Pozdravljeni!

Vprašal bi vas v vezi z boleznijo mojega očeta. In sicer, moj oče je bil operiran na prostati leta 2000 (PSA-25), napravljena radikalna retropubična prostatektomija. Po operaciji se PSA zniža na 0,01. Leta 2004 se mu PSA poveča na 3,67, predpišejo mu Androcur, vendar jih je zaradi stranskih učinkov opusti, začne se terapija z Dipherelina na vsake tri mesece. Vrednost PSA se zniža na 0,01. Glede na to, da je vrednost PSA mirovala, se v začetku leta 2009 po posvetu z zdravnikom odloči za prekinitev Dipherlina. Junija lansko leto je bila še vrednost PSA 0,08, julija 2010 se je pri kontroli v splošni bolnišnici Celje PSA povišal na 10,27, na izvidu je napisano, da ni resnejše obolenje prostate, priporoča se kontrola PSA v splošni ambulanti. Avgusta so mu vzeli vzorec krvi s splošni ambulanti in je bila vrednost že 18,05. 4.8.2010 ga splošna zdravnica pošlje pod urgentno v Celje. 30.09.2010 opravijo scintigram skeleta ter TR UZ prostate in biopsijo infiltrata. Sedaj je pa naročen šele 16.11.2010 na kontrolo. Zanima me vaše mnenje glede bolezni in samega zdravljenja, predvsem v zadnjem letu. Čudi me, zakaj mu zdravnik pri povišanju PSA ni predpisal Dipherlina.

Zahvaljujem se vam za odgovor.

Spoštovani!

Ne poznam ozadja, ne vem, koliko je bolnik star in kakšno je sicer njegovo zdravstveno stanje.

Želite mnenje glede njegove bolezni – o tem bom napisal nekaj precej splošnega – in mnenje glede njegovega zdravljenja – vsakršno ocenjevanje konkretnega zdravljenja, ki traja že 10 let, na osnovi besedila, zapisanega v kratkem odstavku, je nemogoče.

Žal je zdravljenje marsikatere bolezni, tudi raka prostate, še nestandardizirano – ne zato, ker tega ne bi hoteli, ampak preprosto zato, ker se še ne ve, kaj je prav in kaj ni. Če bi dali bolnikov prst v računalnik in bi napisalo, za kaj gre in kaj naj napravimo, potem bi bilo v medicini marsikaj drugače. Žal medicina še vedno v veliki meri ni suha znanost ali tehnika, temveč še vedno ostaja marsikdaj, tudi v kritičnih trenutkih, stvar umetnosti in, če hočete tehnično, stvar, ki jo razlaga nelinearna dinamika in teorija kaosa – ko ne moremo napovedati, kaj je prav in kaj se bo zgodilo ter kdaj.

Naj z nekaj dejstvi, kot jih vidim sam, utemeljim zgornji uvod. Pri PSA 25 je verjetnost, da je rak prostate omejen in ga bo operacija radikalna prostatektomija pozdravila, majhna. Vendar sam osebno priporočam radikalno prostatektomijo bolnikom s takšno vrednostjo PSA (če so seveda mlajši od 70 let in sicer relativno zdravi), saj verjamem, da odstranitev večine tumorja (citoredukcija) tudi pri raku prostate prispeva k daljšemu preživetju, nudi nekaterim (do 1/3 bolnikov) možnost ozdravitve, predvsem pa odstrani večino izvora tumorja, od koder bi se sicer sejale metastaze po organizmu. Torej se mi zdi zelo pozitivno in edino pravilno, da je bil operiran. Vendar pa marsikdo povsem legitimno in v skladu s smernicami meni drugače in odkloni operacijo pri PSA več od npr. 15, z razlago, da je že prepozno.

Ko PSA po operaciji zraste nad 0,2 (ali po nekaterih merilih nad 0,4) in še naprej raste, je zelo verjetno, da bolezen napreduje. Takrat se odločimo za dodatno zdravljenje, najpogosteje hormonsko, če pa se zdi, da bolezen napreduje zgolj na mestu, kjer je bila prostata (tako imenovani lokalni recidiv), pa je mogoče tudi dodatno (reševalno) obsevanje. Zdi se, da so v primeru, ki ga opisujete, ugotovili povišan PSA, ki bi lahko kazal na sistemski progres bolezni in so zato predpisali hormonsko zdravljenje. Učinek zdravljenja je bil dober, PSA je upadel.
Hormonsko zdravljenje “drži nazaj” raka prostate v povprečju do 10 let, seveda spet povsem različno od posameznika do posameznika, česar po sedanjem vedenju ne moremo napovedati. Hormonsko zdravljenje prej ali slej odpove – to pomeni, da rak napreduje kljub blokadi in/ali znižanju testosterona. To se najprej pokaže z naraščanjem PSA. Z intermitentnim hormonskim zdravljenjem (prekinjanjem hormonskih zdravil) poskušamo doseči, da bi bil rak čim dlje občutljiv na hormonsko zdravljenje, hkrati pa poskušamo zmanjšati stranske učinke hormonskih preparatov. Če/ko PSA spet narašča, zdravljenje ponovno uvedemo.

V zdravstvu je tako kot pri vsaki dejavnosti – če se zdi – da je prišlo do nerazumevanja, če se pojavi dvom itd – potem ta forum ni mesto, ki bi pripomoglo k čemurkoli. V primeru dvoma se je potrebno obrniti tja, kjer je dvom nastal. Povsod pred ambulanto ali oddelkom piše o pogovornih urah, o predstojnikih, o pritožbenih poteh in podobno. Vas npr. sedaj skrbi, kako je z bolnikom. Skrbi vas, če je bil pravi čas pregledan in ali sedaj čaka predolgo. Žal ni prava pot, da se o tem pogovarjamo prek spleta – edina učinkovita in prava pot je poklicati ali še bolje obiskati ambulatno ali predstojnika ambulante, kjer je prišlo do situacije, ki vam zbuja vprašanja in izpostaviti dvome. Le na tak način boste – 1. razčistili dvome in 2. potencialno pomagali bolniku. Saj je preprosto – obrnite se na oddelek in povejte, da vas močno skrbi (kar je povsem človeško) in prosite, če bi lahko izvedeli za izvide biopsije in scintigrafije. Povejte, da vas močno skrbi, ali bi čimprej potreboval zdravila. Pojdite tja in se pogovorite. To je edini način, da boste razčistili, kako je in kaj naprej.

Vrednosti PSA pri bolnikih, kjer rak prostate napreduje in se intermitentno aplicira hormonsko zdravljenje lahko zelo močno nihajo – med drugim zato, ker še danes ne vemo, kaj je optimalen način zdravljenja. Nekateri prisegajo na čim nižje vrednosti PSA in karseda agresivno zdravljenje. Drugi pa, z razlago, da na ta način držijo raka dalj časa pod kontrolo, saj omogočijo, da se celice, ki postanejo hormonsko rezistentne, v času, ko zdravljenje prekinemo, ponovno povrnejo v hormonsko občutljivo stanje, zagovarjajo, da je mogoče počakati do tiste vrednosti PSA, ki je bila ob diagnozi, preden ponovno uvedemo hormonsko zdravljenje (torej v vašem primeru do 25). Žal je utemeljeno pričakovati, da bo do novembra PSA v tem primeru narasel nad 25 in bo ponovno uvedeno hormonsko zdravljenje, lahko da tudi kombinirano (injekcija in tablete). Če bo ugotovljeno napredovanje bolezni v kosti, pa bo verjetno prejel še dodatno zdravljenje v tej zvezi (npr. infuzije Zomete ali tablete Bonefosa). Verjetnost za obsevanje, tudi če bo biopsija pozitivna, je glede na vrednost PSA sicer majhna (PSA se zdi previsok zgolj za lokalni recidiv), vendar je tudi to mogoče – odvisno od odločitve konzilija. Vsekakor se zdi zelo prav, da bo/je bolnik sedaj opravil več preiskav, ki bodo natančneje pokazale stanje bolezni – na njihovi osnovi bo mogoče nadalnje ukrepanje. Morda bi v času, ko čakate, bilo smiselno opraviti še UZ abdomna in sečil ter RTG pc, kar si lahko organizirate sami ali prek osebnega zdravnika. Vsekakor pa z vašimi dvomi obiščite dotičnega zdravnika ali njegovega predstojnika in jih razjasnite – vprašajte isto vprašanje, ki ste ga zastavili tukaj – to je edina konstruktivna pot, ki lahko koristi tako vam in vašim dvomom kot tudi bolniku.

Še nekaj, morda pomembnejšega od vsega zgoraj, moram zapisati – če je nekdo star (npr. nad 80 let), ima PSA 10 in je v slabi kondiciji, potem raka prostate niti ne diagnosticiramo niti ne zdravimo. V takem primeru ocenimo, da je pri bolniku neka druga bolezen resnejša (mu bo verjetno hitreje končala življenje, kot bi se to zgodilo z rakom prostate) in ukvarjanje z rakom prostate nima smisla. Še vedno lahko velja, da naj pri starejših od 70 ali 75 let sploh ne bi smeli določati PSA, saj bi lahko bili že prestari in jih naj ne bi imelo smisla zdraviti. Če vidim v ambulanti npr. 83 let starega moškega, ki na primer ravno preboleva pljučnico ali kaj podobnega ali je na postelji, ali pa samo v ambulanti zaradi slabe svetlobe slabo izgleda, ne sliši dobro, nima s seboj vseh izvidov, ne ve, katera zdavila jemlje in zakaj, nima s seboj svojcev, ki bi mu pomagali in pojasnili, za kaj gre pri njem, je velika možnost, da ga bom ocenil kot človeka, kjer bi mu z agresivnimi diagnostičnimi in terapevtskimi posegi samo teptal osnovno človeško dostojanstvno in pravico do mirnega staranja in odhoda iz tega sveta. Lahko, da se tak bolnik popravi, pozdravi, pride v ambulanto s svojci, ki z njim živijo, ga poznajo in vedo, česar v ambulanti ne vem – vedo, da na primer oseba sama skrbi za vrt, hodi okoli hiše, bere časopise – torej da je dejansko v mnogo boljšem stanju kot izgleda pri pregledu. V takem primeru se bom seveda odločil drugače. Pogosto naglušnost ali druge težave v komunikaciji in obnašanje starostnika v tujem okolju, kot je ambulanta, prispevajo k slabemu vtisu, ki ga pusti – če z njim ni svojcev, najbolje otrok, ki bi morebitne nesporazume pojasnili in takoj razčistili, je pogosto ocena sposobnosti in smiselnosti zdravljenja starostnika slabša, kot bi bila po mnenju otrok. Edina rešitev je, da ste z njim v ambulanti in takoj izpostavite nejasnosti in jih poskusite razčistiti. Včasih v ambulanti to ni mogoče tisti hip ali tisti dan, je pa najbrž vedno mogoče, da se dogovorite za pogovor na primer v roku tedna ali dveh in takrat razčistite dvome.

Lepo pozdravljeni!