šum ob rojstvu
Pozdravljen dr. Cibic!
Zelo sem vesela, da se je na forumu odprla tudi nova tema “kardiologija” in želim Vam uspešno delo. Imam pa vprašanje, ki me skrbi že leto in pol.
Sem 28 letna mama hčerke Špele, ki je bila rojena 3.2.2002. In sedaj Vam bom napisala vse, kar imam napisano v izvidih in želela bi, da bi mi odgovoril čim bolj preprosto in odkrito – predvsem, kaj lahko pričakujem v najslabšem in najboljšem primeru pri moji hčerki.
1. IZVID – 3.-7.2.2002
Dg.: INSUFICIENCA TRIKUSPIDALNE VALVULE
PERSISTENTNI DUKTUS ARTERIOSUS
PLJUČNA ART. HIPERTENZIJA
DVA EFEKTA INTERATRIJSKEGA SEPTUMA
Deklica je rojena 3.2.2002 v BGP Postojna. V starosti 5 ur je bila premeščena na Neonatalni oddelek PeK, zaradi suma na prirojena srčno hibo. Transport je opravilo osebje postojnske porodnišnice, potekal je brez zapletov.
Anamneza ob rojstvu:
Deklica je prvorojenka, po nosečnosti, ki je potekala brez zapletov. Porod 3 dni pred ITP, dokončan s carskim rezom, zaradi kefalo-pelvinega disproporca. PT 3780g, PD 52 cm, OG 33cm, ocena po Apgarjevi 7/9/10. Po rojstvu je bila deklica rožnata in vitalna. Nevrološki status je bil primeren. Že ob rojstvu je bil slišen sistoličen šum nad celotnim prekordijem, s punctum maximum na 3-4 ICP levo parasternalno in levo na apeksu. Trebuh je bil mehak, tipen je bil rob jeter tik pod DRL. Bila je brez edemov. perif. pulzi so bili dobro tiplijivi. Koža:bledo rožnata, suha, luščeča. Vidne sluznice rožnate. Mekonij je odvajala, diureze še ni bilo. Fr srca ob rojstvu do 160/min, kasneje 140-150/min, saturacija krvi s kisikom ves čas preko 98%. Po rojstvu je dobila Konakion.
Epikriza:
Ob sprejemu na Neonatalni oddelek je stara 5ur in 30 min, afebrilna, neprizadeta. Koža je rožnata, subikterična. VF ni napeta. Usta, nos, ušesa:b.p. Dihanje je čisto, Fr do 58/min. Srčna akcija je ritmična, toni glasni, trakast sistolični šum, Fr pulza do 143/min. Femoralni pulzi dobro tipljivi. Trebuh je mehak, jeter ali vranice ne tipamo. Nevrološki status: ugotavljam primeren porast obsega glavice, VF primerno odprta, stičišča lobanjskih kosti primerna. Otrok se dobro odziva na vidne in slušne dražljaje, socialna interakcija je dobra. Pri opazovanju spontane motorike je vzorec le-te normalen. Obrazna mimika simetrična. Bulbomotorika prisotna v vse smeri. Zenici enaki, okrogli. Tudi na področju drugih možganskih živcev ni najti odstopov od normale. Mišični tonus, tako aktivni kot pasivni, v vseh mišičnih skupinah normalen. Kitni refleksi primerno izzivni in simetrični. Neonatalni avtomatizmi izzivni in simetrični.
Insuficienca trikuspidalne valvule. Persistentni duktus arteriosus.
Pljučna art. hipertenzija. Dva efekta interatrijskega septuma.
Zaradi opredelitve šuma na srcu, opravimo RTG prsnih organov: srce RTG ne izgleda povečano. Pretok skozi pljučno cirkulacijo ni povečano. V pljučnem parenhimu so difuzno vidne nežne zgostitve, ki so lahko posledica sterilne aspiracije (glede na starost otroka, klinika). Posnamemo kompletni EKG: sinusni ritem Fr 140/min, desna os.. RR merjen na vseh štirih ekstremitetah je starosti primeren. Saturacija krvi s kisikom na sobnem zraku do 98%. Ehokardiogram: dva minimalna defekta atrijskega septuma, eden meri 2,6, drugi pa 2,9 mm. Preko spodnjega je shunt levo-desni, preko zgornjega pa desno-levi. Offseting med mitralno in trikuspidno zaklopko je 4mm. Trikuspidna insuficienca je vsaj zmerna. Regurgitacijski curek sega do zadnje stene desnega atrija. Sistolnega gradienta preko trikuspidne zaklopke je 39,8 mmHg. Na sprednjem lustu mitralne zaklopke je viden robni defekt brez regurgitacije. Aberantna horda v levem prekatu. Škrici aortne zaklopke so skoraj enakomerno veliki. Aortni obroč meri 6,2, pulmonalni pa 9,2 mm. Prisotna je pljučna art. hipertenzija in odprt Botallov vod z levo-desnim shuntom. Gradienta preko duktusa med aorto in pljučno art. je 19 mmHg. Duktus meri na najožjem mestu 1,5 mm. Na enodimenzionalnem posnetku meri aorta 9,4, levi atrij 15, prekat konec diastole 19, konec sistole pa 11,8 mm.
Prehodno je deklica po nasvetu kardiologa prejemala Lanicor. V času hospitalizacije jasnega šuma nismo več slišali. Klinično stanje otroka je bilo zadovoljivo, zato se kardiolog odloči za ukinitev terapije z Lanicorjem ter kontrolo v Kardiološki ambulanti.
2.IZVID – 7.3.2002 (dober mesec po rojstvu; prvi pregled)
Status: primerno razvita in prehranjena.
Fizikalni pregled srca: kakega pomembnega šuma ne slišim. Ostalo je primerno.
Ekg: sinusni ritem fr. 150/min, dekstrotip. Krivulja primerna. Prekordialni odvodi še primerni.
3. IZVID – 4.9.2002 (Špela je bila stara 7 mesecev)
Somatski in kardialni status sta nespremenjena.
EKG: sinusni ritem s fr. 120/min, vertikalni tip. Krivulja primerna. Prekordialni odvodi primerni. Intervali primerni.
EHOKARDIOGRAM – 14.10.2003 (Špela je bila stara 8 mesecev): dva efekta atrijskega septuma, eden meri 3, drugi pa 5,2 mm. Shunt je levo desni. Trikuspidna insuficienca je nekoliko izrazitejša kot je fiziološko dovoljeno. Aberantna horda v levem prekatu. Gibanje septuma je normalno. Nepomembna asimetrija škricev aortne zaklopke. Aortni obroč meri 8,7, pulmonalni pa 11,6. Na enodimenzionalnem posnetku meri aorta 12,2, levi atrij 16,1, levi prekat konec diastole 24,4, konec sistole pa 12,7.
Zaključek: defekta atrijskega septuma sta majhna. Zaenkrat svetujem le nadaljnje sledenje. Če ne bo težav naj pride na kontrolni pregled čez 3 leta.
Tako, dr. Cibic, zdaj sem Vam napisala vse, kar imam v Špelini zdr. kartoteki. Prosim Vas, da mi na kratko napišete, kakšno je zdravstveno stanje hčerke Špele, zanima me predvsem, kakšna so tista zdravila, ki jih je prejemala na Pediatrični kliniki takoj po rojstvu, kakšni so stranski učinki, itd., pa predvsem na kakšne težave naj bom pozorna, da bi jo morala pripeljati na pregled prej, ko potečejo 3 leta in kaj lahko pričakujem v naslednjih letih? Prosim, če mi napišete, kaj pomeni celotna dg – insuficienca trikuspidalne valvule, persistentni duktus arteriosus, pljučna art. hipertenzija, dva efekta interatrijskega septuma.Zelo bi Vam bila hvaležna za odgovor, saj še zdaj nisem pomirjena, saj so mi hčerko vzeli takoj po rojstvu, odpeljali v Ljubljano in mi jo vrnili šele 4 dan – bila sem na tleh, samo jokala sem, ker je ni bilo zraven, pa še nič nisem točno vedela, kaj ji je, samo rekli so mi, da je nekaj slišati na srčku in, da jo morajo hospitalizirat na Pediatrijo. Je možno, da če se odločim še za enega otroka, da bo tudi on imel, kar je imela Špela, slišala sem, da če se prvega otroka hospitalizira, da se tudi drugi zaradi preventive. Kaj menite vi? Saj, če pomislim, da bi se mi to zgodilo še enkrat, me kar mine. Namreč, ne želim si več doživeti takega šoka in depresije po porodu. Pa še zadnje vprašanje, brala sem, da se že v nosečnosti da ugotoviti srčne napake in hibe, meni pa moja ginekologinja niti enkrat ni omenila nobene težave oz. napake. Je možno, da na ultrazvoku ni videla ali se je to vse dogajalo med rojstvom, saj sem se pošteno “namučila” in šele nato so se odločili za carski rez.
Še enkrat najlepša hvala in želim Vam uspešno delo Helena iz Primorske
V dopisu ste natančno opisali katere srčne napake so zdravniki ugotovili pri vaši hčerkici. Radi bi vedeli za kaj gre. V sleherni knjigi, namenjeni laikom, dobite podatke kako izgleda zdravo srce: leva in desna polovica. Sleherna polovica sestoji iz dveh votlin, zgornja (preddvor ali atrij) in spodnja (prekat ali ventrikel).
V plodu se začne že v zgodnji nosečnosti tvorjenje srca in žil. V majhnem odstotku nosečnosti, zvečine iz neznanih vzrokov, poteka tvorjenje srca na nenormalen način. Možne so številne in zelo različne napake. V primeru vaše hčerkice, zaklopka na desni strani srca, ki loči preddvor od prekata (trikuspidalna zaklopka), ne tesni (insuficienca), žila, ki v času nosečnosti spaja pljučno arterijo z aorto (ductus Botalli) se še ni zaprla (perzistentni ductus arteriosus) in je zato krvni tlak v pljučni arteriji visok (pljučna hipertenzija). Mišica (pretin), ki loči desno srce od levega, ima v zgornjem predelu (v predelu preddvora) dve odprtinici, skozi katere teče kri, skozi eno z desne strani v levo in skozi drugo v obratni smeri (dva defekta interatrijskega septuma. V velikem številu primerov se perzistentni ductus Botalli sam od sebe zamaši takoj ob rojstvu ali kmalu po njem. Če se ne zapre, ga moramo zapreti z operacijo ali z drugimi postopki. Približno enako se lahko odigrava v primeru odprtinic v steni, ki loči preddvore. Če se to zgodi, se popravi tudi delovanje zaklopke na meji med desnim preddvorom in prekatom.
Ker ne moremo predvidevati kako bo srčna bolezen potekala, naročimo otročička na kontrolne preglede. V primeru vaše punčke so bili zdravniki mnenja, da bo vse uredila narava. Verjetno je punčka pod stalno kontrolo kardiologa, ki dobro obvlada možne zaplete pri prirojenih srčnih napakah in ki ve kako mora ukrepati (opazovanje? zdravljenje z zdravili? operacija?).
Punčka je po operaciji dobivala Lanitop, zdravilo za jačanje srca in za hkratno zmanjšanje srčne frekvence. V mojem ožjem sorodstvu sta dve nosečnici rodili otroka s hudo srčno napako (prvi oziroma tretji porod). Vse ostale nosečnosti so potekale normalno in rodili so se zdravi otroci. Na Ginekološki kliniki v Ljubljani je služba, kjer se bavijo z vprašanji o možnih patoloških nosečnostih. Verjetno boste tam dobili najbolj točne podatke o možnem poteku druge nosečnosti. Kolikor mi je znano, je z UZ preiskavo možno ugotoviti nepravilnosti (malformacije) srca šele v visoki nosečnosti, to je tedaj, ko je za splav prepozno.
Lep pozdrav!
prim. Boris Cibic, dr. med.