Zgodbi Andreje in Bojana na prvi pogled delujeta podobno, oba sta namreč med bolniško odsotnostjo za njuni težavi poiskala samoplačniško pomoč zunaj doma. Med odsotnostjo ju je obiskal nadzornik. Medtem ko je ena odsotnost povsem v skladu s pravili, druga pomeni kršitev bolniškega staleža.
Razlika namreč ni v namenu, oba sta si namreč pomoč poiskala, da bi pospešila okrevanje.
Ključna razlika je v tem, kaj pravila priznavajo kot zdravstveno storitev in česa ne, od tega pa je odvisno, ali potrebujete vnaprejšnjo odobritev osebnega zdravnika ali ne.
Obisk uradne metode zdravljenja, a samoplačniško
Andreja je bila operirana zaradi raztrganega meniskusa. V bolniškem staležu je zaradi okrevanja po artroskopskem posegu. Po posegu ima omejeno gibljivost kolena, bolečine pri hoji in nestabilnost sklepa. Ortoped in osebni zdravnik sta ji priporočila redno fizioterapijo, saj je ta ključna za povrnitev gibljivosti, krepitev mišic, preprečevanje trajnih posledic in ponovne poškodbe.
Čeprav je dobila napotnico za fizioterapijo, se je zaradi dolgih čakalnih dob v javnem sistemu odločila za samoplačniško fizioterapijo pri zasebnem izvajalcu.
Na dan enega izmed terminov fizioterapije je na njenem domu izveden nadzor s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Ker Andreje v času obiska ni doma, je nadzornik pustil obvestilo o nadzoru.
Kako nadzori potekajo v praksi, si lahko preberete v TEM članku.
Je Andreja kršila pravila bolniškega staleža?
Odgovor ZZZS: Fizioterapija se šteje za zdravstveno storitev, ne glede na to, ali se izvaja v okviru javne zdravstvene mreže ali kot samoplačniška storitev, zato za njeno izvajanje ni potrebna posebna predhodna odobritev izbranega osebnega zdravnika.
V primeru odsotnosti ob nadzoru mora zavarovanec v treh delovnih dneh Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije pojasniti razloge o svoji odsotnosti in predložiti dokazila, iz katerih izhaja razlog, zaradi katerega ni bil prisoten ob izvedbi kontrole.
Andreja se je v zakonskem roku odzvala in v treh delovnih dneh predložila potrdilo o opravljenem obisku fizioterapije, iz katerega je razviden termin, dan in ura.
ZZZS bo ugotovil, da:
- fizioterapija predstavlja zdravstveno storitev,
- ni pomembno, ali je storitev samoplačniška ali v javni mreži,
- za odsotnost ni bila potrebna predhodna odobritev osebnega zdravnika,
- ker je zavarovanka predložila potrdilo o opravljenem obisku, bolniški stalež ni bil kršen.
Obisk alternativnih metod zdravljenja
Bojan se je poleg klasičnega zdravljenja odločil tudi za obiske bioenergetika, saj meni, da mu ta pomaga pri obvladovanju bolečine v ramenih in vratu. O tem ni obvestil izbranega osebnega zdravnika. Ocenil je namreč, da gre za zdravljenje in da je to dovolj dober razlog, da bo potrdilo o obisku bioenergetika zadostovalo za dokazilo, če ga ob obisku nadzora ne bo doma.
V času enega izmed obiskov alternativnega terapevta so nadzorniki izvedli nadzor na njegovem domu, kjer ga ni bilo.
Odgovor ZZZS: Če gre za storitve, ki niso priznane za zdravstvene storitve, ne gre za upravičen razlog odsotnosti in zavarovanec potrebuje odobritev izbranega osebnega zdravnika.
Tudi tu velja, da mora v primeru odsotnosti ob nadzoru zavarovanec v treh delovnih dneh ZZZS pojasniti razloge o svoji odsotnosti in predložiti dokazila, iz katerih izhaja razlog, zaradi katerega ni bil prisoten ob izvedbi kontrole.
Bojan je v treh dneh na ZZZS dostavil potrdilo o obisku bioenergetika, češ da je šel na terapijo, ki mu pomaga.
Po pravilih ZZZS:
- obisk bioenergetika ni priznana zdravstvena storitev,
- odsotnost ni upravičen razlog,
- ker Bojan predhodno ni dobil odobritve izbranega osebnega zdravnika, odsotnost od doma pomeni kršitev bolniškega staleža.
Povzetek pravil ZZZS: dovoljena in prepovedana odsotnost
Obisk izvajalcev uradnih metod zdravljenja
- Nadzor sam po sebi še ne pomeni kršitve
- Odsotnost zaradi fizioterapije (tudi samoplačniške) je dovoljena
- Bistvena so pravočasna in ustrezna dokazila (v 3 dneh)
Obisk izvajalcev alternativnih metod zdravljenja
- Alternativne metode same po sebi ne štejejo kot zdravstvena storitev
- Potrdilo izvajalca ni dovolj
- Potrebna je vnaprejšnja odobritev osebnega zdravnika
Kaj v resnici (ne) smete med bolniško? Odgovore na spodnja vprašanja najdete v članku Pozor: Obisk trgovine ali sprehod med bolniško vas lahko spravi v težave.
- Ali lahko greste med bolniško v trgovino in na sprehod? Kdaj je gibanje v kraju dovoljeno in kdaj mora biti izrecno zapisano v navodilih zdravnika.
- Nega otroka ali partnerja: Ali so sprehodi dovoljeni in kdo določa omejitve?
- Nega staršev: Zakaj zakon tu postavlja jasno mejo in kaj to pomeni v praksi?
- Duševne stiske in bolniška: Ali je kava po sprehodu res lahko problem?
- Začasno bivanje na drugem naslovu: Kdaj potrebujete dovoljenje zdravnika?
- Samostojni podjetniki: Ali zanje veljajo drugačna pravila?
- Delo po skrajšanem delovnem času: Ali se pravila razlikujejo od ‘polne’ bolniške?
