“O tej bolezni vemo zelo veliko in eno od neizpodbitnih dejstev je, da je bolezen povsem drugačna, če je omejena ali razsejana, to pomeni, razširjena na oddaljene organe. Ključnega pomena so tudi imunohistokemične in molekularne značilnosti tumorja oziroma tumorskih celic,” pravi specialistka internistične onkologije doc. dr. Erika Matos, dr. med., iz Onkološkega inštituta Ljubljana.
Pomembnost zgodnjega odkrivanja bolezni
“Glede zdravljenja in prognoze je bolezen popolnoma drugačna, če govorimo o omejeni oziroma lokalno razširjeni bolezni ali o razsejani bolezni,” poudari sogovornica. Pove, da je razsejana bolezen praviloma neozdravljiva. “Vendar tudi bolnicam, ki imajo razsejano bolezen, s sodobnimi metodami zdravljenja lahko dobro pomagamo. Te bolnice lahko ob ustreznem zdravljenju – odvisno od tipa bolezni – živijo kakovostno življenje vrsto let. Pri omejeni in lokalno razširjeni bolezni pa je cilj zdravljenja ozdravitev.“
Zelo je pomembno, da se ženske redno samopregledujejo in udeležujejo preventivnega presejalnega mamografskega slikanja v okviru programa Dora. Kot pravi dr. Erika Matos, je cilj navedenih ukrepov, da se raka dojk odkrije v čim bolj zgodnji fazi. “S tem namreč povečamo možnosti za ozdravitev, pa tudi obseg zdravljenja je lahko manjši. Petletno preživetje pri raku dojk je v Sloveniji več kot 85-odstotno – to pomeni, da je pet let po postavitvi diagnoze raka dojk živih več kot 85 odstotkov žensk.“
Ženske, ki zbolijo za rakom dojk, so večinoma zdravljenje kombinirano, z različnimi oblikami zdravljenja – tako imenovano multimodalno zdravljenje.
Lokalno zdravljenje vključuje operativno zdravljenje in obsevanje.
Sistemsko zdravljenje vključuje citostatsko, hormonsko, tarčno zdravljenje in imunoterapijo. Izbira vrste sistemskega zdravljenja sloni predvsem na morfoloških značilnosti tumorja. Vse večji pomen pri izbiri ustreznega sistemskega zdravljenja dobivajo molekularne značilnosti tumorskih celic.
Dopolnilno in predoperativno zdravljenje
Po besedah onkologinje večina bolnic z omejeno ali lokalno razširjeno boleznijo prejme adjuvantno (dopolnilno) ali neoadjuvantno (predoperativnem) sistemsko in/ali lokalno zdravljenje.
Adjuvantno zdravljenje sledi operativnemu zdravljenju. Vključuje sistemsko zdravljenje in po potrebi tudi lokalno zdravljenje z obsevanjem. Namen adjuvantnega zdravljenja je uničenje morebitnega mikroskopskega ostanka bolezni v telesu po opravljenem radikalnem operativnem posegu. Takšno zdravljenje dokazano zmanjša tveganje za ponovitev bolezni.
“Kadar je obseg bolezni izhodiščno večji, a še vedno omejen na dojko in pripadajoče regionalne bezgavčne lože (bezgavke v pazduhi in/ali bezgavke v kotanji nad ključnico) je zaradi obsega bolezni težko izvedljivo radikalno začetno operativno zdravljenje. V takih primerih se pogosto odločamo za začetno sistemsko zdravljenje. Govorimo o tako imenovanem neoadjuvantnem zdravljenju. Namen takšnega zdravljenje je zmanjšanje obsega bolezni lokoregionalno (zmanjšanje tumorja). Po uspešnem zmanjšanju sledi operativno zdravljenje. Ena od prednosti takšnega vrstnega reda zdravljenja je tudi, da lahko že v času predoperativnega zdravljenja spremljamo učinkovitost zdravljenja in se v primeru, kadar ne ugotavljamo zadostnega učinka, odločimo, včasih tudi predčasno, za menjavo, to je prehod na drugo obliko zdravljenja,” razloži dr. Erika Matos.
Morfološki tipi
Obstaja res veliko različnih tipov in podtipov raka dojk. Z vidika obravnave oziroma zdravljenja je najbolj uporabna klasifikacija, ki je nekakšna vzporednica molekularnih značilnosti raka dojk, pove onkologinja. Pri vsakodnevnem kliničnem delu se govori o štirih osnovnih podtipih raka dojk, vendar je to zelo stroga delitev in v klinični praksi onkologi obravnavajo tudi bolnice s tumorji, ki ne ustrezajo nobenemu od teh podtipov:
- Rak dojk, ki glede na imunohistokemične značilnosti najbolj ustreza ‘luminalnemu tipu A rak dojk‘. Tumorji običajno rastejo počasi, so visoko hormonsko odvisni in imajo nizko stopnjo malignosti. Zbolevajo predvsem starejše ženske. Ta oblika je najpogostejša, predstavlja več kot 70 odstotkov vseh rakov dojk.
- Rak dojk, ki glede na imunohistokemične značilnosti najbolj ustreza ‘luminalnemu tipu B rak dojk‘. Tudi to so hormonsko odvisni raki, pogosto je izraženost hormonskih receptorjev v tumorskih celicah nižja, kot pri luminalnem A podtipu. Ti tumorji so običajno višje stopnje malignosti. Pojavljajo se v katerem koli življenjskem obdobju.
- ‘HER2 pozitivni rak dojk’. Tipičen HER2 pozitiven rak dojk je hormonsko neodvisen (vendar je lahko tudi hormonsko odvisen) in ima prekomerno izražen protein HER2 ali pomnožen gen za ta protein. Protein HER2 je receptor za epidermalni rastni dejavnik 2 in ima pomembno vlogo pri pospeševanju rasti in razmnoževanja tumorskih celic. Tumorskim celicam daje agresivnost. Zato so to praviloma tumorji, ki rastejo hitro in tudi hitro zasevajo v regionalne bezgavke, pa tudi oddaljene organe.
- ‘Trojno negativen rak dojk’. To so tumorji, ki rastejo hitro, zgodaj zasevajo v oddaljene organe. Poimenujemo jih »trojno negativni«, ker nimajo izraženih hormonskih receptorjev (receptorji za ženske spolne hormone estrogene in progesterone) in nimajo prekomerno izraženega protina HER2. Tumorji so praviloma visoke stopnje malignosti in bolezen ima največkrat agresiven potek. Kadar razseje ta podtip raka, je povezan z najslabšim preživetjem. Zbolevajo večinoma mlajše osebe. V tej skupini je tudi več takih, ki imajo dedno obremenitev, to je prisotno zarodno mutacijo v genu BRCA 1 ali 2.
Mutacija BRCA 1 in 2
“Vsaka mutacija BRCA 1 oziroma 2 ni enako pomembna. Z vidika zdravljenja je pomembna le zarodna mutacija, to je tista, ki jo podedujemo od enega od staršev. Je pa dednih rakov dojk malo. V nasprotju z zarodnimi mutacijami, lahko podobna mutacija nastane v tumorju v času njegove rasti in razmnoževanja. V tem primeru govorimo o somatski mutaciji – ta se dedno ne prenaša. Glede na vse do zdaj znane podatke, takšne, naknadno nastale mutacije nimajo ne kliničnega ne terapevtskega pomena pri raku dojk,” pravi dr. Erika Matos. Doda, da je pri nekaterih drugih rakih to drugače. Imajo pa vse bolnice z rakom dojk, ne glede na tip raka, možnost genetskega svetovanja in obravnave v Ambulanti za genetsko svetovanje na Onkološkem inštitutu Ljubljana, če obstaja povečano tveganje za prisotnost zarodne mutacije v teh genih.
Za rakom dojk lahko zbolijo tudi moški. Vendar je, v nasprotju z rakom dojk pri ženskah, pri moških to redka bolezen. Moški pogosteje zbolevajo za hormonsko odvisno obliko raka dojk. Bolezen pri moških pogosto poteka bolj agresivno in jo pogosto odkrita v bolj napredovali fazi kot pri ženskah.
Breme raka dojk v Sloveniji
Onkologinja pove, da je v Sloveniji v zadnjih letih odkritih približno 1.400 novih primerov raka dojk letno. Pojavnost z leti raste, tako kot v drugih državah razvitega sveta. Na srečo je večinoma, v več kot 70 odstotkih, bolezen odkrita v lokalni in lokalno razširjeni obliki, ko ima ženska še možnosti ozdravitve. Primarno razsejanih rakov dojk, to je bolezni, ki je že ob odkritju razširjena na oddaljene organe, je v Sloveniji približno 80-90 na leto. To število se v zadnjih letih ne spreminja. Pri približno 300 ženskah, pri katerih je bila izhodiščno bolezen omejena, pa pride vsako leto do ponovitve, ki se največkrat kaže s pojavom oddaljenih zasevkov.
Ponovitve bolezni
“Pri trojno negativnem raku dojk je največje tveganje, da se bolezen ponovi v prvih treh letih po postavitvi diagnoze; sledita še dve leti, ko je tveganje še nekoliko povečano, kasneje so ponovitve izjemno redke,” še razloži dr. Erika Matos. Dodaja, da je podobno pri HER2 pozitivnem raku dojk – ponovitve so najpogostejše v prvih letih. Pri hormonsko odvisnih rakih dojk pa je ravno obratno: v času zdravljenja in nekaj let po zdravljenju se bolezen ponovi redko, nato pa je bolnica izpostavljena precej enakomernemu tveganje za ponovitev, in sicer dva do štiri odstotke na leto. “To pomeni, da ostaja stabilno, vendar doživljenjsko tveganje za ponovitev bolezni.”
Kadar se bolezen ponovi, se praviloma ponovi v obliki oddaljenih zasevkov – največkrat so to zasevki v pljučih, jetrih, skeletu. Možne so tudi lokalne ali lokoregionalne ponovitve. Eno od tako imenovanih predilekcijskih mest razsoja (mest, kamor raki dojk pogosteje zasevajo) je tudi centralni-živčni sistem – slednje je bolj pogosto pri HER2 pozitivnem in trojno negativnem raku dojk.
