Rak dojk je v razvitem svetu najpogostejši rak pri ženskah. V Sloveniji je za rakom dojk v letu 2021 zbolelo 1.494 oseb, od tega en odstotek moških. V zadnjih desetletjih pojavnost te bolezni narašča.
Rak dojk je zelo raznolika bolezen, ena od “vrst” pa je trojno negativni rak dojk. Ta ima kar nekaj posebnosti, o katerih smo se pogovarjali s specialistko klinične genetike Ano Blatnik, dr. med., in izr. prof. dr. Matejo Krajc, dr. med., iz Onkološkega inštituta.
Kaj menite, da je pomembno, da ljudje vedo o trojno negativnem raku dojk? Kakšne so njegove posebnosti oziroma specifike?
O trojno negativnem raku dojk govorimo, kadar tumorske celice ne izražajo ne hormonskih (t.j. estrogenskih in progesteronskih) receptorjev (ER, PR), ne receptorjev za epidermalni rastni dejavnik tipa 2 (HER2). Omenjeno diagnozo postavijo pri približno 10-15 odstotkov vseh bolnic z invazivnim rakom dojk.
Povezana je z bolj agresivnim potekom in večjo verjetnostjo ponovitve bolezni z oddaljenimi zasevki v primerjavi z drugimi histološkimi tipi raka dojk. Za onkologe je podatek o histološkem tipu bolezni zelo pomemben, saj vpliva na potek zdravljenja, pomemben pa je tudi, ko se pri bolnicah z rakom dojk odločamo o potrebi po genetskem testiranju.
Je trojno negativni rak dojk povezan z genetiko oziroma dednostjo?
Trojno negativni rak dojk je izmed vseh histoloških tipov raka dojk najpogosteje dedno pogojen, predvsem na račun povezave z zarodnimi patogenimi različicami v genu BRCA1, v manjši meri pa tudi v nekaterih drugih genih. Po podatkih iz literature naj bi bilo do 16 odstotkov vseh bolnic s trojno negativnim rakom dojk nosilk patogenih različic v genu BRCA1, med tistimi, ki zbolijo mlajše, je ta delež še večji (36 odstotkov pri tistih, ki so zbolele pred 40. letom, in 27 odstotkov pri tistih, ki so zbolele pred 50. letom). Zato je vsaka bolnica s trojno negativnim rakom dojk upravičena do genetskega testiranja za dedne predispozicije, ki so lahko povezane s to boleznijo.
Kaj kažejo vaši podatki oziroma kaj lahko sklepate iz podatkov, pridobljenih od bolnic s trojno negativnim rakom dojk, ki ste jih testirali?
Na Onkološkem inštitutu Ljubljana genetsko svetovanje in testiranje za dedne oblike raka dojk in/ali jajčnikov opravljamo že več kot 20 let. Sprva je bilo mogoče testiranje opraviti le za točno določene različice v genih BRCA1 in BRCA2, nato smo analizirali kodirajoči del obeh omenjenih genov s sekvenciranjem po Sangerju, že več kot 10 let pa preiskave opravljamo ob uporabi t. i. sekvenciranja naslednje generacije. Ta nam omogoča sočasno analizo večjega števila genov, povezanih z dedno predispozicijo za razvoj določenega raka.
Analiza podatkov, pridobljenih z genetskim testiranjem, v skupini 4.148 naših bolnic in bolnikov z rakom dojk kaže, da jih 20 odstotkov nosi patogene različice, povezane s predispozicijo za razvoj raka. V skupini tistih s trojno negativnim rakom dojk (teh je bilo 824) je ta delež še precej večji, in sicer 36,4 odstotka.
Ali vaši podatki razkrivajo še kakšne zanimivosti o raku dojk v Sloveniji?
Populacije se po pogostosti in tipu zarodnih patogenih različic med seboj razlikujejo in za slovensko je značilno, da se določene genetske različice, tudi različice v genih BRCA1 in BRCA2, pojavljajo pogosteje kot drugod. Prav tako so raziskave pokazale, da so v Sloveniji patogene različice v genu BRCA1 pogostejše kot tiste v genu BRCA2 – tudi ta razporeditev se med različnimi populacijami po svetu razlikuje. Ob naši predhodno omenjeni analizi je bilo med vsemi testiranimi z rakom dojk, ki so prejeli pozitivni izvid, 41 odstotkov nosilcev različic v genu BRCA1, 27 odstotkov v genu BRCA2, 32 odstotkov pa v drugih genih. Pri trojno negativnem raku dojk je bila razporeditev precej drugačna – od 259 nosilcev različic v genih BRCA1 in BRCA2 jih, kar 87,3 odstotka nosi patogeno različico v genu BRCA1.
Kaj pomeni BRCA mutacija? Kaj to pomeni za prognozo bolezni, spremljanje bolnic s to mutacijo? Kakor vem, se mutacija BRCA lahko pojavlja tudi pri raku na jajčnikih, zbolevajo mlajše osebe. Se lahko kako preventivno ravna in v kakšnim primerih to svetujete?
Gena BRCA1 in BRCA2 nosita zapis za pomembni beljakovini, ki v celici med drugim sodelujeta pri popravljanju napak v DNK, predvsem dvojnih prelomov vijačnice DNK. Zaradi vloge, ki jo igrata pri preprečevanju nastanka tumorjev, ju štejemo za tumor supresorska gena. Ljudje imamo v svojem dednem zapisu po dve kopiji omenjenih genov – eno ob spočetju podedujemo od mame, drugo od očeta. V primeru, da je ena izmed njiju okvarjena, se poveča verjetnost, da se bo celica, ki izgubi še drugo, zdravo kopijo istega gena, spremenila v rakavo. Tako si razlagamo občutno povečano ogroženost za razvoj različnih rakov pri nosilcih patogenih različic v genih BRCA1 in BRCA2.
Za ženske nosilke je tako povečana ogroženost za razvoj raka dojk in raka jajcevodov/jajčnikov, moški nosilci patogenih različic v genu BRCA2 pa so bolj ogroženi za razvoj raka prostate in moškega raka dojk. Če se omejimo na raka dojk – prognoza bolezni pri nosilkah načeloma ni slabša kot pri drugih bolnicah, je pa močno povečana verjetnost, da bodo raka sploh razvile in da tudi v primeru uspešno zdravljene bolezni za rakom dojk zbolijo še enkrat. Kot ste omenili, nosilke različic v genih BRCA1 in BRCA2 za rakom dojk zbolevajo bistveno mlajše kot druge ženske, pomembno drugačen pa je lahko tudi pristop k zdravljenju, če npr. omenimo možnost obojestranske odstranitve tkiva dojk (preventivne mastektomije) in uporabe zdravil, kot so zaviralci PARP. Če pravilno identificiramo vzrok pojavljanja raka v družini, lahko s tem tudi zdravim družinskim članom omogočimo dostop do programov preprečevanja ali vsaj zgodnjega odkrivanja raka.
Genetska obravnava lahko pacientu omogoči bolj personalizirano zdravljenje, zanj in njegove svojce pa olajša dostop do ustreznega preventivnega spremljanja.
Katere ženske so napotene v ambulanto za gensko svetovanje in testiranje? Kakšna je pot bolnice / bolnika v tem primeru? Ali poleg bolnic testirate tudi družinske člane?
Žal v tem trenutku še ne moremo ponuditi genetskega testiranja za dedne oblike raka vsem, ki bi si ga morda želeli. Pri odločanju o možnosti genetskega testiranja se držimo določenih (kliničnih) kriterijev, v skladu z mednarodnimi smernicami in priporočili Onkološkega inštituta Ljubljana. Kriteriji za genetsko obravnavo in testiranje so objavljeni na spletni strani inštituta, a velja opozoriti, da se iz leta v leto spreminjajo – tako je lahko nekdo, ki mu testiranja pred leti ne bi ponudili, po novejših priporočilih do testa upravičen. Ko gre za raka dojk, načeloma testiramo vse bolnice, ki raka razvijejo pred 50. letom, zbolijo za trojno negativno boleznijo ali več primarnimi raki dojk, pa tudi številne, ki imajo pozitivno družinsko anamnezo raka, ter vse moške, ki zbolijo za rakom dojk. Kadar je v družini že dokazana dedna predispozicija za razvoj raka, priporočamo testiranje tudi zdravim sorodnikom. V številnih primerih se zdravi posamezniki za obravnavo pri nas odločijo že zaradi obremenitve z rakom v družini. Bolnike k nam praviloma napotijo njihovi onkologi, zdrave posameznike pa družinski zdravniki, ginekologi ali drugi specialisti. Obravnava v naši ustanovi poteka v skladu s trenutno veljavnimi kliničnimi poti, ki so prav tako objavljene na naši spletni strani.
Če je pri družinskih članih ugotovljena kakšna mutacija, kako se te bolnike spremlja, je kakšno preventivno ukrepanje … ?
Preventivno ukrepanje je od primera do primera različno in je v veliki meri odvisno od najdb ob genetskem testiranju. Če se osredotočimo na nosilke patogenih različic v genu BRCA1, ki smo jih omenili največkrat – od 25. leta jim ponudimo spremljanje dojk s slikovnimi preiskavami (najprej zgolj z magnetno resonančno preiskavo dojk, kasneje pa tudi z mamografijo). Kot že omenjeno, se lahko odločijo za preventivno odstranitev tkiva dojk, med 35. in 40. letom pa jim priporočamo preventivno odstranitev jajcevodov in jajčnikov, saj raka jajcevodov/jajčnikov trenutno ne znamo zgodaj odkrivati z morebitnimi slikovnimi ali laboratorijskimi preiskavami. Vsi našteti posegi in preiskave so nosilkam na voljo v sklopu Onkološkega inštituta Ljubljana, kjer smo zanje že pred leti vzpostavili specializirane ambulante.
