Pozdravljeni,

prosim za informacijo o povrnitvi stroškov zdravljenja ob izgubi zob. Naš primer je sledeč:

16-letnemu sinu so huligani izbili obe zgornji enki, tako da ima neuporabni tudi korenini. Najprej je bilo rečeno, da je treba korenini odstraniti, a se je kirurg posvetoval z ortodontinjo, ki je to odsvetovala, saj bi fantu začela propadati kostna masa, kar bi otežilo vsaditev implantantov, ko bo star osemnajst let. Svetovala je zobni aparat, ki bi vzdrževal pravilno obliko čeljusti in zob do časa, ko bo sin lahko dobil vsadke. Ker je sin zelo prizadet zaradi izgube zob, smo pripravljeni na vse, samo da bi imel potem enak videz, kot ga je imel pred napadom. Žal pa je sprejem na ortodontsko zdravljenje možen le samoplačniško, saj je čakalna doba pri tej specialistki 3 leta, kar ne pride v poštev. Stroški bodo ogromni, zato me zanima, koliko nam pripada iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vem, da bi lahko sin dobil mostiček, a to je zelo slaba zamenjava za tako mladega človeka, ki ima vse zobe brezhibne. Menim, da nam pripada znesek zdravljenja in izdelave mostička. Kakšen je postopek za pridobitev tega denarja.

Hvala

Suzana Fišer

Spoštovana ga. Suzana!

Podajamo odgovor na Vaše vprašanje.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB3, Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami) v 23. členu določa, da je zdravljenje otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo, krito v celoti.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003) pa v 31. členu določajo, da imajo osebe do 18. leta starosti pravico do strokovno indiciranih zobnoprotetičnih nadomestkov (tj. mostička), če jim manjka en zob v vidnem področju ali najmanj dva zaporedna zoba v eni čeljusti. Kaj se šteje za vidno področje, je opredeljeno v 30. členu, ki določa, da le-to obsega 4 sekalce in 2 podočnika.

Pravila OZZ v 34. členu vsebujejo določbo, ki zavarovani osebi do dopolnjenega 18. leta daje pravico do potrebnega snemnega ortodontskega aparata, če gre za funkcionalno nepravilnost orofacialnega sistema, pri stanjih, pri katerih s snemnimi aparati ni mogoče doseči korekture, pa pravico do fiksnega ortodontskega aparata.

Ko je razvidno iz predstavljenega, so stroški zdravljenja v primeru Vašega otroka v 100% kriti s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, saj je fant star šele 16 let. Način zdravljenja (mostiček ali zobni aparat) pa se izbere po posvetu z njegovim osebnim zobozdravnikom.

Pri vsem tem pa je potrebno upoštevati še čakalne dobe za določeno vrsto zdravljenja. Na spletni strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije so navedene čakalne dobe za posamezne zdravstvene in zobozdravstvene storitve. Kot je razvidno iz podatkov za leto 2010, je čakalna doba za zobozdravnika relativno kratka, za ortodonta pa znaša nekaj več kot dve leti.

Lahko pa se poskušate z zobozdravnikom dogovoriti, da napotnico izda pod ‘hitro’, pri čemer se mora po Pravilniku o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov (Ur. l. RS, št. 63/2010), za ortodontsko
zdravljenje, ki je označeno s stopnjo nujnosti “hitro”, izvesti v roku 12 mesecev. Stopnja “nujno” pa v ortodontskem zdravstvu, žal, sploh ne obstaja. Glede na to, da bi vaš sin potreboval zobni aparat čim prej, da bi vzdrževal pravilno obliko čeljusti in zob do časa, ko bo lahko dobil vsadke, bi vam to lahko predstavljalo utemeljitev stopnje ‘hitro’.

Prav tako gre v tem primeru za mladoletnega otroka, zato bi kot utemeljitev nujnosti čimprejšnjega posega prišlo v poštev načelo največje koristi otroka, ki je glavno načelo Konvencije OZN o otrokovih pravicah, prav tako pa je v Zakonu o pacientovih pravicah (Ur. l. RS, št. 15/08, ZPacP) določeno, da se pri uresničevanju pravic pacientov upošteva načelo varstva največje zdravstvene koristi za pacienta, zlasti otroka. ZPacP določa tudi, da so otrokom in drugim ogroženim skupinam so pri zdravstveni oskrbi poleg pravic, ki jih določa ta zakon, zagotovljene še posebne pravice, ki so opredeljene kot aktivna skrb države in jih določajo drugi predpisi.

Kot navajate, je otrok v stiski in je zaradi izgube zob prizadet, zato je potrebno čim prej najti najboljšo rešitev za njegovo stanje in zdravljenje. Na žalost pa zakonodaja ne zagotavlja možnosti preskoka čakalne vrste za takšne primere, zato je možna le samoplačniška pot, ali pa dogovor z otrokovim zdravnikom glede obravnavanja otrokovega primera pod stopnjo ‘hitro’.

Mnenje pripravila:
Gregor Kumer in Staša Račnik, univ. dipl. pravnica,
člana Skupine za pomoč staršem bolnih otrok

Ustanova Fundacija za pomoč otrokom v sodelovanju s Pravno fakulteto Univerze v Mariboru