Zdravljenje neplodnosti: V večini primerov je ozdravljiva

Zaskrbljen par v pogovoru se drži za roke
Foto: Profimedia

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) je neplodnost razvrščena kot ozdravljiva bolezen. Čeprav obstaja veliko bioloških vzrokov za neplodnost, jih je večina mogoče odpraviti s strokovnim zdravniškim posredovanjem. 

Neplodnost je opredeljena kot nezmožnost zanositve v enem letu rednega nezaščitenega spolnega odnosa. V Sloveniji, tako kot v vsem razvitem svetu, se s to težavo sooči že vsak šesti par.

Neplodnost parom pogosto predstavlja veliko stisko, zato je zelo pomembna pri obravnavi neplodnosti tudi psihološka podpora paru in individualni pristop.

Kdaj zdravljenje neplodnosti?

Z zdravniško obravnavo neplodnosti para začnemo že, če ne pride do zanositve po enem letu rednih nezaščitenih spolnih odnosov, oziroma že po šestih mesecih, če je ženska stara 35 let ali več. Po 35. letu starosti ženske plodnost ženske zaradi staranja jajčnih celic in posledično slabšanja kvalitete jajčnih celic hitro upada, zato je čas še toliko bolj pomemben.

Pomembno je, da se zavedajo, da niso sami in da večinoma obstaja možnost uspešnega zdravljenja.

Kam na zdravljenje neplodnosti?

Po iskanju vzroka neplodnosti sledi zdravljenje. Do uspešne nosečnosti poskušamo priti po smernicah Evropskega združenja za reproduktivno medicino in embriologijo (ESHRE) na čim bolj neinvaziven način, zato postopamo od manj do bolj invazivnih postopkov: kjer je mogoče z ambulantnim zdravljenjem, pa do postopkov oploditve z biomedicinskio pomočjo (OMBP), ki se izvajajo v medicinski centrih, ki imajo za to dejavnost posebno dovoljenje Ministrstva za zdravje. V Sloveniji imamo trenutno štiri centre za OBMP, tri, ki izvajajo postopke OBMP lahko v breme ZZZS in enega, kjer se postopki OBMP izvajajo samoplačniško. Naš osnovni cilj je vedno rojstvo enega zdravega otroka.

Najprej poskušamo priti do željenega cilja z lastnimi spolnimi celicami, če pa to ni možno, se poslužujemo postopkov z darovanimi spolnimi celicami, ali pa darovanimi zarodki, v skladu z zakonodajo države izvajalke zdravljenja.

Vzroki neplodnosti

Vzroki za neplodnost so lahko različni, včasih pa je lahko kombinacija več različnih dejavnikov. Pri 30 odstotkih parov je vzrok ženski, pri 30 odstotkih moški, pri 30 odstotkih so vzroki pri ženski in moškemu, 10 odstotkov pa je nepojasnjene neplodnosti.

 Dejavniki, ki vplivajo na plodnost pri ženskah:

  • Anovulatorni menstrualni ciklusi
  • Hormonski
  • Endometrioza
  • Cervikalna sluz je pregosta
  • Težave z implantacijo zarodka
  • Imunski odziv ženske na moško spermo
  • Neprehodni jajcevodi
  • Genetski vzroki
  • Prezgodnja menopavza

Dejavniki, ki vplivajo na moško plodnost:

  • Zmanjšana kakovosti semenskega izliva (patološki spermiorgam)
  • Genetski vzroki
  • Avtoimunske reakcije na lastno spermo
  • Poškodovana (fragmentirana) DNK sperme
  • Neprepustnost semenovoda
  • Koitalne težave (impotenca, odpoved ejakulacije)
  • Vazektomija (sterilizacija moškega)

Pregled ženske

Osnovni pregled ženske je transvaginalni ultrazvok (UZ) maternice in jajčnikov glede na fazo menstrualnega ciklusa in ginekološki pregled. Ultrazvočni pregled omogoča pregled anatomije maternice in jajčnikov. Jajcevodov normalno ne vidimo, razen v primeru, ko je v njih prisotna tekočina.

Pregled hormonov v krvi ženske

Opravi se med 1. in 5. dnem menstrualnega ciklusa. Poda informacije o funkciji jajčnikov, njihovi sposobnosti tvorbe zrelih jajčec in možnih odzivih na stimulacijo v postopkih OBMP. Preučujejo se ravni folikle stimulirajočega hormona (FSH) in luteinizirajočega hormona (LH), anti-Müllerjevega hormona (AMH), ki določa rezervo jajčnikov. Določanje ravni prolaktina (PRL) in ščitničnega stimulirajočega hormona (TSH) je standardni del hormonskega testiranja. Priporoča se tudi določiti višino vitamina D.

Test prehodnosti jajcevodov

Ta pregled določa prehodnost ali obstrukcijo jajcevodov in v grobem pokaže obliko maternične votline. Pregled lahko sodobno izvedemo pod ultrazvočnim nadzorom (sonoHSG(HSSG), HyCoSy) ali pod rentgenskim nadzorom (HSG). Prednost ima ultrazvočna metoda, ker ženske ne obremenjujemo z rentgenskimi žarki in uporabljamo kontrast, ki je varen za zarodke. Zato ženska lahko poskuša zanositi tudi v ciklusu, ko se opravlja UZ metoda, poseg se opravlja ambulantno. Ker je nekoliko boleč, se lahko opravi tudi v lokalni anesteziji. HSG preiskava enako lahko pokaže obliko maternične votline in prehodnost jajcevodov. Natančneje votlino maternice ocenimo s 3D UZ tehniko.

Histeroskopija in laparoskopija

Sta kirurški metodi pri diagnostiki in zdravljenju neplodnosti. Omogočen je neposreden pogled v maternično votlino –  histeroskopija in pogled v trebušno votlino, ki omogoča neposreden pregled maternice, jajčnikov in jajcevodov –  laparoskopija.

Histeroskopija
Uporablja se za odkrivanje in zdravljenje sprememb maternične votline (polipi, miomi, zarastline, pregrade). Opravlja se lahko ambulantno, brez anestezije ali pa v splošni anesteziji v bolnišnici.

Laparoskopija
Uporablja se pri diagnostiki in zdravljenju endometrioze , za ugotavljanje prehodnosti jajcevodov,  diagnostiko zarastlin po vnetjih v medenični votlini, odstranjevanju miomov maternice, cist in drugih nepravilnosti jajčnikov.

Genetsko testiranje ženske

Test je indiciran pri ponavljajoče se splavih ali ponavljajočih neuspelih ugnezditvah zarodkov dobre kakovosti v postopkih OBMP in pri določenih dednih boleznih v družini.

Imunološki pregled

Test je indiciran pri ponavljajoče se splavih ali ponavljajočih neuspelih ugnezditvah zarodkov dobre kvalitete (RIF) v postopkih OBMP.

Pregled moškega

Spermoigram

Glavno vprašanje pri moškem je, ali proizvede zadostno količino kakovostnih, gibljivih in morfološko pravilnih semenčic.

Zato osnovni pregled moškega vključuje predvsem pregled semenskega izliva (SI), ki ga imenujemo spermiogram. Pred pregledom se moškim priporoča 2 do 4 dni spolne pavze.

V primeru nenormalnega spermiograma, se priporoča kontrola čez 6 ali 8 tednov, klinični pregled spolovila in UZ pregled mod. Priporoča se jemanje prehranskih dodatkov, ki lahko vplivajo na razvoj semenčic.

Genetsko testiranje moškega

Pregled se  opravi pri moških v primeru odsotnosti semenčic v SI (azoospermija), če je v SI manj kot 1 milijon semenčic na mililiter, pri ponavljajočih se spontanih splavih partnerke ali nevarnosti dednih okvar.

Približno 5-15 odstotkih moških s hudo okvaro števila ali kakovosti semenčic ima tudi nenormalnosti v svojih kromosomih, kar je mogoče diagnosticirati  z  določanjem kromosomske karte moškega (kariotip).

Mikrodelecija na Y kromosomu
10 – 20 odstotkov moških s hudimi motnjami števila semenčic (pod 1 milijon na ml), vendar z normalnim številom kromosomov (kariotipom) je nosilcev motnje kromosomov Y. Ta vrsta motnje se imenuje mikrodelecija, Y kromosom pa ne vsebuje zelo pomembnih genov, ki so odgovorni za  proizvodnjo in razvoj semenske tekočine. Prizadeti moški lahko to motnjo prenesejo tudi na svoje sinove.

Cistična fibroza in prirojena atrezija vas deferensa (CAVD)
Ta motnja se pojavi le pri moških s popolno odsotnostjo semenčic v SI. Moški s CAVD so pogosto tudi nosilci mutacije gena za cistično fibrozo (CF). Zato je genetsko testiranje za cistično fibrozo potrebno pri moških, pri katerih ni semenčic.

Hormonska analiza moškega

Opravi se v primeru zelo nenormalnega izvida spermiograma. Preverjajo se vrednosti FSH, LH, PRL in testosterona.

Tese (biopsija mod)

Opravlja se v lokalni ali splošni intravenozni anesteziji. Pridobimo majhen del tkiva testisa, v katerem embriolog pod mikroskopom poišče semenčice. Če so semenčice prisotne v tkivu, se lahko uporabijo za oploditev jajčnih celic v postopku OBMP-ICSI. Če semenčic v tkivu ni, se tkivo pošlje na histopatološko preiskavo (HP). Izvid  HP je pomemben pri odločanju o možnosti darovanega semena za potrebe postopka OBMP.

Postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP)

Intrauterina inseminacija (IUI)

Intrauterina inseminacija (IUI) je ena od osnovnih metod umetne oploditve. Je prva možnost zdravljenja za pare, ki niso uspeli zanositi po enem letu rednih nezaščitenih spolnih odnosov.

To velja predvsem za pare, katerih neplodnost je posledica nekoliko slabše kakovosti partnerjeve sperme, neredne ovulacije partnerke, pri imunološkem faktorju neplodnosti ali pri neplodnosti neznanega izvora. 

Ta metoda olajša pot spermijem do jajčne celice. Spermiji se izognejo škodljivim učinkom okolja vagine in materničnega vratu ter skrajšajo čas, potreben za dosego jajčeca. 

V IVF laboratoriju pri se pri pripravi semenskega izliva partnerja pridobi vzorec z največjim možnim številom kakovostnih semenčic. Nato se ustrezen odmerek semenske tekočine z dolgim ​​tankim katetrom  vnese neposredno v maternico ženske.

Pred postopkom IUI se mora opraviti test prehodnosti jajcevodov ženske. Običajno se uporablja svež semenski izliv partnerja. Pogosto se hkrati izvaja tudi blaga hormonska stimulacija ovulacije partnerice. Cilj stimulacije pred IUI je zorenje 1 do največ 2 foliklov. Stimulacija poveča možnosti za zanositev. Postopek je popolnoma neboleč. 

V prvem ciklu zdravljenja IUI zanosi 5 do 15 odstotkov žensk. Uspeh je odvisen od starosti ženske in se s starostjo zmanjšuje. Po 40. letu se skoraj ne izvaja več. Če po treh do štirih ciklih IUI ne zanosite, vam bo zdravnik priporočil učinkovitejšo metodo – oploditev in vitro (IVF, ICSI ).

In vitro fertilizacija (IVF, ICSI)

Je motoda zdravljenja, pri kateri se jajčne celice ženske oplodijo s semenčico partnerja zunaj ženskega telesa – oploditev in vitro. 

Načelo in osnovne informacije o programu zdravljenja in vitro fertilizacije

Postopek  se začne s hormonsko stimulacijo ženske, ki je potrebna za pridobitev več jajčec kot pri rednem spontanem ovulacijskem ciklusu. Potek stimulacije spremlja zdravnik z ultrazvokom. Zrela jajčeca se zbirajo s punkcijo foliklov pod nadzorom ultrazvoka. Na dan odvzema jajčec se odvzame tudi seme partnerja .

Lahko se uporabi tudi predhodno zamrznjeno seme. Dobljena jajčeca se nato oplodijo s semenčeci partnerja, nastali zarodki pa se  gojijo zunaj ženskega telesa v inkubatorju. Po nekaj dneh gojenja zarodkov (3., 5., občasno tudi 6. dni) se najboljši zarodek prenese v maternico ženske – embryo transfer (ET). Preostale kakovostne zarodke lahko zamrznemo in shranimo. Zarodki se običajno zamrzujejo 5. dan (občasno 6. dan), ko dosežejo razvojno stopnjo blastociste.

Če je kvaliteta semena moškega dobra, ima prednost oploditve jajčnih celic IVF metoda. To pomeni, da morajo semenčice in vitro same oploditi jajčne celice. Če pa je kvaliteta semena slabša, ali da je bila v predhodnih postopkih slaba stopnja oploditve jajčnih celic z IVF metodo, se izvaja ICSI metoda oploditve jajčnih celic. To pomeni, da embriolog po določenih kriterijih izbere boljše semenčice in vsako posebej z mikropipeto vnese v notranjost (citoplazmo) jajčne celice, da se poveča možnost oploditve.

75 odstotkov uspeha postopka in vitro fertilizacije je odvisno od kvalitete zarodkov, kvaliteta zarodkov pa od kvalitete spolnih celic. Le 25 odstotkov je odvisno od ženskega telesa. Število živorojenih otrok na postopek  je glavni kriterij uspešnosti in vitro postopkov.

Zarodki se pred ET lahko genetsko testirajo, pri nas v Sloveniji je praksa, da se testirajo, če so v družini prisotne določene dedne bolezni.

Za iskanje vzroka ponavljajoče se neuspešne implantacije zarodkov dobre kvalitete, se pri ženski lahko opravi test sluznice maternice (endometrija) ERA/EMMA/ALICE, ki bolj individualno lahko določi optimalni čas vgnezditve zarodka pri ženski, diagnosticira morebitna vnetja endometrija in oceni mikrobiom maternice ter test imunoloških NK celic endometrija. Po podatkih iz literature se 25 odstotkov zarodkov prenese v manj optimalnem času za implantacijo ali vgnezditev.

Za ženske, ki pri starosti med 30 in 35 let še ne načrtujejo nosečnosti, priporočamo oceno plodne sposobnosti. To pomeni, da se določi hormon AMH in UZ ocena maternice in jajčnikov z 2D in 3D tehniko. Pri tem pregledu iščemo morebitne prirojene in pridobljene nepravilnosti ter ocenimo število zarodnih ali antralnih foliklov (AF) v jajčnikih. Čedalje pogosteje se ženske, ki v tem starostnem obdobju še ne načrtujejo nosečnosti, odločajo za zamrzovanje jajčnih celic (social freezing). Tveganje za kromosomske nepravilnosti otroka je vezano na starost jajčne celice in tako se pri zamrznjenih jajčnih celicah ne povečuje z leti.

Obravnava neplodnosti je tudi preizkušnja za par, ki lahko par razdvoji, ali pa še bolj poveže. Zato je podpora zdravstvenega osebja paru še toliko bolj pomembna.

Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (ZZNPOB), sprejet leta 2000, določa da se postopki OBMP smejo opravljati le z namenom, da pride do rojstva otroka. Do postopkov OBMP sta upravičena moški in ženska, ki živita v medsebojni zakonski zvezi ali zunajzakonski skupnosti, in ki glede na izkušnje medicinske znanosti ne moreta pričakovati, da bi dosegla zanositev s spolnim odnosom in jima je mogoče pomagati z drugimi postopki zdravljenja neplodnosti. Ostali si pomoč poiščejo v drugih državah, v skladu z njihovo zakonodajo.

Za več informacij in možnosti diagnostike in zdravljenja obiščite Ginekologija Ljubljana.

Avtor
Piše

mag. Mili Lomšek Vidmar

Specialistka ginekologije in porodništva deluje od leta 2002 v različnih zdravstvenih zavodih. Leta 2016 je magistrirala s področja reproduktivne medicine in se 17 let ukvarja z obravnavo neplodnosti, vključno s postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo. Deluje v ambulanti Ginekologija Ljubljana
Forum

Naši strokovnjaki odgovarjajo na vaša vprašanja

Poleg svetovanja na forumih, na portalu Med.Over.Net nudimo tudi video posvet s strokovnjaki – ePosvet.

Kategorije
Število tem
Zadnja dejavnost
87,641
17.02.2025 ob 22:09
266
30.01.2025 ob 12:20
1,614
06.02.2025 ob 12:23
851
17.02.2025 ob 12:34
768
18.05.2021 ob 15:18
Preberi več

Več novic

New Report

Close