Razkrivamo, kako v resnici poteka nadzor bolniške odsotnosti na domu

Na uredništvo Med.Over.Net smo prejeli ta in podobna vprašanja.

Nova pravila o ravnanju med bolniško (začasna zadržanost od dela zaradi bolezni ali poškodbe) odmevajo tako med strokovno in laično javnostjo. Ker so nekatera jasnejša na papirju kot v praksi, se marsikdo med bolniško odsotnostjo znajde v dvomu, ali sploh ravna pravilno?

Prav zato pripravljamo serijo člankov z najpogostejšimi konkretnimi vprašanji in pojasnili Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS). Ta je pristojen tudi za nadzor, ki smo ga pod drobnogled vzeli v tem uvodnem članku.

Brez skrbi, podrobnejša navodila so še v pripravi

Tudi na ZZZS pritrjujejo, da zaradi odmevnosti nove ureditve prejemajo veliko vprašanj. Medtem ko so bili zdravniki takoj po novem letu seznanjeni z vsebino interventnega zakona in so prejeli osnovne usmeritve, na ZZZS spomnijo, da na svoji spletni strani zagotavljajo ažurne informacije tudi za zavarovance.

Kot so še pojasnili, na ZZZS trenutno pripravljajo tudi “splošni akt, ki bo določil podrobnejšo vsebino navodil o ravnanju zavarovanca med začasno zadržanostjo od dela.”

Sprejet in objavljen bo najkasneje v treh mesecih od uveljavitve interventnega zakona.

Do takrat pa si lahko več o novih ureditvah preberete tudi na spodnjih povezavah ZZZS:

• Novosti glede ravnanja med začasno zadržanostjo od dela
• Zakon o dodatnih interventnih ukrepih na področju zdravstva (ZDIUPZ) – Navodilo o ravnanju  

Kršitev bolniške pri vsakem dvajsetem nadzoru

Lansko leto so na ZZZS opravili 5.590 nadzorov. V 306 primerih (5,4 %) so nadzorniki ugotovili kršitev navodil za čas začasne zadržanosti od dela.

Največ kršitev se je nanašalo predvsem na neupravičeno odsotnost od doma in opravljanje pridobitnega dela.

Opravljanje pridobitnega dela je prepovedano že s prejšnjo ureditvijo, in se ne spreminja, bolj podrobno pa nova ureditev ureja odsotnost od doma. Na ZZZS poudarjajo:

• Obvezna so pisna navodila, ki so vročena tako zavarovancu kot delodajalcu.
• Jasnejši režim gibanja: Zavarovanec se mora praviloma zadrževati na naslovu prebivališča; gibanje v kraju ali izven njega je dovoljeno le, če je izrecno odobreno v navodilih.
• Brez odobritve lahko:
  • obiščete na zdravstvene storitve, ki jih zavarovanec izvaja v okviru javne mreže ali samoplačniško (npr. izvajanje fizioterapije v samoplačniški ambulanti)
  • če ste na negi ožjega družinskega člana, ki je ne izvaja na naslovu svojega prebivališča (npr. starš neguje otroka na domu drugega starša, pri katerem otrok sicer prebiva) in
  • v primeru sobivanja (ki se izvaja v okviru hospitalnega ali zdraviliškega zdravljenja).

Večja je tudi odgovornost zavarovancev. Če boste ravnali v nasprotju s pisnimi navodili, vam lahko odvzamejo nadomestila od dneva ugotovljene kršitve do izteka začasne zadržanosti od dela, vendar ne dlje kot 30 dni (z določenimi izjemami ob prvi kršitvi).

Kdo izvaja nadzor bolniške odsotnosti in koliko jih je?

ZZZS zaradi učinkovite porabe sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja izvaja nadzor nad ravnanjem zavarovancev med začasno zadržanostjo od dela zaradi bolezni ali poškodbe v času, ko nadomestilo izplačuje ZZZS. Nadzor opravlja pet laičnih nadzornikov.

Nadzor naroči imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija po presoji ali na predlog. Med njimi so tako organi ZZZS, izbran osebni zdravnik, delodajalec, lahko pa gre tudi za anonimne prijave.

Kako poteka nadzor bolniške odsotnosti na domu?

Na ZZZS pojasnjujejo, kdo opravlja nadzore in kako ti obiski potekajo na domu:

• Laični nadzornik ima pri opravljanju nadzora pravico do seznanitve z navodili o ravnanju zavarovanca med začasno zadržanostjo od dela, nima pa pravice do seznanitve z njegovo zdravstveno dokumentacijo.
• Pri opravljanju laičnega nadzora se mora vedno izkazati s službeno izkaznico.
• Nadzor obsega obisk pri zavarovancu, pogovor z njim in pridobivanje podatkov iz javno dostopnih virov in je namenjen ugotavljanju, ali je ravnanje zavarovanca v skladu z navodili o ravnanju v času začasne zadržanosti od dela.
• Po opravljenem dejanju sestavi zapisnik, v katerem navede vsa ugotovljena dejstva v zvezi s prisotnostjo zavarovanca in upoštevanjem navodil o ravnanju zavarovanca med začasno zadržanostjo od dela.
• Zapisnik podpišeta laični nadzornik in zavarovanec, pri katerem se izvaja laični nadzor, oziroma tudi druge osebe, ki so podale izjavo v povezavi z ravnanjem zavarovanca v času začasne zadržanosti od dela.
• Če zavarovanec ali druga oseba odklonita podpis zapisnika, laični nadzornik to navede v zapisniku.
• Izvod zapisnika laični nadzornik po opravljenem dejanju iz prejšnjega odstavka vroči zavarovancu.

Kaj se zgodi, če vas ob nadzoru ni doma?

• V primeru, da zavarovanec ob obisku laičnega nadzornika ni prisoten, laični nadzornik pusti v poštnem nabiralniku ali na drugem primernem mestu obvestilo o opravljenem obisku.
• Zavarovanec lahko v treh delovnih dneh od obiska pojasni razloge o svoji odsotnosti in zanje predloži dokazila.
• Na podlagi tako opravljenega nadzora laični kontrolor pripravi poročilo in ga posreduje imenovanemu zdravniku ZZZS.
• Imenovani zdravnik na podlagi prejetega poročila oceni, ali so še podani razlogi za začasno zadržanost od dela.