Zdravljenje zvečanih krvnih maščob

Uredništvo, 13. januar 2012.

Opis zdravljenja povišanih krvnih maščob.

Maščobe v krvi so holesterol in trigliceridi. Holesterol je pomembna sestavina celičnih membran, potreben pa je tudi za tvorbo nekaterih hormonov. Nastaja v vseh človeških celicah, dobimo pa ga tudi s hrano. Trigliceridi so vir energije. Dobimo jih s hrano, tvorijo se tudi v jetrih. Ker so holesterol in trigliceridi v vodi netopni, se morajo v krvi vezati na beljakovinske nosilce, da se lahko prenašajo. Pri tem nastajajo lipoproteini, ki se razlikujejo po velikosti in sestavi. Večina holesterola se prenaša v lipoproteinih majhne gostote (low density lipoproteins – LDL), manjši delež pa v lipoproteinih velike gostote (high density lipoproteins – HDL). Trigliceridi, ki pridejo v telo iz hrane, se prenašajo na hilomikronih, trigliceridi, ki nastajajo v jetrih, pa v lipoproteinih zelo majhne gostote (very low density lipoproteins – VLDL).

Kadar je koncentracija krvnih maščob zvečana, govorimo o hiperlipidemiji. Če je zvečan samo holesterol, govorimo o hiperholesterolemiji, če so zvečani holesterol in trigliceridi, o kombinirani hiperlipidemiji, če pa so zvečani predvsem trigliceridi, gre za hipertrigliceridemijo.

Hiperlipidemije so klinično pomembne zato, ker sodijo med glavne dejavnike tveganja za aterosklerozo. Holesterol LDL je aterogeni holesterol, ker vstopa v žilno steno in povzroča nastanek ateroskleroze. Holesterol HDL je zaščitni holesterol, ker omogoča, da se odvečni holesterol prenaša iz različnih organov v jetra in se izloča iz telesa. Hilomikroni ne povzročajo ateroskleroze, lahko pa akutno vnetje trebušne slinavke. Delci VLDL so aterogeni, vendar manj kot delci LDL.

Kakšne so normalne vrednosti krvnih maščob?

Priporočljive ravni krvnih maščob so tiste, pri katerih je tveganje za nastanek bolezni srca in žilja majhno; celotni holesterol naj bi bil manj kot 5 mmol/l, holesterol LDL manj kot 3 mmol/l, trigliceridi manj kot 2 mmol/l in holesterol HDL več kot 1 mmol/l. Celotni holesterol je mejno zvečan, kadar je med 5 in 6,5 mmol/l, zvečan pa, kadar je nad 6,5 mmol/l. Holesterol LDL je mejno zvečan pri vrednostih med 3,0 mmol/l in 4,5 mmol/l in zvečan, kadar ga je več kot 4,5 mmol/l. Trigliceridi so zmerno zvečani pri vrednostih med 2,0 do 4,5 mmol/l in močno zvečani pri vrednostih nad 4,5 mmol/l.

Kako vrednotimo zvečane vrednosti krvnih maščob?

Pri obravnavi osebe z zvečanimi vrednostmi krvnih maščob ni pomembna samo raven krvnih maščob, temveč moramo oceniti tveganje za nastanek koronarne bolezni. To storimo tako, da upoštevamo vse dejavnike tveganja, in sicer kajenje, arterijsko hipertenzijo, sladkorno bolezen, dedno nagnjenost in debelost. Na ogroženost vplivata tudi spol in starost. Ogroženi so moški nad 45. letom starosti ali ženske po 55. letu. Ženske z zgodnjo menopavzo brez hormonske nadomestne terapije so ogrožene že prej. Še bolj kot pri zdravih ljudeh pa so zvečane krvne maščobe nevarne za bolnike, ki že imajo bolezenske znake ateroskleroze.

Kako ocenjujemo koronarno ogroženost?

Celovito koronarno ogroženost določamo s pomočjo posebnih preglednic, ki omogočajo ocenitev tveganja za nastanek akutne bolezni koronarnih arterij. V skupino zelo ogroženih uvrščamo osebe, pri katerih je tveganje za koronarno bolezen v 10 letih več kot 20 %. V skupini zmerno ogroženih gre za tveganje 10-20 %, v skupini blago in malo ogroženih pa za manj kot 10-odstotno oziroma 5-odstotno tveganje. V skupino z največjim tveganjem (več kot 40-odstotno tveganje) sodijo bolniki s koronarno boleznijo, periferno arterijsko okluzijsko boleznijo in simptomatsko karotidno aterosklerozo ter bolniki z družinsko hiperholesterolemijo in drugimi aterogenimi genetskimi hiperlipidemijami. Od velikosti ogroženosti je odvisno, kako hitro, koliko in s kakšnimi terapevtskimi ukrepi skušamo doseči želene (ciljne) vrednosti krvnih lipidov, pri čemer se oziramo predvsem na vrednosti celotnega holesterola in holesterola LDL.

Kako ugotovimo hiperlipidemijo?

Hiperlipidemijo ugotovimo tako, da določimo vrednosti celotnega holesterola, holesterolov LDL in HDL ter trigliceridov. Da dobimo zanesljive podatke, je potrebna dvakratna določitev. Krvne maščobe določamo po vsaj 12 urah teščega stanja, preiskovanec pa naj ima svojo običajno prehrano in ne sme biti akutno bolan, ker so takrat vrednosti krvnega holesterola manjše.

Kakšni so vzroki zvečanih krvnih maščob?

Hiperlipidemije so bodisi posledica prirojenih motenj v presnovi maščob (primarne ali družinske hiperlipidemije) ali pa spremljajo druge bolezni, kot so pomanjkljivo delovanje ščitnice (hipotiroza), sladkorna bolezen, kronična ledvična odpoved, nefrotski sindrom in zastojne jetrne bolezni (sekundarne hiperlipidemije). Hiperlipidemije povzročajo tudi različna zdravila (npr. estrogeni, progestageni, kortikosteroidi, tiazidi in zaviralci beta).

Pri večini primarnih hiperlipidemij so za njihov nastanek poleg dedne nagnjenosti pomembne nezdrave življenjske navade: mastno in kalorično preobilno prehranjevanje in telesna neaktivnost. Tudi kajenje neugodno vpliva na krvne lipide, saj zmanjša raven zaščitnega holesterola HDL. Dedna hiperlipidemija, pri kateri sam dedni primanjkljaj zadošča, da so vrednosti krvnega holesterola zelo visoke (med 8 in 12 mmol/l) je družinska hiperholesterolemija, pri kateri jetra ne odstranjujejo zadosti krvnega holesterola. Bolezen je zelo nevarna, saj povzroča prezgodnji pojav koronarne bolezni.

Kako zdravimo hiperlipidemije?

Zdravljenje hiperlipidemij sodi med osrednje preventivne ukrepe za preprečevanje bolezni srca in ožilja. Dokazano je, da z zniževanjem holesterola v krvi zelo zmanjšamo umrljivost in obolevnost zaradi koronarne bolezni srca.

Temelj zdravljenja je prehrana s spremenjeno sestavo glede količine in vrste maščob. Zmanjšati je treba količino nasičenih maščobnih kislin (manj kot 10 % ali pri zelo strogih dietah manj kot 7 % dnevnih energetskih potreb) in holesterola (manj kot 300 mg oziroma manj kot 200 mg dnevno), namesto nasičenih maščob pa uporabljati več sestavljenih ogljikovih hidratov in enkrat ter večkrat nenasičenih maščobnih kislin. Zvečati je treba porabo vlaknin, ki so v sadju in zelenjavi. Ob preveliki telesni teži naj bolniki shujšajo tako, da se čim bolj približajo idealni telesni teži. To bodo težko dosegli brez redne aerobne telesne aktivnosti, ki povečuje učinek dietnega zdravljenja, deluje pa tudi na druge dejavnike tveganja. Opustiti je treba kajenje.

Učinek naštetih ukrepov je različen in je odvisen od genetskega ozadja hiperlipidemije, začetnih vrednosti krvnih lipidov, predhodnih dietnih navad in upoštevanja dietnih navodil. Holesterol LDL se ob dieti lahko zmanjša za 8 do 15 %. Preventivni ukrepi so lahko pri malo ogroženih osebah edini način zdravljenja.

Lipolitična zdravila zmanjšujejo koncentracijo krvnih maščob. Uvedemo jih kot dodatek preventivnim ukrepom, če z njimi nismo dosegli želenih vrednosti krvnih lipidov. Kako hitro se zanje odločimo, je odvisno predvsem od stopnje koronarne ogroženosti. Pri že obolelih (v sekundarni preventivi) običajno začnemo zdravljenje z dieto in zdravili hkrati, saj želimo pri teh bolnikih čim hitreje doseči vrednost holesterola LDL manj kot 3,0 mmol/l, še bolje pa manj kot 2,5 mmol/l. V primarni preventivi, ko se lahko zadovoljimo tudi z nekoliko višjimi ciljnimi vrednostmi LDL holesterola (od 3,0 do 4,0 mmol/l), pa preizkušamo učinek dietnega zdravljenja več mesecev, običajno 3-6 mesecev.

Če se je lipolitično zdravilo izkazalo za učinkovito in ni povzročilo stranskih učinkov, zdravljenje z njim nadaljujemo. Zdravljenje z lipolitiki je dolgotrajno, običajno vse življenje, saj se po prekinitvi zdravljenja vrednosti krvnih maščob postopno zvečajo na izhodno vrednost. Zdravljenje prekinemo, če se pojavijo bolezni, ki bodisi bistveno zmanjšajo kvaliteto življenja ali pa ogrožajo bolnikovo življenje (rakaste bolezni, demenca, težke kronične bolezni).

Če bolnik pozabi vzeti en odmerek zdravila, je to brez posledic, zato naj po pozabljenem odmerku jemlje zdravila tako kot prej. Kadar bolnik pomotoma vzame prevelik odmerek, ni pričakovati večjih zapletov, če ni šlo za zelo velike odmerke zdravil. V tem primeru je potreben posvet z zdravnikom.

Za zmanjševanje ravni krvnih lipidov uporabljamo zdravila iz naslednjih skupin:

 

1. statine
2. izmenjalce žolčnih kislin,
3. fibrate

Drugod po svetu uporabljajo še nikotinsko kislino, ki pri nas ni na razpolago.

 

Statini

Statini so najpogosteje uporabljeni lipolitiki, so zelo učinkoviti, brez neprijetnih sopojavov, resni stranski učinki pa so redki. Delujejo tako, da zavirajo ključni encim v biosintezi holesterola, hidroksimetil-glutaril koencim A (HMG-CoA) reduktazo. Glavno mesto delovanja statinov so jetra. Ker jetra potrebujejo holesterol za svojo dejavnost, povečajo odvzemanje LDL (ki vsebuje holesterol) iz krvi. S tem se v krvi zmanjša koncentracija LDL.

Iz te skupine imamo pri nas lovastatin, simvastatin, fluvastatin in cerivastatin, po svetu pa še pravastatin in atorvastatin. Med seboj se ločijo po farmakokinetiki, interakcijah z zdravili in jakosti lipolitičnega delovanja. Poleg lipolitičnega delovanja imamo za nekatere statine na voljo dokaze, da zmanjšajo nevarnost srčnega infarkta pri koronarnih bolnikih (simvastatin, pravastatin) in pri zdravih in ogroženih osebah (pravastatin, lovastatin) ter nevarnost možganske kapi pri koronarnih bolnikih (simvastatin, pravastatin).

Glavni terapevtski učinek statinov je zmanjšanje holesterola LDL. Velikost zmanjšanja je odvisna od vrste in odmerka statina. Vsi statini v najmanjšem terapevtsko učinkovitem odmerku zmanjšajo holesterol LDL za približno 20 %. Učinek na trigliceride je odvisen od začetnih vrednosti trigliceridov, večji je, kadar so trigliceridi pred zdravljenjem zvečani.

Statini so zdravila prvega izbora za zdravljenje hiperholesterolemije in alternativa fibratom za zdravljenje kombinirane hiperlipidemije, niso pa primerni za zdravljenje hipertrigliceridemije. Kontraindicirani so pri jetrnih okvarah in pri zvečanju aktivnosti jetrnih encimov v krvi.

Najpogostejši stranski učinki so prebavne motnje, zgaga in trebušne bolečine. Med resnejšimi stranskimi pojavi je vpliv na jetra, ki se kaže s porastom aktivnosti serumskih transaminaz, in miopatija, ki lahko napreduje v rabdomiolizo (razpad mišičnih vlaken), kar lahko vodi do akutne ledvične odpovedi. Simptomatska miopatija (mišične bolečine in oslabelost ter porast aktivnosti kreatinkinaze za 10-krat ali več nad normalno vrednost) se pojavlja s pogostostjo manj kot 0,2 %. Nevarnost miopatije se poveča ob sočasni uporabi lipolitikov iz skupine fibratov in ob uporabi zdravil, ki zavirajo citokrom P450. Ta zdravila so ciklosporin, antimikotiki (ketokonazol in itrakonazol, antibiotiki eritromicin in klaritromicin idr.).

ZDRAVILA:
Artein tablete z 20 mg lovastatina
Holetar tablete z 20 in 40 mg lovastatina
Lescol 20 mg kapsule z 20 mg fluvastatina
Lescol 40 mg kapsule s 40 mg fluvastatina
Lipobay 0,1 tablete z 0,1 mg cerivastatina
Lipobay 0,2 tablete z 0,2 mg cerivastatina
Lipobay 0,3 tablete z 0,3 mg cerivastatina
Lipobay 0,4 tablete z 0,4 mg cerivastatina
Sinvacor 10 mg tablete z 10 mg simvastatina
Sinvacor 20 mg tablete z 20 mg simvastatina
Sinvacor 40 mg tablete s 40 mg simvastatina
Vasilip tablete z 10 in 20 mg simvastatina

 

Izmenjalci žolčnih kislin

Predstavnika sta holestiramin in holestipol. Delujejo tako, da v črevesu vežejo žolčne kisline in preprečujejo njihovo reabsorpcijo iz črevesja. V jetrih se zato več holesterola pretvarja v žolčne kisline, vsebnost holesterola v jetrni celici se zmanjša, jetra pa povečajo odvzemanje LDL (ki vsebuje holesterol) iz krvi. S tem se v krvi zmanjša koncentracija LDL.

Glavni zdravilni učinek je zmanjšanje ravni holesterola LDL. Do obdobja statinov so bili izmenjalci žolčnih kislin poglavitna zdravila za zdravljenje hiperholesterolemije. Danes jih uporabljamo v glavnem kot dodatek statinom, če ne dosežemo zadostnega zmanjšanja holesterola LDL, so pa tudi edini registrirani lipolitiki za zdravljenje hiperholesterolemije pri otrocih.

Znižanje holesterola LDL je odvisno od odmerka, pri najmanjšem odmerku (holestiramin 4 g ali holestipol 5 g dnevno) se holesterol LDL zmanjša za okrog 7 %, pri najvišjem odmerku (holestiramin 24 g ali holestipol 30 g dnevno) pa za okrog 28 %. Izmenjalci zvečajo holesterol HDL za 2 do 3 %, kar je neodvisno od odmerka zdravila, in zvečajo trigliceride. Zvečanje trigliceridov je posledica povečanega izločanja VLDL iz jeter in je še zlasti očitno pri predhodni hipertrigliceridemiji.

Izmenjalci žolčnih kislin nimajo splošnih (sistemskih) stranskih učinkov in jih zato lahko dajemo otrokom ter nosečim in doječim ženskam. Stranski učinki so posledica lokalnega delovanja na črevo; zlasti večje dnevne odmerke bolniki težje prenašajo, ker povzročajo zaprtje, slabost in trebušne bolečine. Zdravljenje z velikimi odmerki lahko ovira vsrkanje maščob in v maščobah topnih vitaminov A, D, E in K. Po daljšem zdravljenju se lahko zmanjša raven folata v krvi, zato je treba dodajati folno kislino. Ker zvečajo raven trigliceridov, ni priporočljivo, da jih uporabljamo kot edini lipolitik pri osebah z zvečanimi vrednostmi trigliceridov (več kot 3,5 mmol/l). Ne dajemo jih bolnikom s kroničnim zaprtjem.

Izmenjalci žolčnih kislin motijo vsrkavanje nekaterih zdravil: propranolola, digitalisa, kumarinskih antikoagulantov, tiazidnih diuretikov, penicilina G, tetraciklinov, kumarinov in ščitničnih hormonov, amiodarona, fibratov in statinov, zato moramo druga zdravila vzeti eno uro pred njimi ali štiri ure za njimi.

ZDRAVILA:
Colestid vrečke s 5 g holestipola v zrncih
Sevit vrečke s 4 g holestiramina v prašku

 

 

Fibrati

Iz te skupine lipolitikov sta pri nas na voljo gemfibrozil in fenofibrat. Povečajo presnovo hilomikronov in VLDL, zmanjšajo tvorbo VLDL v jetrih in povečajo tvorbo HDL v jetrih. Njihov glavni učinek je zmanjševanje ravni lipoproteinov, bogatih s trigliceridi: hilomikronov in VLDL.

So zdravilo prvega izbora za zdravljenje hipertrigliceridemije in alternativa statinom za zdravljenje kombinirane hiperlipidemije. Za zdravljenje hiperholesterolemije lahko kot monoterapijo uporabljamo fenofibrat kot lipolitik tretjega izbora, če zdravljenje s statini in izmenjalci ni možno. Neugoden učinek teh zdravil je zvečanje ravni holesterola LDL, kadar z njimi zdravimo bolnike s hipertrigliceridemijo.

V kombinaciji jih lahko uporabljamo z izmenjalci žolčnih kislin pri hiperholesterolemiji in kombinirani hiperlipidemiji. Pred kombinacijo fibratov in statinov so zaradi nevarnosti miopatije in rabdomiolize zelo svarili, vendar pa je v zadnjem obdobju več kliničnih raziskav pokazalo, da nevarnost ni tako zelo velika in jih zato tudi v tej kombinaciji lahko uporabljamo, moramo pa bolnike pogosteje spremljati. Skupna terapija s fibrati in statini je zelo učinkovita pri bolnikih s kombinirano hiperlipidemijo, ki je običajno težko vodljiva z monoterapijo.

Stranski učinki fibratov so blage prebavne motnje (bolečine v trebuhu, driska, bruhanje) in porast aktivnosti kreatinske kinaze, zelo redko povzročijo miopatijo, impotenco in porast aktivnosti jetrnih encimov v krvi. Povečajo nagnjenost k nastanku žolčnih kamnov. Pri okrnjenem delovanju ledvic jih raje ne uporabljamo. Če pa se kljub temu odločimo zanje, moramo dnevni odmerek zmanjšati in med zdravljenjem spremljati dušične retente. Fibrati ojačajo delovanje varfarina, zato moramo ob sočasnem zdravljenju skrbno spremljati tromboplastinski čas.

ZDRAVILA:
Elmogan tablete s 450 mg in 600 mg gemfibrozila
Katalip kapsule z 250 mg fenofibrata

Irena Keber

Založnik: Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije

Nazaj >>

O avtorju

Uredništvo

Forum

Naši strokovnjaki odgovarjajo na vaša vprašanja

Poleg svetovanja na forumih, na portalu Med.Over.Net nudimo tudi video posvet s strokovnjaki – ePosvet.

Kategorije
Število tem
Zadnja dejavnost
147,353
15.05.2021. u 17:37
283,830
26.04.2021. u 15:59
110,376
15.05.2021. u 16:42
Preberi več