Spoštovani!

Na vas se obračam v zvezi z določbo prve alineje prvega odstavka 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ), ki se glasi:
Ne glede na določbe prvega odstavka 23. člena tega zakona je v celoti zagotovljeno tudi plačilo storitev iz 2., 3. in 4. točke, kadar gre za nujno zdravljenje oseb, ki niso prostovoljno zavarovane za razliko v vrednosti teh storitev:
– invalidov in drugih oseb, ki jim je priznana pomoč druge osebe za opravljanje večine ali vseh življenjskih funkcij po posebnih predpisih; invalidov, ki imajo najmanj 70% telesno okvaro po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju in zavarovancev iz 16. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona ter oseb nad 75 let starosti;

Sem gluh in imam priznano 70 % telesno okvaro po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanu – gluhota. Vendar pa opažam, da moram kljub navedenemu biti dopolnilno zdravstveno zavarovan za primere storitev iz 2., 3. in 4. točke 23. člena ZZVZZ (saj mi jih Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije – ZZZS ne plača v celoti – primer je bil npr. nakup vrvice za polžev vsadek, kjer sem moral navedeni tehnični pripomoček sam plačati, nato pa zahtevati povračilo stroškov pri ZZZS in pri vas (PZZ imam sklenjeno pri Zavarovalnici Triglav), pa me pri ZZZS niso niti vprašali, če sem prostovoljno zdravstveno zavarovan, da bi mi ta pripomoček, ki je zajet v zgornji tretji točki 23. člena ZZZS, na podlagi prve alineje 25. člena ZZVZZ plačali v celoti), ki glasijo:
2. najmanj 95% vrednosti:

– storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi operativnimi posegi ne glede na razlog,
– zdravljenja v tujini,
– storitev v zvezi z intenzivno terapijo, radioterapijo, dializo in drugimi nujnimi najzahtevnejšimi diagnostičnimi, terapevtskimi in rehabilitacijskimi posegi;

3. najmanj 85% vrednosti za:

– storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
– specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela,
– nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču v okviru nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela,
– storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, ki niso zajete v 1. točki, ter zdravljenje zobnih in ustnih bolezni,
– ortopedske, ortotične, slušne in druge pripomočke, razen v primerih iz 1. in 4. točke tega odstavka;

4. najmanj 75% vrednosti za:

– specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb izven dela,
– zdravila s pozitivne liste, razen za primere iz 1. točke tega odstavka;

Vprašanje: V katerih primerih sploh povrne ZZZS stroške zgoraj navedenih storitev invalidom, ki imajo vsaj 70 % telesno okvaro, v celoti? Zame je vrvica za polžev vsadek nujna, saj brez normalno delujočega polževega vsadka ne morem komunicirati. Kaj sploh so nujne storitve? Kot berem spodaj in v drugih forumih, ni nujno niti, če se nekdo na smrt poškoduje ali, če ima razlitje slepiča.

Spoštovani,
žal je dejanski obseg nujnih storitev kar precej “reven”, saj gre le za tiste storitve, ko je ogroženo človekovo življenje. Navedene nujne storitve se izvajajo v splošnih bolnišnicah.

Vaš primer popolnoma razumem, saj si brez medicinsko tehničnega pripomočka, kot navajate vrvice za polžev vsadek, ne morete predstavljati normalnega življenja. Kot pa sem že prej navedla, to ne predstavlja “nujnega zdravljenja” in je dopolnilno zdravstveno zavarovanje potrebno.

Lep pozdrav,
Tanja Cep
TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.

Spoštovani,

za dodati je le, da je za samo uveljavitev pravice iz 25. člena potrebno vložiti vloga na ZZZS, ki preveri dokazila in na podlagi teh dokazil osebi izda potrdilo, s katerim pri izvajalcih zdravstvenih storitev izkazuje upravičenost do 100% kritja iz obveznega zaavrovanja za storitve nujnega zdravljenja iz 2., 3. in 4. točke 23. člena ZZVZZ. Pogoj je seveda, da oseba ni prostovoljno zavarovana.

Kakor pa je že pojasnjeno, pa je obseg nujnega zdravljenja tak, kakršen je, kaj točno obsega, pa je zapisano v 103. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

lp