Postavitev diagnoze spondiloartritisov je dokaj zapletena in dolgotrajna. Ker vnetne spremembe na klasičnem rentgenogramu postanejo vidne bistveno pozneje kot se pojavijo klinični znaki bolezni, ponavadi preteče več kot sedem let, ko lahko z zagotovostjo potrdimo diagnozo, pravi prof. dr. Sonja Praprotnik, dr. med., s Kliničnega oddelka za revmatologijo UKC Ljubljana. Z njo smo se pogovarjali tudi o tem, kakšni so znaki in simptomi teh bolezni in v čem je pomen zgodnjega odkrivanja, diagnosticiranja in zdravljenja.
V skupino spondiloartritisov spadajo bolezni, ki so med seboj različne, a imajo tudi zadosti skupnih značilnosti, da jih lahko obravnavamo kot celoto, pravi prof.dr. Praprotnikova: »To so ankilozirajoči spondilitis, artritis povezan z luskavico, artritis povezan z ulceroznim kolitisom ali Crohnovo boleznijo, reaktivni artritis in nediferencirani spondiloartritis.« Klinične značilnosti teh bolezni so vnetna bolečina v križu, zmanjšana gibljivost hrbtenice in vnetje perifernih sklepov. Najpogostejša diagnostična metoda za prepoznavo spondiloartritisov je bila do nedavnega le rentgenska potrditev, pravi naša sogovornica. »Žal pa rentgensko vidne spremembe odražajo pozni stadij bolezni, ko so že nastale nepopravljive okvare na hrustancu in kosteh. Pomemben korak k zgodnejši potrditvi vnetnega skeletnega dogajanja pa je v zadnjem času omogočilo slikanje z magnetno resonanco. Ta metoda namreč omogoča tudi prepoznavo začetnih, aktivnih in še popravljivih vnetnih skeletnih sprememb. Saj je uspešno zdravljenje možno le v zgodnjih obdobjih bolezni.«
Novejše raziskave so pokazale, da redno uživanje terapevtskih odmerkov nesteroidnih protivnetnih zdravil ne le omili ali odstrani simptome bolezni, ampak prepreči tudi napredovanje strukturnih okvar. Še večji napredek predstavljajo biološka zdravila, pravi prof. dr. Praprotnikova, saj »zavirajo tumorje nekrotizirajočega faktorja alfa (TNF-alfa). Raziskave so pokazale, da pride ob zdravljenju z zaviralci TNF-alfa do pomembnega subjektivnega in kliničnega izboljšanja, zmanjša se aktivnosti bolezni, s slikanjem z magnetno resonanco je bil potrjen tudi regres sakroiliitisa ter spondilitisa.«
Ker se znaki pojavijo veliko prej, preden je lahko postavljena dokončna diagnoza, naša sogovornica pravi, da je prav zato pred kratkim mednarodna skupina strokovnjakov (ASAS) uvedla nova klasifikacijska merila za diagnosticiranje spondiloartritisov, ki naj bi bila osebnemu zdravniku v pomoč pri odločanju za napotitev k specialistu revmatologu. Znotraj teh meril so spondiloartritise razdelili v dve skupini. »Glede na mesto vnetnega procesa spondiloartritise delimo na aksialne s poglavitno aksialno prizadetostjo (z vnetjem sklepov in zmanjšano gibljivostjo hrbtenice) ter na periferne spondiloartritise, kjer je periferna prizadetost sklepov pretežno na spodnjih okončinah: periferni artritis, entezitis (vnetje narastišča tetiv na kosti) in daktilitis (v celoti vnet prst, ki je posledica bodisi vnetja vseh sklepov na prstu ali vnetja tetive).« Za vse podskupine spondiloartritisov je značilna družinska obremenjenost in povezanost z nosilstvom antigena iz sistema levkocitnih antigenov človeka HLA-B27.
Nova klasifikacijska merila ASAS za hitrejšo diagnozo
Zaradi zastarelih diagnostičnih meril so običajno bolnikom s poglavitno aksialno prizadetostjo, to so večinoma bolniki z ankilozirajočim spondilitison, postavljali diagnozo zelo pozno. Med prvimi znaki bolezni in postavitvijo diagnoze je v evropskem prostoru preteklo v povprečju 7,7 let. Zato so bila nedavno izdelana nova klasifikacijska merila ASAS, ki omogočajo hitrejšo prepoznavo bolnikov. »Aksialni spondiloartristis po ASAS merilih lahko potrdimo pri bolnikih, pri katerih se je bolečina v križu pojavila pred 45. letom starosti in je ta prisotna vsaj 3 mesece, če smo radiološko potrdili sakroiliitis ali če ob odsotnosti radiološko vidnega sakroiliitisa potrdimo prisotnost antigena HLA-B27. (Glej tabelo 1).
V obeh primerih morajo biti sočasno prisotni še drugi za spondiloartritis značilni spremljevalni znaki, v prvem primeru vsaj eden, v drugem pa najmanj dva,« razloži naša sogovornica in nadaljuje: »ASAS merila za periferni spondiloartritis uporabljamo pri bolnikih s prevladujočo periferno simptomatiko (periferni artritis, običajno nesimetričen in na spodnjih okončinah, ali entezitis ali daktilitis), ki imajo poleg tega še enega ali dva, odvisno od specifičnosti, od značilnih spremljevalnih znakov za spondiloratritise.« (Glej tabelo 2).
Kdaj napotitev k revmatologu
Po novih merilih je postavitev diagnoze perifernega spondiloartritisa običajno enostavna, saj so merila dokaj jasna, pravi prof. dr. Praprotnikova: »Težje pa je zdravniku družinske medicine opredeliti, pri katerem bolniku s kronično bolečino v križu bi lahko šlo za aksialni spondiloartritis in ga je tako potrebno napotiti k revmatologu. Nedavne klinične raziskave so pokazale, da je pri bolniku z bolečino v križu najprej potrebna opredelitev, ali je ta vnetna. ASAS skupina je na osnovi spremljanja večje skupine bolnikov z bolečino v križu postavila merila za vnetno bolečino. Ta so, če bolečina nastopi pred 40. letom, pojavi se postopno, in ne pogojeno z nenadnim gibom ali drugim mehanskim vzrokom, ob telesni vadbi se zmanjša, počitek je ne zmanjša ali jo celo poslabša, prisotna je ponoči in se zmanjša, če bolnik vstane in se razgiba. Po nekaterih raziskavah prištevajo k vnetni bolečini še menjajočo se bolečino v levi in desni polovici zadnjice ter jutranjo okorelost.« Za potrditev vnetne bolečine morajo biti prisotni vsaj štirje znaki od prej naštetih, pravi prof. dr. Praprotnikova.
Osebni zdravnik pa mora biti pozoren tudi na nekatere druge spremljevalne znake, ki nakazujejo možnost, da je bolnik zbolel za spondiloartritis (znana prisotnost HLA-B27 antigena, luskavica, uveitis, kronična črevesna vnetna bolezen, artritis, entezitis, daktilitis, že radiološko potrjen sacroiliitis, dober odgovor z zmanjšanjem bolečine ob zdravljenju z nesteroidnim protivnetnim zdravilom, v družini že prisoten SpA.).
Raziskave so pokazale, da imajo našteti znaki različno diagnostično vrednost, en sam znak ima običajno premajhno diagnostično težo. Le 14 odstokov bolnikov z vnetno bolečino v križu bo namreč imelo končno diagnozo spondiloartritis. Večjo težo imata prisotnost HLA-B-27 antigena in s slikovnimi preiskavami potrjen sakroiliitis. »Pri prisotnosti vsaj dveh od zgoraj naštetih znakov je verjetnost, da bo imel bolnik spondiloartritis vsaj 62.6-odstotna,« pravi naša sogovornica. Prav zato so nova klasifikacijska merila v veliko pomoč zdravnikom družinske medicine za hitrejšo in pravilno napotitev bolnika k revmatologu. Tako bodo pa tudi vsi bolniki, ki imajo to bolezen tudi hitreje učinkovito zdravljeni.
Prof. dr. Sonja Praprotnik, dr. med., vodja hospitalnega dela Kliničnega oddelka za revmatologijo na UKC Ljubljana
Vir: Viva.si
Za dodatna vprašanja in mnenja, ste vabljeni k obisku foruma Bolečine v križu.
