BOLEČI SPOLNI ODNOSI IN SRBEČICA IN ATROFIČNI LIŠAJ SPOLOVILA

Vse več žensk se zateče v našo ambulanto zaradi tako bolečih spolnih odnosov, da ti sčasoma niso več možni. Že pri pogovoru izvemo, da so se težave začele že pred leti, z občasnim hudim srbenjem spolovila, predvsem ponoči. Pogosto je pridružen še občutek srbenja okrog zadnjične odprtine. Koža spolovila opazno spremeni izgled, vse od stanjšane, občutljive kože malih in velikih sramnih ustnic, krvavečih odrgnin in končno popolnega zoženja ali obliteracije vhoda v nožnico.
Skoraj praviloma so pacientke zdravljene napačno in nezadostno. Z leti nezdravljena bolezen napreduje do te mere, da spolovilo izgubi tako anatomske značilnosti kot svojo funkcijo in vhod v nožnico se povsem zapre.

Bolezen, ki povzroča te vrste težave, se imenuje Lichen sclerosus et atrophycus ali po slovensko: Sklerozantni, atrofični lišaj.

Lichen je kronična vnetna bolezen kože, ki vodi v stanjšanje povrhnjice, in brazgotinjenje.

Lichen se lahko pojavlja tudi na drugih delih kože, ne samo na spolovilu. Četudi se bolezen lahko pojavi kjerkoli na telesu, je pojavnost lišaja v področju spolovil petkrat večja, kot drugje po telesu.
Zaradi erozij in napredujočega brazgotinjenja, lahko pride do hude seksualne disfunkcije in motenj uriniranja.
V zgodnjih stopnjah bolezni se bolezen kaže s pogostim srbenjem, predvsem ponoči. Koža spolovila in male sramne ustnice, pa tudi koža ob anusu je videti stanjšana, belega, porcelanastega videza. Na beli površini so vidne drobne pikčaste krvavitve in razpoke. Med spolnim odnosom pogosto pride do krvavitve.

Zakaj pride do bolezni atrofični lišaj, ni povsem znano, med vzroki pa so genetska nagnjenost, vpliv hormonov, ponavljajoče okužbe in drugi vplivi iz okolja. Ženske zbolijo šestkrat pogosteje od moških.
15% bolnic je otrok v predpubertetnem obdobju. Pri dečkih po operaciji fimoze so študije pokazale velik delež nerazpoznanih lichnov.

Hormonske spremembe ali nizek nivo ženskega spolnega hormona estradiola je lahko prožilni dejavnik pri nastanku lišaja. Ženske pogosteje zbolevajo po menopavzi ali ob hormonski kontracepciji, v zadnjem času tudi ob materničnem vložku Mireni.

Bolezen poteka v zagonih in spontanih remisijah. Preden ženska prvič poišče pomoč, se velikokrat sama zateče k različnim zdravilom in mažam. Najpogosteje se zdravijo z nožničnimi globuli in mazili za gljivice. Gljivice so pogost, znan vzrok za srbenje v področju spolovila. Uporabljajo tudi olivno olje ali olje iz lanenega semena. Samopomoč se hitro izkaže za neučinkovito, saj je neprava terapija še dodaten stimulus za napredovanje bolezni.

Lihen schlerosus et atrophycus ni nalezljiva bolezen in je redko povezana z nastankom maligne bolezni. Karcinom na okvarjenih delih kože in spolovila vznikne zelo redko in še v teh posameznih primerih je največkrat povezan s sočasno okužbo s HPV virusi ali poobsevalno boleznijo.

Pri otrokih se lišaj lahko spontano ozdravi, v odrasli dobi pa izredno redko. 25% spontano ozdravljenih gre večinoma na račun otroškega ali juvenilnega lichna.

Bolezen Atrofični lišaj je v primeru genitalne oblike nujno zdraviti. Bolezen je kronična in se lahko pojavi kadarkoli v življenju. Tudi po tem, ko je pacient ozdravljen simptomov, je potrebno bolezen spremljati, saj se zagon bolezni lahko ponovi.

V našo ambulanto se zateče veliko žensk z Atrofičnim lišajem, pri katerih težave trajajo že več let. Ugotavljamo, da diagnozo v veliko preveč primerih ugotavljamo pozno, če sploh. Mnogo več pa je celo takih, pri katerih je diagnoza postavljena pravilno, je pa priporočena terapija nezadostna in neustrezna.

Kljub temu, da sta v svetu prvo zdravilo izbora dva močna kortikosteroida za lokalno uporabo (krema), Clobetazol in Hidrokortizon, ju pri nas ne moremo dobiti v lekarnah, ker žal nista registrirana. Pri zdravljenju zato uporabljamo manj učinkovite kortikosteroide, npr. Betametazon.

Pravilna terapija naj bi trajala od več tednov do enega leta topičnega, vsakodnevnega mazanja obolelega področja s kortikosteroidno kremo (pod stalno kontrolo zdravnika).
Pri nas se ob predlagani več mesečni terapiji soočamo še z eno težavo, poleg te, da najustreznejšega kortikosteroida nimamo na razpolago. V lekarni pacientko navadno z opozorili odvrnejo od priporočene, dolgotrajne terapije s kortikosteroidom. Za večino ostalih kožnih izpuščajev in bolezni velja, da bi dolgotrajnost terapije naredila več škode, kot koristi. Kljub temu, da atrofični lišaj pomeni stanjšanje povrhnjice, je dolgotrajna uporaba mazila z nizko vsebnostjo kortikosteroida priporočena in učinkovita.

V Sloveniji nekateri zdravniki zelo priporočajo uporabo testosterona pri zdravljenju atrofičnega lišaja spolovil. Glede na to, da so za moške priporočene kreme z višjo vsebnostjo testosterona, kot za ženske, bi se morali posluževati magistralnih zdravil. Zdravnik naj bi napisal recept za magistralno zdravilo, ki bi ga potem farmacevt izdelal za potrebe posameznega pacienta. Dostopnost magistralnih krem s hormoni je v Sloveniji zelo omejena.. Ko ugotovite, kako težko je v praksi priti do kreme s hormonom testosteronom, mi ni jasno, kako se je testosteronska krema v Sloveniji obdržala kot priporočeno zdravilo.

Po zadnjih raziskavah je sicer jasno, da testosteronska krema ni nič bolj učinkovita kot placebo.

Terapija z Retinoidi ali derivati vitamina A pri nas ni bila nikoli v uporabi, le v nekaterih primerih pa se je pokazala za učinkovito.

Poleg vitamina A, se pri generaliziranih oblikah priporoča tudi vitamin D, v kombinaciji s kortikosteroidi, a tudi tega pri nas doslej nismo uporabljali.

Za zdravljenje avtoimunih bolezni kože je pri nas dostopno še eno nesteroidno mazilo, Elidel (Pimecrolimus). Uporablja se le v primerih, kjer z zdravljenjem s kortikosteroidi nismo bili uspešni.

Kljub dejstvu, da lichen lahko izbruhne v starih kirurških ranah, je kirurško zdravljenje lišaja ponekod priporočeno. Cirkumcizija zaradi zoženega prepucija pri dečkih in moških je še vedno terapija izbora.

Iz držav, kjer je zgodnje obrezovanje dečkov priporočeno iz verskih vzrokov, o bolezni atrofični lišaj ne poročajo. Sklepamo torej, da obrezani moški ne zbolevajo za atrofičnim lišajem prepucija.
Od tod izvira kirurška terapija zdravljenja lišaja na spolovilu pri moških, ki se prakticira tudi v Sloveniji.
Pri ženskah z atrofičnim lišajem vulve kirurgija nima mesta, razen če je z biopsijo dokazana pridružena rakava sprememba.

Pri ženskah kirurške metode uspešno nadomešča ablacija obolelega predela z laserjem. V zadnjem času se veliko bolj uveljavlja neablativna laserska tehnika z ErYag in Nd laserjem, ki deluje preko toplotnega učinka tako na celjenje, kot na regeneracijo tkiv.

V genitalnem področju tudi ni priporočljiva terapija z UVA obsevanjem.
Nekatere tuje raziskave omenjajo tudi krioterapijo (zmrzovanje), kot uspešno pri zmanjševanju lišajastih lezij.

Nekatere ženske se zatekajo tudi k alternativnim metodam zdravljenja, ajurvedi, homeopatiji, spremenjenem dietnem režimu. Tako po raziskavah, kot iz lastnih izkušenj vse te metode le odložijo uspešno zdravljenje, nimajo pa velikega učinka.

Od pacientk slišimo, da jim nekateri zdravniki odsvetujejo telesno aktivnost zaradi atrofičnega lišaja v področju spolovil. V literaturi je omenjena raziskava iz leta 1930, ki je kot vzrok za nastanek lichna pri ženskah ugotavlja ozko perilo in vožnjo s kolesom. V kasnejših raziskavah ni bilo potrjene povezave ali vzročne zveze med telesno aktivnostjo, kolesarjenjem, tesnim perilom in atrofičnim lišajem. Telesna aktivnost ni odsvetovana, je pa zaradi bolezni onemogočena.

Simptome bolezeni lichen sclerosus et atrophycus lahko zdravimo zelo uspešno. V NAŠI AMBULANTI poteka zdravljenje atrofičnega lišaja v več fazah.
Takoj po postavitvi diagnoze odstranimo potencialni stimulus za izbruh bolezni. Uredimo hormonsko stanje pacientke in takoj začnemo zdraviti s kortikosteroidno kremo. Simptomi navadno zelo hitro izvenijo. V nadaljevanju obolela, vneta področja zdravimo z laserjem. NdYag laser omogoča toplotno stimulacijo rasti kolagenov. Toplotni učinek laserja vodi tudi v boljšo prekrvavitev in posledično popravljanje tkiv. Brazgotine nato mehčamo in odstranjujemo z ablativno tehniko, z ErYag laserjem.
Ko dosežemo popolno remisijo bolezni priporočamo kontrole v naši ambulanti najmanj enkrat letno.
Lichen sclerosus et atrophycus je kronična bolezen, zagon bolezni lahko pričakujemo kadarkoli.
Zelo pomembno je, da se te mutilitantne bolezni lotimo čimprej in učinkovito.

Ko bomo mehanizme nastanka te bolezni končno razumeli, bo lichen moč izkoreniniti. Do takrat pa bi si želeli, da bi bila diagnostika hitra, zdravljenje simptomov uspešno, preprečevanje zapletov in ponovnih izbruhov bolezni pa doseženo najmanj agresivno, brez stranskih, neželenih učinkov.

Zdravljenje že dolgo ni več usmerjeno samo k ohranjanju življenja, pač pa tudi k doseganju večje kvalitete življenja. Zdravi spolni organi in ohranjanje njihove funkcije to vsekakor so.