Karcinom prostate
Spoštovani,
na Vas se obračam v zvezi z razlago izvida, ki ga je oče prejel te dni od urologa po opravljeni biopsiji prostate in je sledeč:
– povišane vredosti PSA (3,55 ng/ml)
– velikost prostate je 38 ccm
– volumen prostate je 40,2 ml
– slabo diferenciran karcinom prostate Gleason 9 (4+5)
– zaenkrat priporočamo hormonsko zdravljenje in aplikacija Eligard (na 6 mesecev) in Androcur 2 x 100 mg dnevno.
Oče je star 79 let, brez kroničnih bolezni, vitalen, v dobri telesni kondiciji.
Zanima me ocena stanja bolezni in ali je predlagano zdravljenje optimalna rešitev.
Za odgovor se Vam najlepše zahvaljujem in Vas lepo pozdravljam.
Spoštovani!
Pri moških v 79-tem letu starosti je običajno pričakovano preživetje manj kot 10 let, zato je metoda izbora zdravljenja raka prostate hormonsko zdravljenje. Temelj hormonskega zdravljenja je tako imenovani LHRH analog – npr. Eligard – injekcija, ki zniža nito testosterona na kastracijsko vrednost in tako odtegne temeljni rastni dejavnik rakavim celicam prostate in tako zaustavi napredovanje raka. Problem hormonskega zdravljenja je samo v tem, da ne vemo, kako dolgo bo učinkovalo – kdaj bodo rakave celice našle način, “obvoz”, da lahko spet uspevajo kljub nizkemu nivoju testosterona – pri nekaterih se to zgodi že po enem letu, pri nekaterih po 5-10 letih, pri večini po 10-15 letih, lahko pa tudi nikoli. Zato se za zdravljenje raka prostate ne uporablja samo LHRH agonist (kot je npr. Eligard), ampak se dodajajo še druge stvari in opravljajo še drugi posegi (npr. obsevanje).
Ko je/bo prejel prvo injekcijo Eligarda, se bo napredovanje raka zaustavilo (vsaj začasno), tako da bo dovolj časa za razmislek, ali bi bilo smiselno/potrebno še kaj zraven.
Glede tablet Androcurja – to je zdravilo, ki delno blokira receptorje za androgen, hkrati pa tudi zniža testosteron (vendar ne do kastracijskega nivoja), ob tem pa še, ker je steroidni in ne nesteroidni antiandrogen (kot je bikalutamid), lahko blaži nekatere stranske učinke antiandrogenov. Navadno antiandrogen predpišemo za nekaj dni pred prvo injekcijo LHRH agonista (npr. Eligarda, Zoladexa ali Dipherelina), da preprečimo morebitno akutno poslabšanje bolezni prvih nekaj dni po injekciji, ko pride do povišanja testosterona, preden upade na kastracijski nivo. Glede na nizek izhodiščni PSA (pišete 3.5) v navedenem primeru morda to niti ni nujno. Zakaj se je vaš urolog odločil za Androcur namesto za katerega od pripravkov bikalutamida (Bikalutamid TEVA ali Casodex), ki jih rutinsko uporabljamo v ta namen oziroma v tej kombinaciji, ne vem in se mi niti ne zdi bisteveno – morda zaradi ugodnejšega profila stranskih učinkov.
Bolj bistveno se je vprašati, kot že sami sprašujete – v kakšnem stanju – razširjenosti je bolezen. Tega seveda iz skopih podatkov, ki ste jih navedli, ni mogoče reči. Koliko stebričkov je bilo odvzetih pri biopsiji in koliko od teh je bilo rakavih? Ali so bili vsi, ki so bili rakavi, Gleason 9 ali tudi kateri manj? Kakšna je prostata na otip = kakšen je klinični stadij raka? To in pa po možnosti vrednost serumskega testosterona preden bo vzel prvo tableto Androcurja oz. dobil injekcijo Eligarda bi nakazalo, ali je smiselno kljub nizkemu PSA opraviti scintigrafijo okostja ali celo PET-CT in ali je smiselno razmišljati o morebitnem obsevanju kljub visoki starosti. Namreč Gleason 9 je sicer res zelo slabo, vendar je to povezano s starostjo – starejši ima navadno višji Gleason.
Skratka – vsekakor je navedeno zdravljenje smiselno – torej Eligard čimprej ob Gleasonu 9 – ali je to vse/dovolj ali je smiselno razmisliti še o obsevanju in ali je smiselna kombinirana hormonska terapija že od začetka (razen seveda za čisti začetek, prvih nekaj dni pred in po prvi injekciji, ko je absolutno na mestu) ali ne pa so vprašanja, ki čisto dokončenga odgovora nimajo, namigi pa bi se kazali ob poznavanju nivoja testosterona pred začetkom hormonskega zdravljenja, kliničnem izvidu prostate (stadiju) in izvidu preiskav, kot je PETCT s holinom.
Pa seveda – poznati/videti bi bilo potrebno bolnika in svojce ter se pogovoriti – medicina ne more funkcionirati zgolj prek interneta. Če prve tablete Androcurja še ni vzel, predlagam da v ponedeljek zjutraj stopita v Adrialab, da mu odvzamejo kri za določitev testostetrona (kar bo kasneje lahko smiseln dodatni podatek), nato pa seveda začne s tabletami in prejme Eligard, da se bolezen zaustavi, potem pa je treba razmisliti, v kakšnem stadiju je bolezen (zgornja vprašanja) in ali bo glede zdravljenja ostalo pri tem ali pa bo morda za razmisliti še o čem.
Lepo pozdravljeni! Urološko svetovanje – CenterUROL
Spoštovani!
Načeloma verjamem v to, da nobeno vprašanje ne more biti neumno, neumen je lahko samo odgovor. Pa vseeno sem razmišljal, ali naj vaše vprašanje objavim in nanj odgovorim ali ne.
Verjetnost, da bi našli raka prostate (adenokarcinom) pri mlajšem od 45 let, je majhna, čeprav se je to tudi v SLO že zgodilo. V takem primeru se posebej zavzamemo, pogovorimo z bolnikom, posvetujemo…
Omenjate tri skupine antiandrogenov, večinoma z registriranimi imeni, vendar nekatere napačno zapisane, vsekakor pa nikoli ne zdravimo raka prostate hkrati z večimi antiandrogeni naenkrat, čeprav velikokrat zdravljenje kombiniramo. Vendar vedno samo eno od zdravil, ki ste jih navedli, naenkrat. Pa glede nilutamida – to zdravilo, vsaj po mojem vedenju, v SLO ni dostopno (bilo je kratek čas pred cca. 10 leti, sedaj se v praksi skoraj nikjer v svetu in tudi pri nas ne uporablja več). Skratka, zgodba, ki ste jo zapisali, se ne zdi verjetna. Če pa je, poiščite drugo mnenje.
Spoštovani!
Očetu, staremu 76 let, je bil pri kontrolnem urološkem pregledu ugotovljen karcinom prostate In sicer so rezultati punkcije prostate naslednji: eden od 10 vzorcev je bil pozitiven in sicer gl. 8 (4+4). Sicer se oče zdravi za prostato že 20 let. V teh letih je imel večkrat opravljeno punkcijo prostate, pri čemer je bil tokrat prvič “pozitiven” rezultat. Ostale vrednosti urološkega pregleda pa so:
– PSA: 5,44
– prostata 66 ml
Prosim za nasvet glede zdravljenja raka prostate. Urolog je namreč glede na starost očeta predlagal obsevanje, vendar pa me skrbi, da glede na visoko vrednost gl.(8) le to ne bi bilo dovolj učinkovito, zato se pri odločanju za zdravljnje v družini nagibamo bolj h kirurškemu zdravljenju. Oče je sicer za svoja leta še kar vitalen, saj tedensko še vedno prehodi do 40 km. Urolog je namreč prepustil odločitev očetu, saj naj bi bilo zdravljanje z obsevanjem ali pa kirurško zdravljanje v primeru očeta enako učinkovito. Prosim za vaš nasvet glede usmeritve zdravljenja, kljub morebitim skopim podatkom.
Za vaš odgovor se vam vnaprej najlepše zahvaljujem.
Spoštovani!
Vaše vprašanje je zelo smiselno, žal pa enostavnega in edino pravilnega odgovora na vaše vprašanje ni. Namreč, če bi lahko točno napovedali, kako bo bolezen potekala pri konkretnem bolniku, potem ne bi bilo dvomov, potem bi bilo jasno.
Operacija pač odstrani prostato v celoti – če je po operaciji PSA 0.00 in takšen ostane, potem je zgodba z rakom prostate zaključena. Če je operacija izvedena tako, da ostane bolnik relativno dobro kontinenten in ni drugih zapletov, je to to. Obsevanje – to je sicer bistveno manj invazivno med samim zdravljenjem, je pa vedno povezano tudi s hormonskim zdravljenjem in predvsem so pozne posledice obsevanja – hitrejše staranje tkiva in seveda – prostata ostane. Če bo živel še npr. 5 let (morda ga čaka kap, morda prometna nesreča…) potem vsekakor najverjetneje rizik operacije ni smiseln. Če bo živel še 15 let, pa je lahko teoretično bolj ugodna operacija. Ampak kaj bo v konkretnem primeru je nemogoče napovedati. Operacije v Slo delajo v številnih bolnišnicah, na razpolago imate vsaj 3 načine (robotsko, laparoskopsko ali odprto), je pa res, da so ob podatku, da gre za Gleason 8 in bolnika v starosti 76 let številni operaterji skeptični in operacije ne ponudijo. Videti je seveda treba tudi, kakšna je njegova postava, kakšna zdravila jemlje – kaj pravi kardiolog/internist o sposobnosti za narkozo…
Številni kolegi bi vam odgovorili zgolj na osnovi starosti in Gleasona, da ni za operacijo. Sam bi pretehtal vse podrobnosti (zdravila ki jih jemlje, prejšnje bolezni, natančen izvid histologije) in najverjetneje ravno tako ponudil bolniku dve možnosti: možnost operacije in možnost predstavitve onkologu glede obsevanja. To je tisto, kar mu urolog lahko ponudi. Obsevanja mu ne more zagotoviti, lahko mu ponudi samo, da bo njegov primer predstavil onkologu radioterapevtu – ta se bo nato po pogovoru z bolnikom šele odločil, ali mu bo obsevanje res dal ali ne. Če se je odločil za obsevanje, boste iz Onkološkega inštituta prejeli vabilo, da se oglasi v radioterapevtski ambulanti, kjer mu bodo razložili potek zdravljenja in stranske učinke, na osnovi česar se bo za obsevanje odločil ali pa ne. Pojdite z njim in tam razčistite dvome.
Spoštovani!
Menim da bo operacija res smiselna, saj je pred njim lahko še 50 let življenja in v tem času je velika verjetnost, da bo prišlo do napredovanja bolezni. Prednosto operacije pred obsevanjem se pojavi po 13 letih od diagnoze. Se pravi, če je nekdo star 74 in se obseva, je v povprečju enako verjetno, da bo dočakal 87 let starosti če se operira ali obseva. Pri tej starosti mu bo najbrž vseeno… Če pa je nekdo star 50, potem bo dolgo pričakovano preživetje vsekakor nagibalo tehtnico v prid operacije – seveda če nekdo želi dolgo življenje. Lahko pa nekdo želi še izvrstno spolnost, ki jo operacija vsekakor zmoti – ima npr. veliko mlajšo partnerico in mu to pomeni vse. Seveda lahko seksa tudi po operaciji – ne more pa imeti otrok in črvstost erekcije je slabša oziroma lahko celo tako slaba, da brez pripomočkov, ki jih je treba plačati in plačevati, lahko spontana erekcija sploh ni mogoča. Po operaciji mu lahko uhaja tudi urin. Bolj ko je rak napradovali, manjša je možnost ohranitve erekcije pri operaciji. Mlajši ko se operira, boljše možnosti ima za ohranitve funkcij, vendar seveda garancije ni. Po obsevanju pa se posledice hitrejšega staranja obsevanega tkiva začnejo z leti vse bolj in bolj kazati – ni problema, če je nekdo obsevan pri 80-tem letu, če pa je pri 50-tih, pa je drugače (odmerek sevanja prejme tudi nevrovaskularni snop, ob obsevanju je vedno tudi hornonsko zdravljenje, česar pri operaciji ni…).
Torej – operacija že, vendar je vprašanje, ali je operacija potrebna že ta trenutek. Dandanes je standarden način obravnave bolnika z rakom prostate tudi pozorno opazovanje. Se pravi, če je biopsija pokazala Gleason 6 v manj kot 10% do dveh stebričkov, je mogoče spremljati PSA na 4 mesece in ponoviti biopsijo najkasneje čez eno leto ali ko začne PSA naraščati. Nato pa operacija če je prisoten Gleason 7, če je v enem stebričku več kot 10% raka ali je rak v več kot 2 stebričkih. Lahko se to zgodi že čez pol leta, lahko pa pridobi še precej let brez posledic operacije, ki neizogibno so. Moja izkušnja – bolniku smo svetovali pozorno spremljanje in ga operirali čez 7 let. Druga izkušnja – bolnik se je odločil, da se ne bo operiral ko je bilo to še mogoče in je čez 8 let prišel v bolnišnico umret. Kaj se bo zgodilo v konkretnem primeru – to ve samo bog – za konkretnega bolnika prihodnosti ni moč z gotovostjo napovedati.
Nekateri se za pozorno opazovanje odločijo le, če je bila biopsija dovolj “gosta” – 8 stebričkov je malo, razen če gre za zelo majhno prostato.
Kaj svetujem v konkretnem primeru je odvisno od natančnih podatkov (se pravi kolikšen delež sterbričkov je zajet, kje v prostati in kakšen Gleason) ter od življenjske situacije ter morebitnih drugih dejavnikov, ki jih je mogoče osvetliti v osebnem razgovoru z bolnikom in svojci.
Spoštovani!
Za oceno odstotka prizadetosti posameznega stebrička je potrebno poleg dolžine žarišča poznati tudi dolžino stebrička, pa seveda, katera dva stebrička sta to (apeks, baza ali sredina prostate) itd. Ampak načeloma vaši podatki verjetno kažejo na to, da je razmislek o vsaj začasnem pozornem opazovanju mogoč, čeprav to vedno prinaša dvom – kaj pa če bo bolezen ušla izpod nadzora. Ali in kdaj bi se to/se bo to zgodilo pa za konkretnega bolnika ni moč vnaprej napovedati, čeprav obstajajo za večje skupine statistični modeli, ki lahko pomagajo pri odločitvi ali pa tudi zavedejo. Skratka, svetovati je mogoče na podlagi pogovora, kjer po možnosti oba partnerja pretehtata vse možnosti, odločitev pa je seveda na koncu na bolniku. Odločitev za pozorno opazovanje ne pomeni odklonitve operacije, pomeni zgolj odlog le-te na kasnejši čas – lahko je to le za nekaj mesecev ali pa tudi za več let. Za kako dolgo – to pokaže čas. Ob razmišljanju o pozornem opazovanju se je treba zavedati, da to prinaša tudi skrb, obremenjenost z zavedanjem o prisotnosti raka, potrebo po ponavljanju biopsij…
Še enkrat hvala za odgovor.
Partner nasprotuje operaciji zaradi posledic, ki jih je takšna operacija pustila na njegovem očetu, in sicer na psihi (depresija), pa pravi, da tega noče doživeti.
Poleg tega ima težave z visokim pritiskom in alergijami.
Ne vem, kako ga prepričati, naj razmisli o smiselnosti operacije.
Spoštovani!
Morda se poskusite najprej sami podrobneje poučiti, za kaj je pri očetu dejansko šlo. Ni nujno oz. je malo verjetno, je bi bil tudi oče operiran z operacijo “radikalno prostatektomijo”, sploh pa ne robotsko ali laparoskopsko. Lahko je bil oče operiran s klasično transvezikalno prostatektomijo (ki ni operacija za raka), lahko je bila opravljena transuretralna resekcija, nekateri po zamenjujejo poseg, ki se včasih opravi pri moškem z napredovalim rakom prostate – se pravi kirurško kastracijo – orhidektomijo – z operacijo prostate, vendar gre za čisto nekaj drugega. Če boste ugotovili, za kaj točno je šlo v tem primeru, se bo lahko izkazalo, da se mu svetuje operacija sedaj ravno zato, da bi se izognil morebitnim kasnejšim posegom, kot jih je imel kdo drug…
Med tekom pozornega opazovanja – v času leta ali dveh – bo gotovo še precej možnosti razčistiti dvome ter se glede na potek odločiti. Vsekakor ne bo napak, če se odločite z vsemi izvidi za kakšno drugo mnenje.
Spoštovani, tudi mi bi prosili za nasvet. Tastu so ob punkciji prostate ugotovili “ca prostate G6 (3+3) v 2 od 6 punktatih. Volumen prostate je 29cm3. PSA je 4,44” Je sladkorni bolnik (insulin si vbrizgava), star je 80 let. Jemlje Tanyz in Asolfeno. Predstavljene so bile možnosti zdravljenja :operacija, obsevanje, kemoterapije brez pojasnil o stranskih učinkih in možnih posledicah. Z navodilom, naj se sam odloči kaj in kako!???
Je zelo zbegan, z njim pa tudi mi – njegova zdravnica pravi operacija, preberemo pa vse mogoče.
Zakaj se mora sam odločati? Kaj pridobi z operacijo in kaj izgubi?
V začetku aprila ima termin v urološki ambulanti, kamor mora priti s svojo odločitvijo.
Hvala za pomoč.
Janja
Spoštovani!
Vaše vprašanje žal ilustrira nezmožnost interneta kot medija/foruma za smiselne odgovore na vprašanja, kot ste ga postavili: ali je prišlo do napake v zapisu ali pa kakšen bistven podatek manjka. Namreč – starost 80 let in operacija v smislu radikalne prostatektomije ne gresta skupaj. Razen če ima stalni kateter – mehurja ne more prazniti in se pogovarjamo o transuretralni resekciji prostate, kar pa ni operacija za zdravljenje raka, temveč operacija, s katero se lahko potencialno olajšajo težave z uriniranjem, zdravljenje raka pa se opravi potem, ko je TUR napravljen – npr. obsevanje.
Kemoterapija glede na navedeno tudi ne pride v poštev – kemoterapija pri raku prostate je samo v primeru odpovedi hormonske terapije. Za kemoterapijo se ne more odločiti sam, o kemoterapiji se odloči izključno konzilij na Onkološkem inštitutu. Enako velja za obsevanje – če izbere to, je prvo sito konzilij, drugo pa radioterapevt – prav možno je, da mu obsevanja ne bodo dali, češ da bolezen ni dovolj huda, da bi ga potreboval in bodo predlagali le pozorno opazovanje.
Se pravi, če držijo podatki, da je star 80 let, potem pride v poštev intermitentno hormonsko zdravljenje ali trajno hormonsko zdravljenje ali obsevanje (to je vedno kombinirano s hormonskim zdravljenjem). Operacija pa ne operacija raka temveč operacija za poskus lajšanja težav z uriniranjem.
Res drži, da se mora bolnik skupaj s svojci sam odločiti, kako in kaj, vendar po pogovoru z urologom, ki pojasni različne možnosti. Kdor pa želi, lahko poišče tudi drugo mnenje. Za smiseln nasvet v smislu drugega mnenja se je treba z bolnikom in svojci pogovoriti in pregledati dokumentacijo – iz zapisanega (80 let, PSA pod 5, Gleason 6) pa nikakor ni mogoče razumeti, kako bi to povezal z operacijo v smislu operacije raka prostate in še manj s kemoterapijo.
Nasveta zdravljenja raka se ne daje takole počez – za to se je potrebno osebno pogovoriti. Na prvo žogo bi sicer rekel – če rabi Tanyz oz. odvisno od izvida cistoskopije in meritve pretoka urina – potem naj se najprej opravi TUIP/TURP, nato pa obsevanje (ki vkljčuje kratek čas hormonskega zdravljenja). Če pa mu obsevanja ne bodo dali, ker bodo rekli, da glede na podatke ni potrebno, pa po TURP/TUIP samo intermitentno hormonsko zdravljenje.
Star sem 67 let in že več kot 10 let hodim na redne preglede prostate. Jemljem zdravilo Avodart. Zaradi povišanega PSA so mi že dvakrat naredili biopsijo, ki je bila negativna. Pri zadnji, tretji kontroli PSA, ki je bil 2,38, so mi naredili bioopsijo in ugotovili karcinom proste (Gleason 3+3=6, BX 1/10, velikost tumorja 1mm, velikost prostate 54ccm). Predlagana mi je bila operacija in tudi možnost aktivnega opazovanja. Odločil sem se za operacijo na robotu Da Vinci in sem na čakalni listi.
Ker drugače nima kakšnih posebnih težav, zavedam pa se morebitnih negativnih posledic na kvaliteto nadaljnega življenja (ED, ikontinenca), pa premišljujem, ali bi bilo smiselno operacijo še nekoliko odložiti. Zanima me, ali se posledice in pooperativno okrevanje s starostjo poslabšujejo?
Hvala za vaše mnenje in lep pozdrav.
KiKi
Spoštovani!
S staranjem se “izhodišče” slabša. Zato je npr. odstotek potentnih po operaciji, od tistih, ki so bili pred operacijo potentni, višji pri mladih – npr. v starostni skupini med 50 – 55, v primerjavi s skupino 65 – 70.
S staranjem je več možnosti za agresivnejšega raka, ki zahteva drugačno operativno tehniko (ne ohranjanje živčno-žilnega snopa). Zato je pozorno opazovanje sicer vsekakor smiselno, ampak res pozorno, da ne bi prišlo do napredovanja bolezni v tako fazo, ki bi zahtevala nato drugačen operativni pristop ali bi bilo celo prepozno.
V vašem primeru ste tako ali tako med starejšimi. Operiramo načeloma do 75-tega leta starosti. Leto gor ali dol – 66 ali 68 ni nobene razlike v napovedih obsežnosti ali poteka bolezni ali načinu zdravljenja.
Lahko pa si si pozornim opazovanjem – se pravi kontrola PSA na 3-4 mesece in čim narašča ponovitev biopsije oziroma ponovitev biopsije najkasneje čez leto dni, tudi če PSA ne narašča – omogočite sedaj dobro kvaliteto življenja in če je kasneje operacija potrebna, ne vidim razlike v operaciji v starosti 67 ali 69 let. Nedvomno bistveno težje v povprečju okreva nekdo, ki je star 80 v primerjavi s tistim, ki je star 50 let. Res je tudi, da lahko pride do drugih bolezni, ki bi odločilno vplivale na izbor zdravljenja raka prostate ali celo preprečile operacijo (npr. srčni infarkt). Vendar – če vaše splošno zdravstveno stanje ostane enako, ni pričakovati nobene razlike v okrevanju, če se operacija opravi letos ali čez leto dni.
Odločitev ni enostavna, tudi med izkušenimi urologi so v takem primeru mnenja lahko povsem nasprotna. Sam se v primeru nizkega PSA in pri enem stebričku Gleason 6 v manj od 5% stebrička nikoli ne bi odločil za operacijo, temveč za pozorno opazovanje ali eventuelno za saturacijsko biopsijo (sistematičen odvzem vsaj 24 punktatov). Nekateri svetujejo ravno nasprotno. Res pa je, da vam nihče ne more 100% zagotoviti, da bo pri biopsiji čez leto dni vse v redu in ne bo vmes bolezen nenadoma začela napredovati, čeprav je verjetnost za to zelo majhna, sploh ob rednem spremljanju PSA in nizkem pragu za ponovitev biopsije.
Pozdravljeni.
oce je star 52let, odkrili so mu rak prostate Gleason (8)4+4, BX +10/10. Volumen prostate 40ccm. V predelu femurja lezija.
Po konziliju predlagajo obsevanje +hormonsko terapijo.
- Lepo prosim se za vase mnenje glede na slabe razultate izvidov, smo zelo zaskrbljeni glede na to da je se relativno mlad. Kaj lahko pricakujemo.