Bolniški stalež in povračilo potnih stroškov
Spoštovani!
Podajamo odgovor na Vaše vprašanje.
Pravica do nadomestila zaradi odsotnosti od dela za dan, ko boste otroka spremljali na pregled k specialistu in pravica do povrnitve potnih stroškov sta urejeni v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS 9/92 s spremembami) ter podrobneje še v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003, s spremembami).
Pravila OZZ v 137. členu določajo, da imajo zavarovanci pravico do nadomestila plače med drugim tudi zaradi nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva, ki jih odredi osebni zdravnik (v vašem primeru osebni otroški zdravnik). Pri tem je v 62. členu Pravil OZZ izrecno določeno, da ima otrok do 15. leta (težje ali težko duševno in telesno prizadeti otrok pa do 18. leta starosti) pravico do stalnega spremstva na vsakem potovanju na zdravljenje.
V teh primerih je osnova za nadomestilo povprečna mesečna plača in nadomestila, ki so bila izplačana v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela, oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela. Pri tem pa nadomestilo za zadržanost od dela zaradi spremstva družinskega člana, ki ga odredi zdravnik, znaša 80% osnove za nadomestilo.
V kolikor je o začasni zadržanosti od dela odločal osebni zdravnik, lahko zavarovanec, ki se z odločitvijo ne strinja, v roku 3 dni od dne, ko je bil z oceno seznanjen, zahteva presojo s strani imenovanega zdravnika. Zoper odločbo imenovanega zdravnika pa se v primeru nestrinjanja lahko pritoži v petih delovnih dneh od vročitve odločbe. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija, ki jo imenuje upravni odbor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). O svoji odločitvi izda odločbo najpozneje v osmih dneh po prejemu pritožbe.
Do povračila potnih stroškov, ki obsegajo prevozne stroške in stroške prehrane ter nastanitve med potovanjem in bivanjem v drug kraj, so na podlagi 39. člena ZZVZZ upravičene vse zavarovane osebe in njihovi spremljevalci, če morajo potovati k zdravniku ali v zdravstveni zavod v drug kraj, ker v kraju zaposlitve ali stalnega prebivališča ni zdravnika ali ustreznega zdravstvenega zavoda ali če jih osebni zdravnik, napoti v kraj zunaj stalnega prebivališča ali kraja zaposlitve. Zavarovana oseba ima to pravico za potovanje do najbližjega izvajalca, ki je usposobljen za storitve, zaradi katerih je napotena, ali do izvajalca, ki opravlja izključno dejavnost na področju psihiatrije, rehabilitacije, onkologije in ortopedije. V skladu s 154. členom Pravil OZZ povračilo pripada za najkrajšo razdaljo po ceni javnega prevoza, kar se dokazuje s predložitvijo vozne karte oziroma ustreznega dokazila, iz katerega je razvidno, da je bil prevoz plačan. Če zavarovana oseba potuje v drug kraj z osebnim avtomobilom, je upravičena do povračila prevoznih stroškov v vrednosti 10% cene litra euro super bencina na kilometer.
Nadalje Pravila OZZ v 156. členu določajo tudi, da ima zavarovana oseba, ki je napotena k izvajalcu v Republiki Sloveniji in je odsotna od doma več kot 12 ur, pravico do povračila stroškov prehrane v višini 60% dnevnice, ki se izplačuje javnim uslužbencem v organih državne uprave. Povračilo stroškov prehrane v drugem kraju pripada tudi osebi, ki je določena zavarovani osebi za spremstvo. Pri tem je potrebno upoštevati le, da imajo otroci do dopolnjenega 7. leta starosti pravico do povračila stroškov prehrane v drugem kraju v višini polovice navedenih zneskov.
Ker je osebni zdravnik med drugim pooblaščen in dolžan napotiti zavarovano osebo k specialistu, je obenem zavarovani osebi dolžan izstavljati tudi obrazce za povračilo potnih stroškov in drugih potrdil v skladu s pravili.
V 247. členu Pravil OZZ je določeno, da zavarovana oseba uveljavlja povračilo potnih stroškov pri zavodu ali delodajalcu. Utemeljenost zahteve izkaže s predpisano listino, ki jo izda osebni ali napotni zdravnik. Na listini mora biti naveden dan oziroma čas, ko je bila zavarovana oseba na pregledu oziroma preiskavi v drugem kraju, kar potrdi izvajalec, ki jo je sprejel na pregled ali zdravljenje. Če stroške izplača delodajalec, uveljavlja povračilo zneska pri ZZZS. O pravici do nadomestila plače in potnih stroškov na I. stopnji odloča Območna enota ZZZS, na II. stopnji pa Direkcija ZZZS.
Starši se po morebitno pomoč in nasvete lahko obrnejo tudi na Zastopnika pacientovih pravic.
Ob podajanju tega odgovora pa bi vendarle radi opozorili, da je situacijo, ko se bolnega otroka neguje ali spremlja k izvajalcu zdravstvenih storitev, potrebno razlikovati od situacije, ko je otrok hospitaliziran ali se mu nudi vodena rehabilitacija, saj v teh primerih na podlagi določb Pravil OZZ starši načeloma nimajo pravice do nadomestila zaradi odsotnosti od dela.
Odgovor pripravila:
Edita Turičnik, članica Skupine za pomoč staršem bolnih otrok
Ustanova Fundacija za pomoč otrokom v sodelovanju s Pravno fakulteto Univerze v Mariboru
Pozdravljeni
Imam otroka ki bi moral biti operiran v septembru v UKC Ljubljana. Vendar v kliniki so se odločili da jo bodo poslali v tujino na operacijo. Ok. Pri zavarovalnici imam že vrsto let sklenjeno nadstandardno zavarovanje hospitalizacije spremljevalca otroka.Sem spada UKC Ljubljana,in vrsto drugih bolnic po Sloveniji. Torej to pomeni, da če mi bolnica ne more zagotoviti postelje za prespat, imam možnost nočitve v najbljižjem hotelu do 3*. VPRAŠANJE. Kako je pa sedaj ko nas bo UKC poslal na zdravljenje v tujino, ali bom imel pravico koristit to vrsto zavarovanja 100%, ali bom bil deležen vsaj višino stroškov nočitve po slovenskih tarifah? Kaj lahko pričakujem?
Hvala za pomoč
Spoštovani,
najlepša hvala za vaše vprašanje. Naša pravna skupina vam nanj ne more odgovoriti zaradi pomanjkljivih podatkov, kajti niste navedli zavarovalnice, pri kateri ste to nadstandardno zavarovanje sklenili, ne tega, katero polico ste sklenili. Vaš odgovor boste verjetno našel v sami sklenjeni polici, saj je pisno navedeno, kaj vam nudi, v kolikor je napisano pomanjkljivo, pa morate o tem povprašati zavarovalnico, pri kateri ste zavarovanje sklenili.
V kolikor bodo na operacijo napotili vašega otroka zdravniki iz Ljubljanjskega UKC, nimamo podatka, kdo bo to zdravljenje ZZZS priglasil in ali ste na zavod oddali vlogo kot starš z vso potrebno dokumentacijo ter priporočili ali je to storil za vas kdo drug. V kolikor so zdravniki iz UKC tisti, ki vam vse urejajo in vas bodo napotili tja zato, ker so pri nas izčrpane možnosti za takšno operacijo, vam ZZZS krije stroške zdravljenja otroka in enega spremljevalca, ne krije pa vam stroškov spremstva še enega spremljevalca ( torej drugega starša in nor. stroškov prevalajca). Če želite, vam lahko pomagamo pri posredovanju za primernega prevajalca, v kolikor niste vešči tujih jezikov.
V kolikor imate kakršno koli vprašanje, nas lahko pokličete na 02/653 7000 ali pišete meni na [email protected]. Morda še v informacijo, da morda ZZZS mnenja za napotitev na operacijo v tujini specialistov, ki niso iz UKC ne bodo zadostovala ( glede na naše izkušnje, je to mogoče) in pa, da lahko operacijo zavrne tuja bolnišnica oz. specialist. To, da so npr. v tujini boljši pogoji za določeno operacijo, žal pogosto ni upravičljiv razlog za potrditev napotitve in kritja stroškov iz strani ZZZS.
Upam, da ste do sedaj že našli odgovor na svoje vprašanje, da se vse dobro ureja in da boste čim bolj mirno prestali obdobje do odhoda. Želimo vam vse najbolje, srečno pot, še posebej pa čim bolj uspešno operacijo in okrevanje vašega junaka. Za kakšrna koli morebitna dodatna vprašanja, pa smo vam z veseljem na razpolago. Če najdete čas, pobrskajte malce po našem forumu tudi po dugih temah, v katerih se je na temo zdravljenja in operacij v tujini tudi že kar dosti napisalo. Opisan je postopek vložitve obrazca, opravičljivi razlogi, kaj je krito…
Še enkrat opravičilo zaradi kasnega odgovora, ki morda ni takšen, kakršenag ste pričakovali, vendar žal res ne moremo pomagati bolj glede na dane podatke. Vse najbolje vašemu junaku in vam.