Ohranjanje plodnosti

Današnji pogled na plodnost, neplodnost in reprodukcijo je bistveno drugačen kot nekoč. Prelaganje rojstva prvega otroka na trideseta leta je povzročilo dodatno tveganje za zmanjšanje plodnosti. Ženskam namreč že po 32. letu – moškim po 42. – plodnost upada. Pogosto se pozablja, da se ženska že rodi s končnim številom jajčnih celic, ki se odtlej porabljajo in se ne morejo obnavljati. V prvih 220 menstrualnih ciklih se z izborom ustvari zdrava, sposobna jajčna celica (oocit), ki je ob ovulaciji pripravljena na oploditev. S staranjem se ovarijska rezerva (ali rezerva jajčnikov, tj. zmožnost jajčnikov, da ustvarijo zrela jajčeca) manjša, po 35. letu vse hitreje, zato je izbor zdravega jajčeca vse težji. Ženski pri štiridesetih preostane le še 10.000 jajčec, od katerih jih je 80 % nesposobnih, anevploidnih. Nosečnost je tako vse teže doseči, veča pa se pogostost spontanega splava in kromosomskih nepravilnosti ploda. S staranjem upada tudi plodnost semenčic, zato par, starejši od 42 let, petkrat teže doseže nosečnost.

Pri ženskah v štiridesetih so bolezni, ki poškodujejo reprodukcijske organe in povzročijo trajno neplodnost, dva- do trikrat pogostejše kot pri mlajših ženskah.

Plodnost se pomembno zmanjšuje z vsako operacijo medeničnih organov, še posebej jajčnikov. Žal so rakave bolezni – limfomi, rak dojke, rak testisov idr. – pri mladih vse pogostejše. Danes so te bolezni večinoma ozdravljive, treba pa je pravočasno pomisliti tudi na prihodnjo reprodukcijo. To je naloga onkofertilnostnih postopkov. Ustvarjanju zakona in družine so napoti tudi številne družbene ovire, vključno z družbenoekonomskimi razlogi, ki vplivajo na prelaganje materinstva.

Zaradi vsega tega je postala skrb za ohranjanje plodnosti z reproduktivno medicino oz. zunajtelesno oploditvijo (IVF) nadvse pomembna. Pri tem gre za posebne oblike stimuliranja ovulacije, preprečitev hiperstimulacije, vitrifikacijo jajčec in tehnologijo zamrznitve. Razlogi ohranjanja lastne plodnosti so

• medicinski in
• družbeni.

Medicinski razlogi za ohranjanje plodnosti

1.   Onkofertilnostni postopki

Pri velikem odstotku mladih oseb je rak ozdravljiv. Zato je treba pred kirurškim, radiacijskim in citotoksičnim zdravljenjem (kemoterapijo) pripraviti vsestranski načrt za optimalno ohranjanje plodnosti. Že sama bolezen zmanjšuje ovarijsko rezervo, ogroža pa jo tudi zdravljenje. Po končanem zdravljenju obstaja visoko tveganje, da je gonadotoksična terapija povzročila popolno neplodnost. Med rakavimi bolniki je pomembno število mladih – po ocenah okoli tisoč letno – v reprodukcijski dobi, ki še nimajo otrok, oz. žensk, ki jim otrok ni uspelo donositi. O ohranjanju plodnosti odloča specialistični konzilij, in sicer obvezno pred zdravljenjem raka.

Pri moških je nujno ohraniti 3 do 4 vzorce sperme in hkrati opraviti spermiogram. Seme razdelijo v več slamic za hrambo v semenski banki. Po končanem zdravljenju se uporabi za inseminacijo, postopek IVF ali postopek ICSI – odvisno od plodnosti semena in od zdravstvenega stanja ženske.

Pri ženskah so postopki onkofertilnosti bolj zapleteni. Odvisni so od vrste rakavega obolenja, starosti pacientke, ovarijske rezerve, odvisnosti raka od hormonov, načrtovanega zdravljenja, uporabe obsevanja idr. Danes velja, da je od diagnoze do začetka zdravljenja raka dovolj časa za vsaj en poskus zdravljenja oz. ohranitve plodnosti. Ker je za prihodnjo nosečnost ključno pridobiti čim več jajčnih celic visoke kakovosti ali ustreznih zarodkov, je stimulacija ovulacije neizogibna. Za zamrznitev se kot optimalno priporoča

• 7 do 10 jajčec (oocitov) in
• 4 do 5 kakovostnih zarodkov.

V primeru stabilnega razmerja je bolje izpeljati celotni postopek IVF/ICSI (torej tudi oploditev), saj je zamrzovanje in poznejše odmrzovanje zarodkov še vedno za 5 do 10 % uspešnejše kot zamrzovanje oocitov. Postopek se zaključi z zamrznitvijo, kar pomeni, da se embriotransfer (ET) odloži na čas po ozdravitvi.

Pred postopkom ocenimo dejavnike uspeha: starost ženske, splošno zdravje, ovarijska rezerva (cikel, merjenje števila antralnih foliklov – AFC in antimüllerjevega hormona – AMH), spermiogram.

Primarni postopki ohranjanja plodnosti so:

• stimulacija ovulacije – izbor postopka je odvisen od navedenih dejavnikov in zaželene največje ravni estradiola (pri tumorjih, odvisnih od steroidov),
• aspiracija jajčnih celic – prepoznavanje kakovosti, priprava, zamrznitev ali oploditev,
• spremljanje embriogeneze in zamrznitev blastocist (zarodkov z več kot 100 celicami).

Dopolnilni postopki so:

• zamrznjenje ovarijskega tkiva – za poznejšo repozicijo; pri tem obstaja možnost prenosa metastaz,
• transpozicija jajčnikov – da se izognemo območju, kjer je predvideno obsevanje,
• inhibicija gonadotoksičnosti kemoterapije z uporabo agonista GnRH (gonadotropin sproščujočega hormona); uspešnost te dopolnilne terapije še ni splošno potrjena.

Sekundarni postopki se opravijo po ozdravitvi oz. ko je tveganje ponovitve bolezni zelo nizko. O tem se pacienti odločajo skupaj z zdravniki. Ozdravitev in stabilno splošno zdravstveno stanje sta predpogoja za nosečnost brez zapletov. Na voljo imamo

• odmrznitev oocitov in nato postopek ICSI ter embriotransfer (ET) in
• odmrznitev zarodkov in ET (FET – freeze embriotransfer).

Preživetje je pri vitrifikaciji (hitrem zamrzovanju) visoko – nad 90 %. Predpogoj uspeha so kakovostni zamrznjeni oociti oz. zarodki. Sama zamrznitev ne povišuje tveganja za anevploidijo in kongenitalne (prirojene) anomalije.

Zamrzovanje oocitov ni eksperimentalna metoda.

2.   Endometrioza

Endometrioza je (običajno) nekancerogena bolezen, ki pa lahko povzroči resne motnje in posledice, med drugim poškoduje ovarijsko rezervo in receptivnost endometrija (pripravljenost endometrija za ugnezditev zarodka) ter zmanjšuje plodnost. Pogosto je sprva sploh ne zaznamo, čeprav že pred 20. letom življenja povzroča dismenoreje. Pri mlajših ženskah postaja vse pogostejša. Napredovala bolezen in endometrijske ciste na jajčnikih vse bolj zmanjšujejo ovarijsko rezervo. Po operaciji endometrioma opažamo 30-odstotno zmanjšanje ovarijske rezerve. Ponovne operacije zmanjšajo možnost zanositve – tudi s pomočjo postopka IVF – za 80 % in so tako skorajda usodne za plodnost.

Po diagnozi napredovale endometrioze, enostranskega ali obojestranskega endometrioma, večjega od 4 cm, oz. prve operacije plodnost in ovarijska rezerva še naprej upadata. Ocenjujemo, da je za možnost zanositve preostalo manj kot 5 let. Posledice prve operacije endometrioma so:

• za polovico zmanjšan odziv na stimulacijo ovulacije,
• 15-odstotna možnost predčasne menopavze ali uničene ovarijske rezerve,
• ponovno obolenje – recidiv: 20-odstotna verjetnost v naslednjih dveh letih, 40–50-odstotna verjetnost v naslednjih petih letih; pri mlajših ženskah bolezen hitreje napreduje in se hitreje ponovi,
• 60–70 % manjša uspešnost postopka IVF pri obojestranskem endometriomu.

Zaradi tega se pri endometriozi primarno priporoča (če ni dodatnih indikacij za operacijo):

• poskus zanositve,
• zdravljenje z IVF-postopkom – ob partnerju,
• ohranjanje lastne plodnosti z zamrzovanjem oocitov – ob odsotnosti partnerja.

Operacijo priporočamo le v primeru resnih motenj pri endometriomih, večjih od 4 cm.

Pri postopkih ohranjanja plodnosti se priporoča zamrznitev 7 do 10 oocitov.

3.   Miomi maternice

Miomi so benigni tumorji miometrija (stene maternice). Pojavljajo se po 30. letu, včasih tudi prej, najpogosteje – v 50–70 % – pa po 40. letu. Diagnosticiramo jih pri 10–20 % neplodnih žensk. So različne velikosti in se pojavljajo na različnih mestih, pogosto po več hkrati. Samo submukozni (zrastejo pod maternično sluznico) in intramuralni (znotraj maternične stene) miomi, ki ogrožajo maternično votlino (endometrij), neposredno povzročajo neplodnost. Miomi pogosto povzročajo močne menstruacije in nenormalne krvavitve iz maternice ter predstavljajo najpogostejši razlog ginekoloških operacij. Letno zrasejo za 8 % svoje prostornine. Pogostejši so pri ženskah, ki

• niso rodile,
• so zgodaj dobile prvo menstruacijo,
• prelagajo porod na trideseta leta.

Vsaka operacija miomov, posebno multiplih, lahko ogrozi delovanje maternice in prekrvavljenost jajčnikov. Tudi neizogibno obdobje okrevanja po operaciji (6–12 mesecev) pomeni dodatno tveganje za ovarijsko rezervo. Ženskam z nižjo ovarijsko rezervo in v tvegani starosti priporočamo, da pred operacijo miomov shranijo 7–10 oocitov ali 4–5 zarodkov.

4.   Načrtovane operacije v medenici

predvsem na jajčnikih, lahko prav tako pomembno zmanjšajo ovarijsko rezervo in plodnost žensk. V takih okoliščinah lahko na podlagi izkušenj in preiskav določimo indikacijo za predhodno zamrznitev oocitov ali zarodkov.

5.   Bolezni:

sistemske, kronične, avtoimunske idr., ki zahtevajo dolgotrajno zdravljenje – lahko povzročijo, da moramo nosečnost preložiti v rizično obdobje, same bolezni in/ali njihovo zdravljenje pa negativno vplivajo na plodnost. Tudi v teh primerih priporočamo postopke za ohranjanje plodnosti.

6.   Potrjeno naglo upadanje plodnosti

Iz številnih znanih in neznanih razlogov lahko pride do naglega upadanja plodnosti in tveganja popolne neplodnosti. To prepoznamo na podlagi sodobnih ugotovitev, izkušenj in nadzorovanja bioloških markerjev (označevalcev) plodnosti. Trajanje preostalih spolnih celic lahko predvidimo. Taki rizični pacienti so:

• moški, pri katerih plodnost semenčic naglo upada ali trpijo za primarno neplodnostjo,
• tisti, ki živijo v plodnosti nenaklonjenem okolju in drugih epigenetsko neugodnih razmerah,
• tisti, ki trpijo za diagnosticiranimi in nediagnosticiranimi motnjami in boleznimi, ki zmanjšujejo plodnost.

Pri tej populaciji ohranjamo plodnost s:

• shranjevanjem več vzorcev semena,
• shranjevanjem biopsijskega materiala testisov po TESI,
• shranjevanjem oocitov oz. zarodkov po postopku IVF ali ICSI (ob prisotnosti partnerja/-ice).

Elektivni razlogi za ohranjanje plodnosti (družbeni)

Stroka meni, da je tudi ta razlog delno medicinske narave.

Kadar ženska iz objektivnih ali subjektivnih vzrokov ne načrtuje nosečnosti v optimalnem reproduktivnem obdobju, pride do indikacije za elektivno ohranjanje lastne plodnosti. Razlogi za to so lahko:

• družbenoekonomski,
• svetovni nazor,
• ločitev, odsotnost partnerja,
• tvegano obdobje,
• nizka in upadajoča ovarijska rezerva,
• drugi razlogi v kombinaciji z zdravstvenimi razlogi.

Ključno je, da se ženska zaveda, da po 32. letu njena plodnost upada, torej da je prelaganje nosečnosti tvegano. To potrjujejo tudi markerji ovarijske rezerve, ki po 32. letu upadajo za 10 % na leto. Smiselno je preverjati lastno plodnost z določevanjem markerjev, ki kažejo stopnjo ovarijske rezerve. Veljajo naslednje vrednosti:

Preiskave se morajo izvajati vsako leto. Bazalno pomeni začetno, 2. ali 3. dan menstrualnega cikla.

Na tveganje za prezgodnjo odpoved jajčnikov (POI) kažejo nizke vrednosti markerjev ali letni upad AFC-ja za 2 in AMH-ja za 1-2 pmol/L. Značilni so tudi skrajšanje cikla na 20–22 dni in vse šibkejše menstruacije. Pri vrednostih AMH < 2 pmol/L, AFC < 3 in FSH 12-15 IU/L lahko POI pričakujemo v treh do petih letih. Še pomembnejše pa je, da po 35. letu upada tudi kakovost jajčnih celic. Več kot polovica jih ima kromosomske nepravilnosti (so anevploidne). S staranjem torej upadata tako količina oocitov kot njihova kakovost.

Na podlagi teh spoznanj je v razvitem svetu zamrznitev jajčnih celic – vključno z IVF-postopkom – iz družbenih razlogov postala rutinski poseg. Zamrznitev oz. vitrifikacija 8 do 10 oocitov v obdobju plodnosti (30.–35. leto) zagotavlja visoko verjetnost za poznejšo nosečnost, ki smo jo na ta način mirno preložili.

Primarni in sekundarni postopek ICSI je danes z zamrznjenimi in svežimi oociti enako uspešen. Zato bi moral vsak sposoben ginekolog sprejeti realna dejstva in predlagati ohranitev plodnosti tistim, ki nimajo možnosti za pravočasno reprodukcijo.

Foto: Arhiv IVF Poliklinike, Pinterest