji popravljanja te prirojene motnje – te motnje se ponavadi odpravljajo in operirajo v starosti 3-5 let, čeprav vse pogosteje tudi bolj zgodaj, zato se je v takih primerih treba zgodnjega obrezovanja (npr. v starosti dojenčka) izogniti in počakati do drugega do četrtega leta otrokove starosti, ko se rešujejo vse prirojene anomalije na genitalih.

Priporočam pregled pri urologu. Ta naj bi ocenil, ali je pričakovati, da bo vlečenje kožice dol s strani staršev uspešno ali pa je kožica zabrazgotinjena in bo a priori priporočil operacijo. Če ob opravil adheziolizo (torej potegnil kožico dol, pri tem se kožica lahko tudi malo strga in zakrvavi) je zelo pomembno, da kljub otrokovemu protestiranju prvih nekaj dni redno “vadite”, sicer bo na mestu, kjer je bila ob adheziolizi napravljena ranica, le-ta fibrozirala in potem najbrž druge variante kot obrezanje ne bo več. Pri vlečeju kožice dol je pomembno tudi, da jo VENDO VRNETE NAZAJ PREKO, DA VEDNO PONOVNO POKRIJETE GLAVICO, SICER NASTANE PARAFIMOZA.

Pri adhiziolizi boste najverjetneje tudi videli, kakšna svinjarija, umazanija – smegma se nabira zadaj za kožico – to je potrebno očistiti in umivati ter predvsem otroka naučiti, da si bo glavico redno umival sam – vsak dan – vse življenje moškega (nekje od 4. leta starosti pa do smrti). To je stvar matere, da otroka nauči, da si ga mora umivati in kako si ga mora umivati.

Torej ja – propagiramo spremembo dokrine – včasih je veljalo, da se je problem s kožico reševal pred 2. letom starosti, problem z jajčki pa kasneje, sedaj pa je to povsem spremenjeno – problem z jajčki (nespuščeno modo) je potrebno reševati pred drugim letom starosti, pri ozki kožici pa (če ni težav z lulanjem ali vnetji), za razliko od nekoč sedaj čakamo vse do tretjega ali četrtega leta starosti, v četrtem letu morda poskusimo s kotrikosteroidnim mazilom za en mesec (20-30 dni, npr. Kuterid 0,05% mazilo) – vendar seveda mazilo ne bo samo naredilo nič – treba je zraven poskusiti počasi vleči dol redno in če to ne pomaga, torej če po enomesečnem vsakodnevnem treningu (npr. med kopanjem) in mazanju vmes kožico mama otroku še ne uspe spraviti preko glavice tako, da bi mu to brez težav lahko počela vsak dan, ko mu jo umije – dokler ga ne nauči, da to počne sam, svetujemo obrezanje od četrtega leta starosti pa do vstopa v osnovno šolo. Kasneje imajo s tem mladostniki in moški veliko več težav, po mojem mnenju mu napravite uslugo, če mu to uredite takrat, ko mu lahko še vi pomagate in je čas za to. Če zaradi verskih razlogov na vsak način ne želite, da bi bil obrezan, se dogovorite za adheziolizo v splošni anesteziji +- plastiko prepucija (slednje pa je seveda posebna želja in ni nujno, da vam jo bodo vsi pripravljeni izpolniti). V vsakem primeru je dolžnost staršev da otroka naučijo higiene spolovila, torej da si deček zna umiti glavico penisa in da mu kot popotnico v življenje ne spustijo s hibo – fimozo.

Lepo pozdravljeni!