Pozdravljeni.

Ne najdem pravega foruma za svoje vprašanje, pa sem mislila, da bi morda vi vedeli kaj več o tem. Sem noseča, 15 tednov. V prvi nosečnosti sem imela trombozo (po hiperstimulaciji v postopku umetne oploditve). Do konca nosečnosti sem jemala Fragmin, 10.000 E. V drugi nosečnosti preventivno jemljem Fragmin 5.000 E. Dva tedna nazaj sem močno zakrvavela iz maternice in bila hospitalizirana. krvavitev je po nekaj dneh ponehala (ta čas nisem jemala Fragmina).

Angiolog mi je manjšal Fragmin na 4.000 E. Krvni izvid kljub zmanjšani dozi kaže vrednost anti FXa 0,68 IU/mL. Zdravnik je izvidu dopisal, da je anti FXa še vedno višji in da če se ponovi krvavitev, bi zmanjšal dozo na 2.500 E.

Moje vprašanje je, kaj sploh pomeni anti FXa in ali lahko zaradi povišanih vrednosti le-tega ponovno začnem krvaveti. Angiolog sicer meni, da nisem krvavela zaradi Fragmina, da pa je verjtno poslabšal situacijo. Hkrati pa mi je povedal, da so že moji prejšnji izvidi (ki jih nimam) kazali, da sem zelo “dobro” reagirala na Fragmin in je razmišljal, da bi zmanjšal dozo.

Vse skupaj me je zelo zmedlo, ker nekako ne najdemo razloga za krvavitev. Če ni bil Fragmin, zakaj se potem ukvarjati z njegovo dozo… če pa je bil Fragmin, zakaj mi ga takoj ne zmanjšajo… meni je nelogično, ali mi lahko kaj od tega pomagate razumeti?

N.

Spoštovani!

Naj najprej povem, da vprašanje res ni najbolj primerno zame, vendar vam bom vseeno poskušal odgovoriti po najboljših močeh. Za začetek moram napisati vsaj malo osnov – kako sploh poteka strjevanje krvi, kaj je venska tromboza, za kaj se uporablja Fragmin in kakšni so njegovi ugodni in neželeni učinki. Kasneje pa vam bom poskušal konkretno odgovoriti na zastavljeno vprašanje.

Hemostaza je odziv telesa na poškodbo žile in na krvavitev. Obsega usklajeno delovanje trombocitov in številnih beljakovin (ali faktorjev strjevanja krvi), vključno s tkivnim faktorjem – beljakovino, ki povzroči nastanek krvnega strdka. Pri poškodbi žile, ki povzroči krvavitev, pride tkivni faktor v stik s krvjo. Proces hemostaze se začne, ko se tkivni faktor veže na posebno koagulacijsko beljakovino, imenovano aktivirani faktor sedem (FVIIa). Vezava tkivnega faktorja in FVIIa pa je le prvi korak v dogajanju, ki navsezadnje, tudi preko aktiviranega faktorja deset (FXa) povzroči nastanek trdnega, stabilnega krvnega strdka, tako ustavi krvavitev in prepreči nadaljnje krvavenje.

Če gre za motnje v hemostazi lahko prihaja bodisi do krvavitev (pomanjkanje faktrorjev strjevanja krvi – imenujemo hemofilija) ali do nastanka krvnih strdkov (povečana aktivnost faktorjev strjevanja krvi – tromboza). Venska tromboza je redek, a resen zaplet nosečnosti in poporodnega obdobja in je skupaj s svojim akutnim zapletom, pljučno embolijo, glavni vzrok materine umrljivosti in obolevnosti. Zdravilo izbora za preprečevanje in zdravljenje venske tromboze je nizkomolekularni heparin, ki ga odmerjajo glede na telesno težo. Fragmin vsebuje učinkovino dalteparin, ki je nizkomolekularni heparin. Osnovni princip delovanja nizkomolekularnega heparina je sicer enak kot pri standardnem heparinu, samo da nizkomolekularni heparin deluje zaviralno predvsem na faktor Xa, medtem ko je njegov vpliv na trombin bistveno manjši, kot je to v primeru standardnega heparina.

Za dolgotrajno zdravljenje venske tromboze z nizkomolekularnim heparinom se odločijo tedaj, ko je zdravljenje s peroralnimi antikoagulanti kontraindicirano (npr. nosečnost) ali neučinkovito (npr. rezistenca na heparin). Pri uporabi nizkomolekularnega heparina so podobni zapleti kot pri standardnem heparinu, le da so nekateri med njimi redkejši. Glavni zaplet zdravljenja je krvavitev, ki je po nekaterih poročilih redkejša kot ob uporabi standardnega heparina, vendar ni izključena. Tudi trombocitopenija (zmanjšano št. trombocitov) ob uporabi nizkomolekularnega heparina je redkejša. Vprašanja glede odmerjanja nizkomolekularnega heparina za zdravljenje venske tromboze (VT) med nosečnostjo in potreba po zaščiti pred vensko trombozo v nosečnosti niso dokončno rešena.

Anti FXa dejansko pomeni aktivnost zaviranja aktivnega faktorja strjevanja krvi deset (FXa), ki je eden izmed ključnih v procesu hemostaze. Kot sem že napisal območja ciljnih vrednosti anti Xa še vedno niso povsem natančno definirana. Vendar načeloma velja, da naj bi bila vrednost anti Xa, v primeru da gre za preventivo pred VT (vaš primer) nekje 0,2-0,4 (po nekaterih podatkih tudi do 0,6) IU/ml, medtem ko v primeru da gre za zdravljenje venske tromboze nekje 0,6-1,0 IU/ml 4-6 ur po aplikaciji nizkomolekularbega heparina. V vašem primeru, kot ste napisala je anti FXa 0,68 IU/ml, kar je dejansko še vedno v intervalu, ki bi lahko zadoščal že za zdravljenje VT in ne zgolj preventivo – sklepam, da je v vašem primeru potreben zgolj preventiven odmerek. Kaj je dejasnki vzrok vaših krvavitev bodo vsekakor morali ugotoviti zdravniki, najverjetneje same krvavitve Fragmin res ni sprožl, je pa zares situacijo nedvomno poslabšal saj, kot lahko vidite dodatno zavira strjevanje krvi in tako poveča sam obseg krvavitve kot tudi čas trajanja krvavitve. Torej, zakaj vam zdravniki takoj ne zmanjšajo odmerka Fragmina je težko odgovoriti, vendar ne smete pozabiti, da zdravnik razpolaga z več podatki in vedno tehta med koristjo in tveganjem vsake odločitve oziroma posega. Ne pozabite, da je VT sicer redek, vendar lahko zelo nevaren zaplet nosečnosti!! Če ni drugih ovir, vam bodo gotovo odmerek Fragmina postopoma zmanjšali do željene profilaktične vrednosti anti FXa.

Vsekakor mi za bolj konkreten odgovor primankujejo tako dodatne informacije kot tudi znanje zdravnika.

Upam, da sem vam vsaj delno uspel odgovoriti.

Želim vam, da se stvari čimpreje uredijo, da se rešite vseh težav in čimlepše preživite preostali čas nosečnosti in potem vse lepo še naprej.

Lep pozdrav,

Pozdravljeni,

tudi jaz imam eno vprašanje glede anti FXa faktorja, pa se obračam kar na vas.
V 14. tednu nosečnosti so mi odkrili pljučno embolijo in GVT. Sedaj redno jemljem po 12500 fragmina dnevno. Ob zadnji kontroli je bil anti Fxa 1.33. nekaj dni nazaj me je step malo začelo boleti v prsih, na sprednji stani, potem pa se je ta bolečina razširila na zanjo spodnjo stran pljuč, na enako lokacijo, kjer se je pojavljala ob izbruhu bolezni. Poleg tega se je v zadnjih dneh ojačal tudi suh kašelj. Bila sem pri osebni zdravnici, ki mi je poslušala pljuča in ugotovila, da je pri dihanju slišati rahlo hropenje. omenila pa mi je, da se kljub fragminu lahko še vedno pojavljajo zelo majhni strdki in mogoče so te bolečine v pljučih prav zaradi tega. naseldnji teden imam pregled pri angiologu, ma me malo skrbi, glede teh strdkov.
Hvala za odgovor in lep pozdrav,
T.

Pozdravljeni!

Poskušal vam bom podati zgolj svoje mnenje. Vas pa opozarjam, da nisem nikakršen strokovnjak za to področje in vam svetujem, da počakate na mnenje angiologa.

V krvi je natančno ravnovesje med mehanizmi, ki spodbujajo strjevanje krvi, in tistimi, ki ga zavirajo, tako da ni ne nagnjenosti h krvavitvam ne k tvorjenju strdkov. Različni dejavniki lahko to ravnovesje iztirijo in ga pomaknejo bodisi v smeri povečanega ali v smeri upočasnjenega strjevanja krvi. Če gre za povečano strjevanje krvi, govorimo o trombozi.
Med pomembne dejavnike tveganja za pojav venske tromboze sodi tudi nosečnost.

Če krvni strdki nastanejo v globje ležečih venah govorimo o globoki venski trombozi. Le ta predstavlja veliko nevarnost, saj se ti strdki lahko razširijo in zamašijo veno – lahko zgolj delno ali pa celotno žilno svetlino. Če je vena zamašena le delno, so lahko simptomi in klinični znaki tudi povsem odsotni. Vsekakor so simptomi odvisni tako od mesta kot tudi razširjenosti krvnih strdkov.

Globoko vensko trombozo navadno prepoznamo po rahlih do zelo hudih bolečinah v nogi, ki lahko postane temno modra in otečena, koža je topla in podkožne vene nabrekle.
Zlasti nevarno je, če se del strdka odkrhne in zamaši kako pomembno telesno arterijo – na primer pljučno arterijo. Nezdravljena venska tromboza kar v 50 % privede do pljučne embolije (zamašitev pljučne arterije s strdkom). Včasih je lahko prav prvi znak venske tromboze že pljučna embolija. Bolnika duši, hitro diha in ima bolečine v prsnem košu. Težave, ki jih občuti bolnik s pljučno embolijo, so sorazmerne z velikostjo in številom krvnih strdkov v pljučih. Manjši so, manj težav občuti – in nasprotno. Ker je embolija stanje, ki ogroža življenje, jo je seveda potrebno jemati skrajno resno. Kdaj se bo strdek odtrgal, če se sploh bo, je nemogoče predvideti. Vsekakor pomaga in je priporočljivo, če si noge kompresijsko povijamo. S tem je možnost, da bi se strdek odtrgal in odpotoval v pljuča, veliko manjša, saj kompresijski povoji preprečujejo širjenje žil, obenem pa kri lažje odteka po venah nazaj v srce.

Globoka venska tromboza je zelo resno stanje, ki zahteva takojšnje zdravljenje. Cilj zdravljenja je zaustavitev rasti strdka in preprečitev zapletov – pljučne embolije, ponovne venske tromboze,… Osnovno zdravljenje venske tromboze je antikoagulacijsko – zmanjšanje sposobnosti krvi za strjevanje, ki zmanjšuje tako zaplete kakor tudi umrljivost. V času nosečnosti je terapija izbora uporaba nizkomolekularnih heparinov (NMH) – npr. Fragmin.

Včasih je venska tromboza že tako obsežna, da se morajo zdravniki odločiti za raztopitev strdka. Pri veliki verjetnosti, da bo strdek razpadel in povzročil pljučno embolijo, naredijo tudi trombektomijo (operativno odstranitev strdka).

Po mojem mnenju je v času, ko bolnik prejema antikoagulacijska zdravila, tveganje za ponovitev bolezni minimalno. Zlasti, ker je vsaj kot je razvidno iz vaše zadnje anti-Xa vrednosti (1,33), pri vas odmerek Fragmina povsem ustrezen. Mislim, da ni možnosti, da bi kljub jemanju Fragmina, še vedno prihajalo do tvorbe strdkov, vsaj ne tako velikih, da bi vam lahko povzročali težave pri dihanju in bolečine v prsih.

Vsekakor opozarjam, da nisem pravi naslov za vaša vprašanja, poleg tega pa vašega primera ne poznam dovolj, da bi lahko podal bolj točen odgovor, ampak moje mnenje je, da mora biti vzrok za vaše težave nekje drugje.

Lep pozdrav,