Otrok z motnjami v razvoju zaradi poškodbe osrednjega živčnega sistema

Vsi ti izrazi predstavljajo opisno diagnozo in v bistvu pomenijo, da smo pri pregledu otroka opazili odstopanje od normalnega razvoja, ki lahko – ali pa tudi ne – pusti trajne posledice. Ne pojasnjujejo razloga odstopanja, temveč kažejo na potrebo po rehabilitaciji otroka.

Ob postavljanju diagnoze oziroma pri odgovoru na vprašanje staršev, kakšne so posledice odstopanja od normalnega razvoja, pogosto uporabljamo izraze nizko, srednje in visoko nevrološko tveganje. Pojem nevrorizični otrok se je pojavil v medicinski literaturi šestdesetih let prejšnjega stoletja s ciljem, da iz skupnega števila živorojenih otrok izločimo tiste, ki bodo morda imeli motnje v razvoju zaradi – najpogosteje – poškodbe možganov, do katere je prišlo pred porodom, med njim ali kmalu po rojstvu.

Ocenjuje se, da je v Sloveniji in na Hrvaškem nevrorizičnih okoli 10 odstotkov otrok. Nevrološki izhod nevrorizičnega otroka je lahko hudo odstopanje (najpogosteje cerebralna paraliza), zmerno odstopanje (npr. razvojna motnja koordinacije) ali popolnoma zdrav otrok. Izhod je odvisen od stopnje poškodbe osrednjega živčnega sistema, plastičnosti možganov in rehabilitacije. Ocenjuje se, da pri okoli 70 odstotkih otrok z visokim nevrološkim tveganjem pride do hudih odstopanj v nevrološkem razvoju, predvsem do cerebralne paralize, medtem ko pride pri otrocih z nizkim tveganjem do blažjih odstopanj v približno 10 odstotkih.

Nevrorizični so otroci z dejavniki tveganja, simptomi tveganja ali obojim.

K dejavnikom tveganja štejemo vsa tista stanja, pri katerih pogosteje pride do poškodbe osrednjega živčnega sistema. Pri otroku z določenim dejavnikom tveganja morda sploh ne pride do odstopanja v razvoju, vendar pa spada v skupino otrok, pri katerih je za odstopanje več verjetnosti, zato ga moramo pozorneje spremljati. Najpogostejši dejavniki tveganja so predčasni porod, asfiksija (motnja ali zastoj dihanja), okužbe ali druge hude bolezni novorojenčka. Poznamo še številne druge dejavnike tveganja, kot so večplodna nosečnost, različni zapleti med nosečnostjo in porodom (prolaps popkovine, ovitje popkovine okoli vratu, fetalna bradikardija ali tahikardija idr.), bolezni matere (hipertenzija, sladkorna bolezen, anemija) itd.

Simptomi tveganja predstavljajo klinične znake poškodbe osrednjega živčnega sistema in kažejo, da razvoj otroka ni docela tak, kot bi moral biti. Otrok s simptomom tveganja odstopa od normalnega razvoja.

Primeri teh simptomov so:

• povišani tonus (hipertonus), kar starši opisujejo z besedami, da se otrok zvija (opistotono zvijanje; slika 1),

• znižani tonus (hipotonus),

• zaostajanje v razvoju za več kot tri mesece glede na kronološko starost (popravljeno pri nedonošenčkih),

• močno iztegnjene in prekrižane noge (slika 2),

• stisnjene pesti s palcem znotraj pesti pri otroku, starejšem od dveh mesecev,

• nezmožnost nadzorovanja gibov glave pri treh mesecih (slika 3),

• opiranje na prste namesto na celotno stopalo (slika 4),

• fiksirana asimetrija drže ali gibov,

• zlasti pa je treba poudariti prevladujočo uporabo ene roke glede na drugo pri otrocih, mlajših od leta dni, saj to skoraj vedno predstavlja znatno tveganje za razvoj hemipareze kot oblike cerebralne paralize.

Razvoj nevrorizičnih otrok, ki imajo le dejavnike tveganja, ne pa tudi simptomov, je treba natančno spremljati, medtem ko je treba otroke s simptomi tveganja ne glede na prisotnost dejavnikov tveganja vključiti v rehabilitacijo.

Klinični pregled je ključen in neizogiben del spremljanja nevrorizičnih otrok, pri čemer se poleg klasičnega nevrološkega pregleda pogosto uporabljajo še druge metode. Kineziološka diagnostika po Vojti omogoča zgodnje odkrivanje nevrorizičnih otrok, v zadnjem času pa se v klinični praksi za zgodnje odkrivanje teh otrok vse pogosteje uporablja ocena spontano generirane gibljivosti po Prechtlu.

Pri ugotavljanju obsega in lokalizacije poškodbe osrednjega živčnega sistema uporabljamo slikovne prikaze možganov – ultrazvok ali magnetno resonanco. Ultrazvok možganov je neinvazivna, zanesljiva in cenovno sprejemljiva metoda. Med najpogostejšimi poškodbami osrednjega živčnega sistema so krvavitve (periventrikularne in intraventrikularne) in hipoksično-ishemične poškodbe (slika 5). Periventrikularne krvavitve prve in druge stopnje veljajo za nizkorizične in imajo ugodno prognozo, drugače pa je pri krvavitvah tretje in četrte stopnje. V diagnostiki pogosto uporabljamo tudi elektrofiziološke preiskave (EEG, VEP, BERA, SSEP).

Zgodnja rehabilitacija je izjemno pomembna pri preprečevanju ali blaženju odstopanj v nevrološkem razvoju. Rehabilitacija velja za zgodnjo, če z njo začnemo v prvih treh mesecih popravljene starosti (pri dejanski starosti treh do devetih mesecev), medtem ko rehabilitacija po devetem mesecu starosti velja za pozno. Omeniti velja, da je treba otroke z visokim nevrološkim tveganjem (znatna odstopanja ob kliničnem pregledu, nedoseganje normalne gibljivosti po Prechtlu, periventrikularna levkomalacija tretje stopnje, periventrikularne krvavitve tretje ali četrte stopnje, hidrocefalus itd.) nujno vključiti v rehabilitacijo v prvih treh mesecih popravljene starosti.

Pri rehabilitaciji otrok z motnjami v razvoju uporabljamo različne metode, kot so razvojno nevrološka obravnava (RNO) po Bobathu, terapija po Vojti in rehabilitacija po Stojčević Polovini.

Razvojno nevrološka obravnava po Bobathu se pogosto uporablja in je sčasoma doživela številne spremembe. Pomemben del pristopa je ustrezna nega otroka (handling) pri vsakdanjih dejavnostih (oblačenje, slačenje, nošenje ipd.). Terapijo izvaja za to usposobljeni strokovnjak, pogostost pa je odvisna od ustanove do ustanove in niha od enkrat do dvakrat na teden do enkrat do dvakrat na mesec.

Terapija po Vojti temelji na refleksni motorični aktivnosti, ki jo izzovemo z natančno namestitvijo otroka v ustrezen položaj in s pritiski, ki sprožijo želeno motorično aktivnost. Izvaja jo za to usposobljen starš, najbolje štirikrat dnevno.

Pri rehabilitaciji po Stojčević Polovini se uporabljajo specifične tehnike v kombinaciji z elementi RNO in terapije po Vojti. Skozi rehabilitacijo se upošteva potek naravnega motoričnega razvoja, vendar pa je vsak otrok poseben in je treba vzeti v obzir tudi individualne razlike med njimi. Rehabilitacija je zelo intenzivna, vsakodnevna, pri čemer je priporočena intenzivnost odvisna od stopnje nevrološkega tveganja. Visoka intenzivnost terapije je mogoča, ker so nosilci rehabilitacije starši. Ti opravijo sistematično in temeljito izobraževanje, ki jim ob podpori rehabilitacijske ekipe (fiziater, fizioterapevt, delovni terapevt, specialni pedagog, logoped, nevropediater, otroški ortoped) omogoča izvajanje rehabilitacije na domu.

Raziskave so potrdile, da lahko s tako intenzivno rehabilitacijo znatno vplivamo na končni rezultat, saj so motorične spretnosti otrok, rehabilitiranih po metodi Stojčević Polovine, nad pričakovanimi glede na navedbe v medicinski literaturi.

Oglejte si film: Otroci, ki so cerebralni paralizi rekli NE (slika 6).

Rehabilitacija po metodi Stojčević Polovina se izvaja na dveh lokacijah: Otroška rehabilitacija Stojčević Polovina v Slovenski Bistrici in Polikliniki Milena Stojčević Polovina v Zagrebu.

Foto: Pexels, Poliklinika za fizikalno medicino in rehabilitacijo Prof. dr. sc. Milena Stojčević Polovina