Spoštovani!

Sem mamica 3 mesečnega fantka Aneja, ki je bil 13. 12. (takoj po porodu) pri vas na intenzivni nekaj ur na opazovanju zaradi hemolitične bolezni zaradi Kell izosenzibilizacije. V porodnišnici je imel močno zlatenico (bil. 350) in je imel 36 ur fototerapije. Po odpustu iz porodnišn ice smo se dogovorili, da bo v bližnji bolnišnici dobival injekcije eritropoetina trikrat na teden. Terapija je trajala do 27. januarja. Sedaj imava redne kontrole krvi in terapijo s Ferrum Lek 2×1,5 ml.

Ker v bolnišnici nimajo veliko izkušenj s Kell izosenzibilizacijo oz. me veliko sprašujejo, kaj ste mi povedali v Lj, bi prosila za vaš komentar zadnjih izvidov, dne 20.3.:
CRP 0,95, L 7,9, E 3,77 , Hb 102, Ht 0,29, Tr 501,
DKS v %: ne 19,5, ly 66,3, mo 8,8, eo 4,0 ba 1,3,
Rtc 40,83
cel. bil. 20,7, dir. bil. 4,3, AST 1,01, ALT 0,74, GGT 0,52, LDH 4,47

Ima naš Anej še močno anemijo? Bi pričakovali boljše izvide? Je zgolj kontrola krvi na 4 tedne dovolj ali bi bili potrebni še kakšni ukrepi? Bo anemija kdaj izzvenela?

Naj še povem, da polno dojim in da Anej lepo napreduje. Ob rojstvu je imel 2790g, na dan pregleda jih je imel 5570g.

Lepo se vam zahvaljujem za odgovore. Upam, da ni preveč vprašanj:))

Lep sončen pozdrav v Ljubljano, Urška

Draga Urška,

rezultati preiskav, ki ste jih navedli, so povsem primerni Anejevi starosti. Anemija je mejna – in povsem primerljiva s tisto v tej starosti, ki jo imajo tudi donošeni dojenčki brez senzibilizacije.

Anemija zaradi senzibilizacije je posledica protiteles, ki jih je stvoril vaš imunski sistem, ko je plodove krvničke (Kell pozitivne, po očiju 🙂 prepoznal kot tuje tkivo. Protitelesa imajo svojo življenjsko dobo – njihov razpolovni čas (torej obdobje, ko se njihova količina prepolovi) je 2-3 mesece. Torej je pričakovati, da bodo počasi izginila in ne bodo Aneju v življenju povzročala prav nobenih ežav.

Kontrola hemograma na 4 tedne je čisto primerna, še zlasti, če bo tako pridobival težo in bil tak dober jedec, kot je sedaj.

Srečno iz sončne Ljubljane,

pozdravljeni
v 30. tednu nosecnosti in so mi potrdili pozitiven indirektni coombsov (krvna skupina b rhd negativna) prisotna so bila protitelesa anti-d. titer je bil 16, rezultat adcc pa, da je moznost za h´emoliticno bolezen dojencka manj kot 10% in da se hemoliticna bolezen verjetno ne bo razvila. na izvidu pise se, da gre verjetno za primarno senzibilizacijo, saj je bil ict v 12. tednu negativen. sedaj sem v 34. tednu nosecnosti, titer je porasel na 64, adcc bodo ponovili cez 14 dni. vsi uz so v mejah normale, na plodu zaenkrat znakov anemije ni.
vem, da je tezko napovedovati, pa vendar me skrbi in zanims me ka lahko glede na dosedanje izvide pricakujem pri otroku? a je ponavadi potrebna izmenjalna transfuzija po porodu, fototerapija?
za odgovor se vam zahvaljujem.

Spoštovana,

verjamem, da vas ob množici izvidov in testiranj skrbi, a sem glede na izkušnje prepričana, da bo z novorojenčkom vse v redu. “Prave” senzibilizacije gredo praviloma bistveno bolj burno, pri vas so spremembe skoraj v območju laboratorijsko dovoljenih nihanj enakega izvida.

Vseeno pa bo medicinsko osebje pozorno na bledico ali rumeno obarvanje kože in bo ob najmanjšem sumu na zlatenico (zlasti v prvih 48 urah) zelo hitro uvedlo zdravljenje z modro lučjo – torej že ob vrednostih, pri katerih pri novorojenčku brez obremenilnega podatka o materini RhD senzibilizaciji sploh ne bi ukrepali :). Za izmenjalno transfuzijo pa ne vidim nobene nevarnosti…

Pozdrav,

hvala za izčrpen odgovor, seveda upam ,da se bo vse dobro izšlo, in da bodo naslednji izvidi tudi tako vzpodbudni. naj še povem, da gre nedvomno za moja protitelesa, saj injekcije rhogam nisem prejela, ker je bil ict pred tem pozitiven. sem pa bila z rhogsmomo zaščitena v prvi nosečnosti in prav tako po porodu.
upam, da ta dejstva ne premenijo bistveno vašega mneja.
lp

Pozdravljena,
“novi” podatki v ničemer ne spremenijo prvega odgovora. Res se nimate česa bati 🙂
Srečno,

pozdravljeni,
ponovno vas prosim za vaše mnenje. danes sem bila namreč na kontrolnem pregledu v ambulanti za rizično nosečnost, izidi so sledeči: anti rh protitelesa anti D, titer 128 (gel test-pred 14. dnevi titer 64).vzorec poslan na kontolno tetstiranje adcc(prejšnji izvid:možnost za hemolitično bolezen ploda je manjša od 10%)
noseča sem 35 tednov in 1 dan(pdp 15.5.2012)
status:abdomen odgovarja velikosti nosečnosti;
F/S:34
CTG:bazalna frekvenca 150, prepričljiv
UZ:vzdolžna glavična,plodovnice dovolj, placenta spredaj,znakov ascitesa ni videti, BPD 9,06(37 2/7),AC31,96 (36 0/7), FL7.03(36 0/7),OTT 2931 g.

priporočajo kontrolo titrov čez 3 tedne.
moram povedati, da me je pregledal drug zdravnik, ki je mnenja, da glede na izvide kakšnih poebnih težav v smislu anemije pri plodu ni pričakovati. prav tako ni omenjal kakšnega posebnega gin. pregleda. torej nobene panike, kot prejšnja zdravnica.
kakšno je vaše mnenje glede na omenjene izvide?kaj je pričakovati pri plodu?upam, da bo vaš odgovor pomirjujoč kot prejšnjič.
lp

Draga missika1,

moj odgovor je lahko le še bolj pomirjujoč kot prejšnji. Če bi res šlo za kakšno pomembno senzibilizacijo, bi titer protiteles sedaj skokovito naraščal in presegal vrednosti 1:2048. Torej vse, tudi izvidi UZ pregleda kažejo, da bo vse tako, kot da senzibilizacije sploh ne bi bilo.

Uživajte torej te zadnje tedne (čeprav je s trebuhom, s katerim smo nekatere zadnje tedne pred porodom “podirale vse okrog sebe”, včasih težko kaj takega napisati :)),
srečno, čim bolj “naraven” in lahek porod vam želim,

spostovana
za odgovor se vam iz srca zahvaljujem in le zelimo si lahko, da bi bilo vec taksnih zdravnikov s podobno toplim odnosom do pacientov kot ste vi. vse dobro vam zelim.
lp

pozdravljeni
ponovno se obračam na vas- pravkar sem izvedela, da je anti-d titer narastel na 256 (gel test)- pred 3 tedni je bil titer 128. noseča sem 36 tednov in 6 dni.
seveda ste me zelo pomirili s prejšnjimi odgovori, vendar mi ne da miru, zato me zanima kaj je glede na vrednost pričakovati ob rojstvu otroka(predviden je CR,in ker sem v fazi odločanja v katero porodnišnico, je pomembno kaj je pričakovati-menda ne kake izmenjalne transfuzije?)
uz so bili do sedaj vredu, brez znkov ascitesa. priporočajo kontrolo titrov čez 2-3 tedne.
za odgovor se vam vnaprej zahvaljujem.
lp

Spoštovana,

titer protiteles, ki ga opisujete, je še vedno nizek, zato nikakor ni pričakovati kakšne hude zlatenice, ki bi zahtevala agresivno zdravljenje. Drži pa, da sta nosečnost in zlasti porod lahko tudi nepredviljiva glede nepričakovanih zapletov, tudi v primeru, ko se pričakuje carski rez. Zato vam “garantnega potrdila”, da bo vse 100%-no idealno, ne morem dati, ne glede na odločitev, v kateri porodnišnici boste rodili.

Verjamem pa, da je verjetnost kakšnega zapleta majhna – in tudi tu velja, da izbira porodnišnice (vsaj v Sloveniji) ni bistvena. Izberite si tako, ki je blizu vašega domačega kraja in se že pred porodom pozanimajte, ali upoštevajo tudi kakšne vaše želje in prošnje. Kolikor mi je znano, tudi to velja za vse porodnišnice – če le razmere dovoljujejo (= da ne rojevate prav v trenutku, ko se za prihod na svet odloči nadpovprečno veliko število novorojenčkov).

Srečno,

pozdravljeni
hvala za izčrpen odgovor, sedaj sem se znašla pred dilemo.planiran je carski rez in sedaj preferirajo delno spinalno anastezijo(prvič sem imela splošno anastezijo in sem poseg prespala.)zanimajo me prednosti in slabosti spinalne anastezije, seveda me nekako grabi panika, kako bo, če bom med posegom budna, sicer bo to bližje naravnemu porodu, a imam vseeno dilemo.
lep pozdrav

Draga missika1,

zame – kot pediatrinjo, ki dela v porodnišnici in se srečuje z obema načinoma anestezije pri carskem rezu – ima spinalna anestezija absolutno prednost pred splošno. Edina “slaba” stran je res dejstvo, da slišite in se zavedate vsega, kar se dogaja (čutite pa ne!). Kar je po svoje tudi dobro – ne le, da je rojstvo otroka čisto drugačno doživetje, ampak je tudi zapletov anestezije bistveno manj (predvsem težav z grlom zaradi vstavtve cevke – tubusa v sapnik, praktično ni aspiracije želodčne vsebine). Tudi novorojenčki so bistveno bolj budni in “lepše” dihajo (ob splošni anesteziji vedno dobijo del zdravil od mame). Edina zelo redka nevarnost so tehnične težave ob vstavitvi igle za dovajanje spinalne anestezije. Zato ne oklevajte, če vam ponudijo to možnost !

Srečno in lep pozdrav,

pozdravljeni
ponovno vam pišem, verjetno zadnjič pred porodom. včeraj sem dobila rezultat titra anti d, ki je zrastel na vrednost 512 v dobrem tednu dni( prej 256, pred tem 128, 64 in 16).
transfuziologi so seveda želeli, da se nosečnost nemudoma konča, vendar je ginekolog potrdil, da na vseh uz kaže na to, da je z otroko vse v redu in se počaka do planiranega cr ki bo 7.5.. tudi ponovljeni adcc test se ni spremenil- tveganje za hemolitično bolezen dojenčka je še vedno manj kot 10%.
zanima me kaj pričakovati pri otročku, predvsem pa me zanima katera je tista vrednost bilirubina oziroma drugi znski, da je potrebna izmenjalns transfuzija. skrbi me namreč da bi tak poseg naredili na zalogo oziroma po nepotrebnem, saj tudi ni brez tveganj. kako pa lahko sama pripomorem k znižanju vrednosti bilirubina- prvega otročka sem nmreč že v porodnišnici nastavljla soncu ( sicer ni bilo rhd senzibilizacije) in ni bil na fototerapiji- je ni potreboval.
lep pozdrav in vnaprej hvala

Draga missika1,

upam, da ste še v “enem kosu” in moj odgovor ni prepozen.

Navkljub “naraščajočemu” titru protiteles menim, da je zelo malo verjetno, da bi bil vaš novorojenček izrazito zlateničen.

V literaturi in praksi obstojajo številne sheme glede zdravljenja zlatenice – v različnih nomogramih, grafikonih, tabelah so navedene mejne vrednosti bilirubina, ob katerih je svetovana fototerapija (obsevanje kože z modro lučjo) oziroma izmenjalna transfuzija krvi. Slabost shem je v zelo različnih mejah (tudi za 30%) – kar je posledica pomanjkanja znanstvenih in z dokazi podprtih podatkov o tistih koncentracijah bilirubina, ki so novorojenčku škodljive. Ta raznolikost je razlog, da vam zelo težko napišem uporabne odgovore – kdaj se bo zdravnik odločil, da ukrepa v vašem primeru, je odvisno od številnih dejavnikov. Med pomembnejše sodijo “štartne” vrednosti hemoglobina (npr. prisotnost anemije kot znaka razpada krvničk zaradi protiteles), hitrost naraščanja zlatenice (vrednosti nad 200 mikromolov na liter pred 2. dnevom starosti), prisotnost kakšnih drugih težav pri otroku …. pa do “doktrine hiše” (v nekaterih porodnišnicah ali otroških oddelkih se odločajo za ukrepanje precej hitreje kot v drugih) in celo osebnega pristopa lečečega pediatra.
Izmenjalna transfuzija krvi je danes v Sloveniji izjemno redek (a povsem varen in z zapleti izjemoma povezan) poseg – in prepričana sem, da ga vaš novorojenček ne bo deležen.

“Sončenje” (nastavljanje svetlobi, ne UV žarkom) je sicer učinkovit način nižanja zlatenice, a zaradi majhne površine odkrite kože pri novorojenčku ni pomemben kot način zdravljenja prave zlatenice. Zelo učinkovito pa je dobro dojenje – novorojenček je s tem dobro “hidriran” (in rumeni pigment bolj “razredčen”), ker stalno kaka, bilirubin izloča tudi z blatom.

Srečno torej jutri in v naslednjih dneh – če boste slučajno rodili v Ljubljani, pa me mirno lahko daste “poklicat” za kakšno dodatno besedo ali pojasnilo v živo.

Pozdrav,

pozdravljeni
danescsem že v porodnišnici in čakam na jutrišnji cr, žal pa nisem v lj ampak v mb porodnišnici. hvala za pomirjujoče besede, tudi sama verjamem, da je z otročkom vse v najlepšem redu in odideva čimprej domov. seveda vas kontaktiram po porodu, do takrat pa iz srca hvala.
lp

spostovani
tokrat vam pisem iz porodnisnice. vceraj se je rodilnnas decek,navzen ni kazal znakov zlatenice in pojasnili so mi, da so bila v popkovnicni krvi sicer prisotna anti d protitelesa, vendar do razpada eritrocitov ni prislo.
zdaj so iz transfuzioloskega oddelka priporocali opraviti direktni coombsov test iz otrokove krvi. zanima me, kaj se s tem testom ugotavlja in kaj je storiti ob pozitivnem testu?
lepo vas pozdravljam

Draga missika,

najprej čestitke k rojstvu fantka in srečnemu razpletu težav.

O DCT je bilo veliko napisanega v drugih temah na tem forumu – zato le na kratko: v razliko od “indirektnega” (ko določamo protitelesa, ki prosto “plavajo” v krvi nosečnice) pri “direktnem” Coombsovem testu določamo protitelesa, ki so vezana na membrano rdeče krvničke – eritrocita pri novorojenčku. Ta povzročajo razpad celične membrane – hemolizo – bodisi neposredno ali pa zaradi povečane velikosti tako “obtežene” celice, ki postane bolj ranljiva ob prehajanju skozi kapilare in jih zato vranica predčasno “izloči” iz obtoka. DCT je zato boljši pokazatelj, ali bo hemoliza – in s tem zlatenica – izrazita ali ne.

Zvečan DCT je ob odsotnosti zlatenice vseeno pomemben podatek – pomeni tveganje za kasnejšo slabokrvnost (čez 2-3 tedne) in je osnova za pogostejše kontrole novorojenčka pri pediatru.

Pozdrav,

pozdravljeni
najprej naj se vam zahvalim za spodbudne besede takrat, ko sem jih najbolj potrebovala. pišem vam od doma, včeraj-po petih dneh sva se vrnila iz porodnišnice. zlatenice v prvih 24 urah ni imel, jo je pa dobil kasneje, drugi dan,ko se je bilirubin dvignil.podatkov o vrednostih se ne spomnim, vem pa da niso bile visoke. takoj so začeli s foto terapijo in naslednji dan so vrednosti padle in se kasneje, dvignile na mislim da 220(nisem čisto prepričana o točni številki), to je bilo tretji dan. tako je imel fototeraijo najprej drugo noč in nato en dan pavze in potem naslednjo tretji dan. ob odhodu domov so mu izmerili bilirubin na koži in naju izpustili domov.
seveda so bili narejeni tudi direktni coombsov test iz popkovnice, ki je bil pozitiven (označen z ++++), potem pa še iz otrokove krvi pozitiven z oznako +++in kompletna krvna slika, hemoglobin je bil malce pod mejo, levkociti pa drugi dan še zelo povišani, potem pa so naslednji dan padli skoraj na normalno vrednost. tudi hematokrit je bil skoraj v mejah normale. ob odhodu domov je bila krva slika in coombsov test ponovljen, rečeno mi je bilo da je coombsov test pozitiven, vendar so rezultati krvne slike zadovoljivi in lahko greva domov.
pojasnjeno mi je pa bilo zelo malo, v materinski knižici imam za otroka zapisani diagnozi sensibilisatio rhd in anemia gravis lev. zanima me kaj pomenita ti diagnozi?
hkrati sva dobila recept za ferrum lek in imava dozo 0.8 ml dvakrat na dan(otrok je ob odpustu tehtal 3470 g). zanima me še, ali lahko iz naveenih podatkov o predpisani dozi železa poveste ali gre za hudo ali blažjo obliko anemije in ali bo glede na diagnoze kdaj izzvenela?

lepo vas pozdravljam

Draga missika1,

vrednosti bilirubina, ki jih imate v spominu, so bile res nizke – in je bila fototerapija izvajana bolj zaradi “strahu” ob diagnozi senzibilizacije kot zaradi zlatenice. Diagnoza sensiblisatio RhD pomeni prisotnost protiteles zaradi neskladja med vašo RgD negativno krvno skupino in otrokovo RhD pozitivno. Anemia gradus laevioris pa označuje lažjo stopnjo slabokrvnosti.

Oznaka DCT s plusi je tim. semikvantitativna določitev, ki pri vašem novorojenčku kaže na kar precej visoko raven protiteles. Vrednosti hemoglobina in hematokrita niste zapisali, a imam občutek, da sta za novorojenčka, ki ima visoko stopnjo protiteles, kar nizki. Zato je pričakovati, da se bo slabokrvnost še stopnjevala. Manjka mi tudi podatek o številu retikulocitov (mladih eritrocitov) ali vsaj o številu normoblastov (predstopenj eritrocitov) – slednje določajo “rutinsko” ob štetju levkocitov (katerih vrednost je lahko “lažno” zelo visoka, ker jih zaradi podobne velikosti prištevajo mednje – po prepoznavi zato število levkocitov ustrezno “korigirajo”).

Zakaj so uvedli železo, mi ni prav jasno – razen, če niso preverili tudi koncentracijo železa oziroma njegovih zalog v telesu (tim. feritin) in so bile vrednosti nizke. Po mojih izkušnjah imajo novorojenčki s hemolizo zaradi senzibilizacije (in posledično mejno slabokrvnostjo) raven železa normalno ali celo visoko, saj se železo sprošča iz razpadlih krvničk in se uporabi za tvorbo novih – ki pa zaradi protiteles spet kmalu razpadejo…
Visoke koncentracije železa v telesu so prav tako lahko vzrok za slabokrvnost, saj dodatno poškodujejo membrano eritrocita.
Odmerek Ferruma 0,8 ml 2x dnevno bi bil ustrezen za zmerno sideropenično anemijo – torej za tisto, ki nastane zaradi pomanjkanja železa in je značilna za dojenčke v starosti 3 mesecev ali več.

Na kratko – bojim se, da bo moral vaš izbrani pediater kar kmalu (najkasneje v 2 tednih) preveriti, kako aktiven je razpad krvničk zaradi protiteles. Ob hitrem padanju sta dve možnosti – “novejša” (a ne povsem rutinska) možnost je spodbujanje tvorbe rdečih krvničk z eritropoetinom (ki se daje podkožno 3x tedensko vsaj 8-10 tednov; v tem primeru je dodatek železa nujen – ta način smo pričeli v Ljubljani pri res težkih senzibilizacijah in je zelo uspešen, izvaja pa ga kar izbranio pediater oziroma patronažna medicinska sestra), klasična varianta zdravljenja pa je transfuzija rdečih krvničk v času, ko postane anemija težja (večina v času 3-4 tednov po rojstvu, ko pade hemoglobin pod 80 g/L).

Upam, da vas tole pisanje ne bo preveč prestrašilo – saj obstaja tudi boljša možnost, da hemoglobin ne bo padel do takšne vrednosti, da bi bilo ukrepanje sploh potrebno. Natančno spremljanje (žal povezano z občasnimi odvzemi krvio, ki anemijo lahko še poslabšajo) bo potrebno vsaj 3 mesece – v tem času bodo protitelesa (ki imajo življenjsko dobo tudi do 4 mesece) postopno izginila iz dojenčkove krvi in DCT bo postal negativen.

Srečno, se bereva,