Posredujem tekst, katerega avtor je mag. Samo Zver, dr. med. Dr. Zver je strokovni članek napisal že pred letom prav za nas, bolnike z limfomom, ko smo ga prosili, da nam razloži, kako presaditve potekajo. Hvala dr. Zveru! Tekst objavljam v celoti, saj bo morda komu pomagal in razjasnil kašno vprašanje.

***************************************

PRESADITEV KRVOTVORNIH MATIČNIH CELIC

Mag. Samo Zver, dr. med., specialist internist – hematolog, Klinični oddelek za hematologijo Kliničnega centra v Ljubljani

Presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC) je eden od nadaljevalnih načinov zdravljenja krvnih bolezni. Predstavlja pomembno možnost zdravljenja tudi za bolnike z limfoproliferativnimi boleznimi. V zahodnem svetu je približno kar 50% vseh PKMC narejeno prav pri teh bolnikih. V grobem lahko ločimo med avtologno in alogenično PKMC.

Avtologna presaditev krvotvornih matičnih celic

Avtologna PKMC preprosto povedano pomeni, da bolnik daruje krvotvorne matične celice sam sebi. Osnova je biološko dejstvo, da se vse krvne celice razvijejo iz ene same matične celice, ki jo danes znamo določiti in poiskati ter jo nato tudi nekako selekcionirati iz bolnikovega telesa (krvi). Včasih smo tako uspeli zbrati krvotvorne matične celice samo neposredno iz kostnega mozga pri bolniku. Zato je bilo takrat pomembno, da je bil kostni mozeg »čist«, kar z drugimi besedami pomeni, da v njemu ni smelo biti prisotnih infiltratov levkemičnih/limfomskih oziroma bolezenskih celic. Danes praviloma zberemo krvotvorne matične celice, potrebne za avtologno PKMC iz periferne krvi, s postopkom, ki mu pravimo citofereza. Postopek poteka tako, da bolnik dobi visok odmerek kemoterapije (praviloma gre za visok odmerek citostatika ciklofosfamida) v kombinaciji z rastnimi faktorji za celice granulocitne vrste (G-CSF). Približno 10 dni po prejemu citostatika v periferni krvi sunkovito/naenkrat poraste število krvotvornih matičnih celic, ki jih spoznamo tako, da dnevno določamo za njih značilen celični označevalec (CD34+). Ko se to zgodi, bolnika napotimo na Zavod za transfuzijo krvi. Tam s postopkom, ki je podoben dializi pri ledvičnih bolnikih (že omenjena citofereza), sprva osamijo in nato zberejo krvotvorne matične celice. Te nato shranijo v tekočem dušiku pri zelo nizki temperaturi. Celice so na takšen način lahko shranjene na Zavodu za transfuzijo krvi praktično brez časovne omejitve. Kot je bilo že omenjeno, je največja prednost zbiranja krvotvornih matičnih celic iz periferne krvi prav ta, da ni nujno, da je kostni mozeg povsem čist levkemičnih/limfomskih oziroma tumorskih celic.
V nadaljevanju zdravljenja, praviloma v roku meseca ali dveh sledi avtologna PKMC. To pomeni, da bolnik dobi izjemno visoke odmerke citostatikov, ki jih izberemo glede na vrsto krvne bolezni, s katerimi naj bi uničili vse preostale levkemične/limfomske oziroma tumorske celice. To velikokrat v praksi sicer ni mogoče. Bolnika lahko na PKMC pripravimo tudi s kombinacijo citostatikov (praviloma ciklofosfamid) in obsevanjem celotnega telesa. Slednji način priprave na PKMC pogosto uporabimo prav pri bolnikih z ne-Hodgkinovimi limfomi (NHL), saj so limfomske celice zelo občutljive na ionizirajoče sevanje. Naslednji dan po tem, ko bolnik že dobi citostatsko terapijo oz. ko konča z obsevanjem celotnega telesa, vrnemo v obliki transfuzije krvi zbrane krvotvorne matične celice in te nato same potom krvnega obtoka najdejo pot do kostnega mozga, kjer edino imajo primerno okolje za svojo proliferacijo. V časovnem obdobju 10 do 14 dni se v mikro-okolju kostnega mozga matične celice začno deliti/dozorevati ter ponovno vzpostavijo normalno delovanje vseh za življenje potrebnih krvnih celičnih vrst (eritrociti, levkociti, trombociti).

Alogenična presaditev krvotvornih matičnih celic

Drugi način zdravljenja je alogenična presaditev krvotvornih matičnih celic. To pomeni, da zanjo potrebujemo ustreznega darovalca krvotvornih matičnih celic. Pri darovalcih ločimo sorodne in nesorodne darovalce. Sorodni darovalec praviloma pomeni, da gre za brata ali sestro bolnika. Zelo redko zahtevanim pogojem zadovoljivo ustrezajo bližnji sorodniki, predvsem starši ali morda tudi otroci. Če ima človek enega brata ali sestro, je verjetnost, da bo le ta ustrezen darovalec 25%. V primerih, da sorodnega darovalca krvotvornih matičnih celic ne najdemo in če za to obstaja indikacija, lahko poskusimo poiskati nesorodnega darovalca v registru nesorodnih darovalcev krvotvornih matičnih celic. Po celem svetu je pripravljenih darovati oziroma že tipiziranih približno deset milijonov ljudi, več kot 3000 tudi v Sloveniji. Če se za to odločimo, je verjetnost, da bomo našli ustreznega nesorodnega darovalca, približno 50%. Pri iskanju tako sorodnega, kot nesorodnega darovalca je potrebno opraviti številne zapletene imunološke in serološke preiskave, saj je potrebna natančna tkivna/antigenska skladnost. Ključni antigeni so antigeni sistema HLA, ki so najbolj raznolik antigenski sistem pri človeku in prav zato iskanje primernega darovalca predstavlja tak problem. V primeru, če zahtevane skladnosti ni, lahko z zdravljenjem naredimo bistveno večjo škodo, kot je pričakovana korist zdravljenja. Iskanje primernega darovalca je dolgotrajen postopek in od začetka iskanja pa do same PKMC v povprečju preteče 4-6 mesecev. Zdravljenje z alogenično presaditvijo krvotvornih matičnih celic je tudi zahtevnejše, kar pomeni, da s seboj prinaša tudi dosti višji odstotek smrtnosti, ki je vezan na sam postopek zdravljenja. Potrebna so namreč zdravila, ki zavirajo imunski sistem prejemnika, ki na drugi strani široko odpirajo vrata morebitnim oportunističnim okužbam. Zato je smrtnost takega zdravljenja za razliko od avtologne PKMC lahko zelo velika, ponekod tudi do 50%.

Vloga presaditve krvotvornih matičnih celic pri zdravljenju limfoproliferativnih bolezni

Ko govorimo o limfoproliferativnih boleznih in PKMC, je potrebno povedati, da ima le ta svojo vlogo zaenkrat predvsem v sklopu avtologne PKMC.
Avtologna presaditev krvotvornih matičnih celic ima jasne indikacije pri bolnikih s Hodgkinovo boleznijo pa tudi pri bolnikih z nekaterimi ne-Hodgkinovimi limfomi, kot so nekateri nizko maligni limfomi, npr. diseminirani plazmocitom, folikularni limfom, limfom plaščnih celic, tudi limfom obrobnih celic vranice. Manj dorečen je pomen avtologne PKMC pri kronični limfatični levkemiji, ki prav tako sodi v sklop nizko malignih ne-Hodgkinovih limfomov. Avtologna PKMC ima svojo vlogo tudi pri visoko malignih ne-Hodgkinovih limfomih, predvsem pri veliko-celičnemu B-limfomu. Seveda pa je ob odločitvi za zdravljenje z avtologno PKMC celic potrebno pri vsakemu bolniku individualno oceniti smiselnost in morebitno tveganje takšnega načina zdravljenja oziroma oceniti pričakovano korist za bolnika. Univerzalnega priporočila na žalost ni. Natančno je pred PKMC potrebno oceniti tudi delovanje vitalnih organskih sistemov, kot so srce, pljuča in ledvici. Naj dodam, da je takšno zdravljenje agresivno, naravnano na zgornje meje človekove zmogljivosti in da znaša smrtnost, ki je lahko vezana na sam potek zdravljenja z avtologno PKMC, okoli 5% ali celo manj z danes poznanim vse bolj učinkovitim podpornim zdravljenjem.
Manj uporabljena oziroma redkeje indicirana je pri limfoproliferativnih boleznih alogenična presaditev krvotvornih matičnih celic. Vzrok je predvsem visok odstotek smrtnosti, ki je lahko vezan na sam način zdravljenja. Pred leti je smrtnost zaradi zdravljenja samega pri nekaterih limfoproliferativnih boleznih znašala celo do 50%. Danes z novejšimi načini alogenične PKMC, ki so manj agresivni in jih imenujemo nemieloablativne alogenične PKMC, smrtnost vezano na samo zdravljenje lahko zmanjšamo, vendar pogosto ta še vedno lahko znaša okrog 20 do 30%. Za večino limfoproliferativnih bolezni velja, da je alogenična PKMC še vedno eksperimentalni način zdravljenja, kar pomeni, da ima mesto samo znotraj natančno vodenih kliničnih raziskav. Prav tako ima svojo vlogo zaradi visokega deleža smrtnosti pri bolnikih, ki so neodzivni na druge vrste zdravljenja limfoproliferativnih bolezni ali pa pri tistih, ki imajo ob začetku bolezni izrazito neugodne prognostične dejavnike vezane na potek bolezni v prihodnje.
Po drugi strani pa je potrebno poudariti, da za razliko od avtologne PKMC celic pri alogenični PKMC obstaja tako imenovana reakcija presadka proti tumorju oziroma reakcija presadka proti limfomskim celicam. To pomeni, da imunski sistem darovalca krvotvornih matičnih celic lahko spozna limfomske oziroma tumorske celice prejemnika kot tuje in jih eliminira sam s pomočjo lastnega dajalčevega imunskega mehanizma in ne samo s pomočjo visokodozne kemoterapije. Cilj raziskovalcev v prihodnje je, da bi znali spoznati, osamiti in namnožiti podvrsto darovalčevih limfocitov, ki »nosijo« samo protitumorsko/protilimfomsko aktivnost. Na ta način bi lahko znižali število neželjenih zapletov vezanih na alogenično PKMC in zato posledično tudi delež smrtnosti pri tako zdravljenih bolnikih. Verjetno bo v prihodnosti prav ta način zdravljenja tisti, ki bo lahko ponudil največjo možnost ozdravitve bolnikom s krvnimi boleznimi vključujoč limfoproliferativne bolezni. Trenutno potekajo številne raziskave v tej smeri, vendar končnih odgovorov in jasnih priporočil za enkrat še ne poznamo.