je bil danes na kontroli gostote krvi. Ima 3,8 to pa pomeni, da je preredka, zobozdravnica mu ni hotela ruvati zobe, jasno, ker bi lahko izkrvavel. Katero hrano naj bi užival v večji količini, da se mu bo vsaj malo zgostila?

A je možno, da se mu je preveč razredčila, ker je zadnje čase kar nekaj pomarančnega soka spil in noge si maže s konjksim mazilom?

Ali kalij gosti ali redči kri?
Hvala vam v naprej za odgovore,

Lej oče bo šel iz tem izvidom k svoji osebni zdravnici in ona bo že povedala kako in kaj. verjetno bo dobil kakšne zdarvila in verjetno kakšna priporočila za dieto.
Ne da bi bilo to od soka in konjske masti bi rekla skoraj zagotovo da ne. Je pa en pokazatelj, da se s telesom nekaj dogaja in da boste raziskali kaj bi to lahko bilo.
Kar pogumno morda ni nič tako nevarnega in strašnega kot je videti na prvi pogled oziroma za nas nepoznavalce.

Jemlje kakšna zdravila za redčenje krvi ?

vzamem tableto za glavobol …Cafetin. Že kar po 20.tem letu sem začela z glavoboli.
Sedaj jih imam toliko več in ko so mi zadnjič izrezali eno majhno znamenje, me je
zdravnik vprašal, če jemljem kakšna zdravila….Jemala sem tudi kapljice za oči…
Mogoče oče jemlje še kakšna zdravila, ki redčijo kri, pa ne veš….

Vaš oče zagotovo jemlje zdravilo Marevan (antikoagulant) in ga pred obiskom zdravnika najbrz ni prenehal jemati. Za večino bolezni/stanj je ciljno – terapevtsko območje INR med 2,5 in 3 za nekatere pa tudi do 3,3. Verjetno ima ali umetno srčno zaklopko ali motnjo srčnega ritma ali je imel globoko vensko trombozo, plučno embolijo ali katero od veliko drugih možnih stanj. Zdravilo ga ščiti pred pojavom trombembolij (npr. možganska kap, strdki v različnih žilah). Vrednost INR, ki bi lahko bila nevarna, je nad 5.

Za večino posegov je potrebno, da se INR zniža na 1,5, nato opravijo poseg in nato se INR nazaj dvigne na ciljno vrednost. Če je poseg nujen, pacient dobi zdravilo Konakion (potrebuje 4-6h da učinkuje), če je zelo nujen pa tudi svežo zmrznjeno plazmo. Praviloma so tovrstni posegi pričakovani in INR pade po približno 5 dnevnem prenehanju jemanja Marevana. Odvisno od indikacije za antikoagulantno zdravljenje, veliko pacientov v tem času prejema nizkomolekularne heparine, katerih učinek hitreje izzveni, jih pa hkrati začas nejemanja MArevana zaščiti pred trombembolijami.

Urejenje INR pred posegi in tudi sicer morate nujno opravljati po navodilih antikoagulacijske ambulante v katero hodi vaš oče na kontrole. Eksperimentiranje z vnosi visokih doz K vitamina s hrano odsvetujem, ker ne morete kontrolirati učinka. Pomarančen sok verjetno ni vplival na njegov INR. Poleg tega se tudi izsledki študij o vplivu C vitamina na ucinek varfarina se razlikujejo.

Oče jemlje Marivarin. Na začetku ga je sestra kregala, naj ne je toliko zelja oz. sploh zelenjave. Pa je bila kri tam med 1 in 2, kar je OK. Zdaj pa, ko bi moral iti ruvat zobe pa 3,8. Dr. mu je zvišal dozo Marivarina, jaz bi mu pa rada skuhala kaj,kar bo koristilo, da se mu zgosti kri.

Saj je tko, a ne, če je višja številka, je bolj redka kri?

Gigly, točno tako. Pred 4 leti je imel pljučno embolijo. Od takrat ima Marevan (prej Marivarin). Danes je bil 6. dan od prenehanja zdravil, če bi bilo OK, bi šel jutri ruvat zobe, tako pa ne bo šel, ker ima previsok INR. Mu je pa danes zvišal dozo in dr..ju ni jasno, kako da je do tega prišlo. Saj drugače ni panike, samo, že 2. ima prestavljeno ruvanje (1. zaradi zobozdr., zdaj zaradi krvi).

;-))))))))))))))))))))))))))))))))))))

Tako zaskrbljena hči je prešla v zasrbljeno…. – hec.

Drugič pojdi z očetom, morda je malo starejši, pa ne dojema čisto tako kot je prav. Nekaj je tudi od hrane odvisno, ampak spet od človeka do človeka različno. Zato kar z njim.
Jaz občasno grem z očetom, vedno zvem kaj novega. Pa tisto modro knjižico preberi, dobri nasveti so v njej.

Za 6. dni nejemanja je INR 3,8 kar visok. Ali ga gotovo že toliko dni ne jemlje? Da ga slučajno pomotoma vseeno le ni jemal? Do jutri se mu itak ne bo dovolj zgostila kri (to je dovolj padel INR), da bi lahko odstranili zob, sploh, če mu niso dali Konakiona (to je v bistvu K vitamin).

Normalen INR je 1,0 ali blizu 1. Z dajanjem Marevana se INR zviša. Zdravnik mu upam, da ni zvišal doze, ker to ni logično, ker bo INR še višji (= še redkejša kri).

Na učinek varfarina ne vpliva samo s hrano vsešena količina K vitamina, temveč tudi večina zdravil, nekatere bolezni jeter… Upoštevajte tudi, da nekatera živila in prehranski dodatki povečajo učinek varfarina (ribje olje, E vitamin, česen, ginseng…) – morda se je pri njemu zgodilo ravno to? Glede prehrane je še najbolje, da uživa vedno približno enake količine vitamina K, da ne študirate tega do onemoglosti, ampak, da je v prehrani enaka količina zelenjave in to raznih vrst. So pacient, ki celo zimo ne jedo nič solate in potem na pomlad le ta požene in jo začnejo uživat po celo skledo vsak dan, seveda se jim potem kri “zgosti”. Izogiba naj se edino velikih količin hrane, ki vsebuje veliko K vitamina. Še to bi lahko užival, če bi bila resnično redno in v enakih količinah prisotna v prehrani in bi potem to pokrili z višjimi dozami Marevana. Spremembe v prehrani mora navesti v antikoagulantni ambulanti in tudi ev. spremembe pri zdravilih, prehranskih dodatkih itn.

Predlagam, da si preberete njegov roza kartonček, ki ga najbrž ima, in tudi navodila zdravila Marevan iz škatlice. Prilagam še nekaj gradiva:

Tu si poglejte interakcije antikoagulantov s hrano (nižje v tekstu):
http://www.sfd.si/modules/catalog/products/prodfile/farmacon_st25.pdf

Povzetek glavnih znailnosti zdravila za Marivarin, ki pa vsebuje isto učinkovino kot Marevan in je tudi nekaj informacij o interakcijah s hrano:

Marivarin 1
1 IME ZDRAVILA
Marivarin®
tablete 3 mg

2 KVALITATIVNA IN KVANTITATIVNA SESTAVA
1 tableta vsebuje 3 mg varfarina, natrijeve soli.

3 FARMACEVTSKA OBLIKA
Tablete.

4 KLININI PODATKI
4.1 Terapevtske indikacije
Zdravljenje in prepreevanje ponovitev venske tromboze in pljune embolije.
Prepreevanje in zdravljenje sistemskih tromboembolinih zapletov:
– pri bolnikih z ishemino boleznijo srca (s kroninim preddvornim migetanjem ali
prebolelo sistemsko embolijo),
– pri bolnikih z umetno srno zaklopko,
– pri bolnikih z revmatino mitralno hibo s paroksizmalnim ali trajnim preddvornim
migetanjem ali tudi sinusnim ritmom ob poveanem premeru levega atrija ve kot 5,5 cm
ali po preboleli sistemski emboliji,
– pri bolnikih s prolapsom mitralne zaklopke s kroninim preddvornim migetanjem ali po
preboleli sistemski emboliji,
– pri bolnikih z dilatativno ali hipertrofino miokardiopatijo s preddvornim migetanjem,
– in pri bolnikih s preddvornim migetanjem brez oitne srne bolezni.
Po miokardnem infarktu za zmanjševanje:
– umrljivosti bolnikov,
– tveganja za ponovitev miokardnega infarkta,
– tveganja za tromboemboline zaplete kot so možganska kap, prehodna možganska
ishemija in ponovne zapore rekanaliziranih arterij,
– tveganja za sistemske embolije.
Nartovana konverzija preddvornega migetanja, ki traja ve kot 48 ur.

4.2 Odmerjanje in nain uporabe
Pri odmerjanju varfarina loimo uvajalno obdobje, ki traja obiajno 2 do 4 dni, in vzdrževalno
obdobje.
Odrasli: V zaetku zdravljenja priporoamo 6 mg varfarina v enem dnevnem odmerku.
Vzdrževalne odmerke je treba doloiti individualno, obiajno zadoša med 3 in 9 mg na dan.
Uinek zdravljenja nadzorujemo in odmerke prilagajamo glede na vrednosti protrombinskega
(tromboplastinskega) asa (P), ki jih izražamo z umerjenim mednarodnim razmerjem INR
(international normalised ratio, INR). Optimalno terapevtsko obmoje za veino indikacij je
vzdrževanje INR med 2,0 in 3,0. Pri bolnikih z vstavljenimi umetnimi mehaninimi srnimi
zaklopkami in pri bolnikih z antifosfolipidnim sindromom priporoamo vzdrževanje INR med
2,5 in 3,5.
Prvo kontrolo protrombinskega asa oz. INR priporoamo tretji dan od zaetka zdravljenja, nato
vsak drugi ali tretji dan, dokler ne dosežemo stabilne vrednosti INR. Med dolgotrajnim
zdravljenjem priporoamo kontrole protrombinskega asa oz. INR enkrat na mesec.
Pri poveanju INR brez krvavitev zadoša nekajdnevna prekinitev zdravljenja.
Otroci: eprav uporabe varfarina pri otrocih niso raziskovali v velikih klininih raziskavah in
tovrstna uporaba ni dokonno raziskana, ga v klinini praksi uporabljamo tudi za zdravljenje
otrok. V zaetnem zdravljenju uporabimo standardni ali nizkomolekulski heparin. Že prvi dan
zdravljenja s heparinom uvedemo varfarin, vendar zaradi velike nevarnosti krvavitev le pri
otrocih, starejših od dveh mesecev. Zaetni odmerek varfarina je 0,2 mg/kg telesne teže.
Vzdrževalni odmerki so najveji pri dojenkih (0,32 mg/kg) in manjši pri najstnikih (0,09 Povzetek glavnih znailnosti zdravila

Marivarin 2
mg/kg). Priporoeno terapevtsko obmoje INR je med 2,0 in 3,0. Zdravljenje z varfarinom traja
po prvi venski trombozi 3-6 mesecev, pri ponovitvah venske tromboze ali stalno prisotnih
sprožilnih dejavnikih pa je dolgotrajno.
Trajanje zdravljenja je vedno prilagojeno bolnikovemu stanju in njegovim potrebam. Naeloma
traja antikoagulacijsko zdravljenje toliko dolgo, dokler obstaja nevarnost ponovitve tromboze ali
embolije.
Priporoila iz literature o trajanju antikoagulacijskega zdravljenja pri bolnikih z venskimi
trombembolizmi (VTE): trajanje antikoagulacijskega zdravljenja z varfarinom je odvisno od
ocene tveganja za ponovitev venskih trombembolizmov, tveganja za veliko krvavitev ali za smrt
zaradi enega oziroma drugega vzroka.
Tveganje za ponovitev venskih trombembolizmov:
– majhno tveganje: prehoden sprožilni dejavnik (poškodbe, operacije, kratkotrajne
imobilizacije, nosenost, porod, poporodno obdobje, hormonska kontracepcija in nadomestno
hormonsko zdravljenje), golenska venska tromboza;
– srednje tveganje: idiopatska venska tromboza, heterozigoti za neodzivnost na aktivirani
protein C;
– veliko tveganje: rak, antifosfolipidni sindrom, dedna trombofilija (pomanjkanje
antitrombina, proteina C, S, homozigoti za neodzivnost na aktivirani protein C in kombinirani
genski defekti).
Tveganje za krvavitve ob zdravljenju s peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili se poveuje ob
prisotnosti enega ali ve od naslednjih dejavnikov:
– starost preko 80 let,
– prevelike intenzitete in/ali trajanja zdravljenja,
– spremljajoih (soasnih) bolezni,
– soasnega jemanja zdravil, ki lahko poveajo uinek varfarina in tveganje za krvavitev.
Trajanje zdravljenja:
majhno tveganje: srednje tveganje: veliko tveganje:
Prva VTE 3 mesece, pri golenski VT
ali ob velikem tveganju za
krvavitve le 6 tednov
6 mesecev podaljšano zdravljenje, v
veini primerov trajno*
Prva ponovitev VTE 1 leto 1 leto ali trajno** trajno zdravljenje
Druga ponovitev VTE trajno zdravljenje trajno zdravljenje trajno zdravljenje
*Pri bolnikih z rakom se predvideva ukinitev zdravljenja po prvi VTE le v primeru popolne
ozdravitve raka, pri bolnikih v konnem obdobju bolezni pa se odloamo individualno. Pri
bolnikih z antifosfolipidnim sindromom po prvi VTE obasno sledimo titre antikardiolipinskih
protiteles in lupusnih antikoagulantov. V primeru zaporednih negativnih rezultatov v daljšem
asovnem obdobju se zdravljenje lahko ukine.
**Individualno se odloimo za enoletno ali trajno zdravljenje; pri bolnikih ogroženih za velike
krvavitve se bomo odloili za krajše zdravljenje, pri bolnikih, ki so bili ob akutnem dogodku
življenjsko ogroženi zaradi masivne pljune embolije, pa za trajno zdravljenje.
Prehod z zdravljenja s heparinom na Marivarin
Heparin lahko vpliva na vrednosti protrombinskega asa. Bolnikom, ki prejemajo soasno
heparin in varfarin, je treba odvzeti vzorec krvi za doloitev protrombinskega asa
– vsaj 5 ur po zadnjem intravenskem bolusu heparina, ali
– 4 ure po zakljuku kontinuirane infuzije heparina, ali
– 24 ur po zadnji podkožni injekciji heparina.
Z dajanjem heparina lahko prenehamo, ko z varfarinom dosežemo želeni terapevtini INR.

4.3 Kontraindikacije
– preobutljivost za varfarin in druge sestavine zdravila Povzetek glavnih znailnosti zdravila

Marivarin 3
– nagnjenost h krvavitvam (hemoraška diateza) pri prirojenih (npr. hemofilija) ali
pridobljenih motnjah koagulacijskih dejavnikov (npr. jetrna bolezen, obstruktivna
zlatenica) in krvnih diskrazijah (npr. trombocitopenija),
– nagnjenost h krvavitvam pri bolnikih z aktivnim ulkusom prebavil, požiralniškimi
varicami ali krvavitev iz prebavil, seil, dihal, rodil,
– anevrizma (npr. možganskega ožilja, disekantna anevrizma aorte),
– perikarditis in perikardialni izliv, bakterijski endokarditis,
– prve tri tedne po možganski krvavitvi,
– huda ledvina ali jetrna odpoved,
– nosenost (tudi groze splav, preeklampsija in eklampsija),
– okolišine, ko ni mogoe laboratorijsko nadzorovati zdravljenja.
Relativne kontraindikacije
– prve tri tedne po možganski ali oesni operaciji ali poškodbi,
– neurejena ali nezdravljena arterijska hipertenzija (diastolini tlak ve kot120 mm Hg),
– alkoholizem,
– duševne motnje.

4.4 Previdnostni ukrepi in opozorila
Bolnika, ki ga zdravimo z antikoagulacijskimi zdravili, moramo natanno pouiti o naravi in
možnih zapletih zdravljenja, še posebej nevarnosti samovoljnega jemanja drugih zdravil, pa tudi
nenadne in nedogovorjene opustitve zdravljenja. Številni dejavniki, sami ali v kombinaciji, lahko
vplivajo na uinek varfarina pri posameznikih. Kontrole protrombinskega (tromboplastinskega)
asa (P) in trombotesta (TT), ki jih izražamo z umerjenim mednarodnim razmerjem
(international normalised ratio, INR) so potrebne pred zaetkom zdravljenja in med
zdravljenjem. Nenehno in sproti preverjamo morebitni nastanek okolišin, ki zahtevajo
spremembo odloitve o antikoagulacijskem zdravljenju.
Uinek varfarina je lahko povean pri bolnikih z vroino, drisko, steatoreo, zastojnim srnim
popušanjem, boleznimi jeter, hipertirozo, uremijo, rakom, kolagenozami, pri podhranjenih
bolnikih in pri bolnikih s pomanjkanjem vitamina K. Povean je lahko tudi v daljših obdobjih
velikih vroin.
Uinek Marivarina je lahko zmanjšan pri bolnikih z edemi, hiperlipemijo, hipotirozo, nefrotskim
sindromom in pri bolnikih s prirojeno neodzivnostjo na kumarine.
Bolnika moramo tudi opozoriti naj ne uživa alkoholnih pija.
Previdnost je potrebna pri starejših bolnikih, pri bolnikih z divertikulitisom, ulceroznim
kolitisom, pravo policitemijo, vaskulitisom, hudo sladkorno boleznijo ter pri vseh invazivnih
diagnostinih in terapevtinih posegih.
Za krvavitev so bolj ogroženi starejši bolniki po 60 letu starosti. Ni povsem jasno ali je starost
neodvisni dejavnik tveganja ali pa je tveganje poveano zaradi veje prevalence ostalih
dejavnikov, ki poveujejo tveganje za krvavitve (tudi soasne bolezni, interakcije z drugimi
zdravili).
Razpolovna doba varfarina je pri bolnikih z ledvino boleznijo krajša. Vzrok manjši vezavi
peroralnih antikoagulacijskih zdravil za plazemske beljakovine v stanju uremije bi lahko bila
prisotnost endogenih zaviralcev beljakovinske vezave ali pa zmanjšana koncentracija albuminov
sama po sebi. Vendarle pa mnenja o poveani odzivnosti na kumarine v primerih ledvine
odpovedi niso enotna, saj pri mnogih bolnikih z ledvino okvaro niso mogli dokazati
neobiajnega tveganja na bodisi farmakodinamski bodisi farmakokinetski osnovi, zato
prilagajanje odmerkov ni potrebno. Po peritonealni dializi ni potrebno poveati odmerka
varfarina.
V splošnem velja, da je potrebno ob boleznih jeter odmerek kumarinov ustrezno zmanjšati.
Poveanje odziva na peroralna antikoagulacijska zdravila ob boleznih jeter je v veliki meri
povezano z moteno sintezo koagulacijskih faktorjev, ne pa s farmakokinetskimi mehanizmi.
Spremembe v obutljivosti na kumarine so lahko odsev bodisi manjšega plazemskega oistka Povzetek glavnih znailnosti zdravila

Marivarin 4
kumarinov bodisi zmanjšanja sposobnosti jeter za sintezo protrombinskega kompleksa ali pa
obojega.
Poveanje odzivnosti na kumarine ob srnem popušanju je najverjetneje povezano s
prerazdelitvijo telesne vode in posledinim nabiranjem nevezanega antikoagulacijskega zdravila
v bližini jetrnih receptorskih mest.
Med zdravljenjem z varfarinom se izogibamo dajanju injekcij v mišico. e je to neizogibno,
priporoamo dajanje v mišice nadlahti (lažje ugotavljanje in ustavljanje morebitne krvavitve z
rono kompresijo ali kompresivnim povojem).
e pride do krvavitve v asu, ko je INR v terapevtskem obmoju, pomislimo na možnost soasne
prikrite bolezni (npr. malignom) ali na zaplet osnovne bolezni (npr. žilne bolezni centralnega
živnega sistema), zaradi katere bolnika zdravimo. Po zaustavitvi krvavitve se za morebitno
nadaljnje antikoagulacijsko zdravljenje odloamo glede na naravo (morebitne) spremljajoe
bolezni.
Odmerka ni potrebno zmanjšati pred priakovano menstruacijo. V primeru obilnejših
menstrualnih krvavitev med zdravljenjem naj se bolnica posvetuje z zdravnikom.
Operacija bolnika med antikoagulacijskim zdravljenjem
Kadar je pri bolniku potreben manjši nujen poseg (npr. izdrtje zoba), in je INR v terapevtskem
obmoju, s soglasjem zobozdravnika zdravljenja ne prekinjamo. Po posegu imprej doloimo
INR in zmanjšamo odmerek varfarina, e je INR nad terapevtinim obmojem.
Kadar nartujemo manjši poseg, doloimo INR dan pred posegom. e je INR v terapevtinem
obmoju, opustimo odmerek varfarina dan pred posegom, po njem pa zdravljenje nadaljujemo
po nespremenjeni bolnikovi shemi.
Kadar nartujemo vejo operacijo, zdravilo ukinemo 4 dni pred operacijo in bolnika zašitimo s
heparinom. Pri bolnikih z umetnimi srnimi zaklopkami; revmatino mitralno hibo, ki jo
spremlja atrijska fibrilacija ali predhodna sistemska embolija; antifosfolipidnim sindromom;
ponovnimi venskimi trombembolizmi ter pri vseh, ki so ob malignomu utrpeli vensko trombozo
ali pljuno embolijo, obstaja veliko tveganje za trombembolini dogodek. Ker ocenjujemo, da je
tveganje za trombembolijo veje od tveganja za krvavitev ob heparinu, jim uvedemo heparin v
terapevtinem odmerku, in sicer takrat ko INR doseže £ 2,5. Zdravljenje s heparinom opustimo 6
do 12 ur pred posegom in ga nadaljujemo 12 ur po njem. Že prvi dan po posegu zanemo
ponovno uvajati varfarin. S heparinom obiajno zdravimo 2 do 3 dni po posegu oziroma dokler z
varfarinom ne dosežemo terapevtinega obmoja INR.
Zaradi majhnega tveganja za trombembolini dogodek se pri bolnikih: z nevalvularno atrijsko
fibrilacijo; z mitralno hibo in še ohranjenim sinusnim ritmom; s prolapsom mitralne zaklopke ali
paradoksnimi embolizmi ter pri vseh, ki so pred ve kot tremi meseci preboleli vensko trombozo
ali pljuno embolijo, ne odloimo za zdravljenje s heparinom v terapevtinih odmerkih v asu,
ko ne prejemajo kumarinov. Kumarine ponovno uvedemo dan po posegu. Potrebujejo pa zašito
s preventivnimi odmerki heparina, e gre za poseg, pri katerem je prisotno tveganje za vensko
trombozo.
Zaradi velikega tveganja za ponovni trombembolini dogodek v prvih 3 mesecih po venski
trombozi, pljuni emboliji, sprednjestenskem miokardnem infarktu ali arterijski emboliji
skušamo predvideni poseg v tem asu vedno odložiti.
e je veja operacija nujna, zdravljenje z varfarinom prekinemo in takoj doloimo INR. Bolniku
damo 1 mg do 5 mg vitamina K intravensko, da dosežemo INR £ 1,5. e je treba hitreje
zmanjšati INR, infundiramo sveže zamrznjeno plazmo ali koncentrat manjkajoih koagulacijskih
faktorjev. Bolnike z velikim tveganjem za trombembolini dogodek po posegu zašitimo s
heparinom v terapevtinem odmerku. Heparin uvedemo 12 ur po posegu; e ni kontraindikacij,
zanemo ponovno uvajati tudi varfarin. Bolnike z majhnim tveganjem za trombembolini
dogodek zašitimo le s preventivnimi odmerki heparina, e gre za poseg, pri katerem je prisotno
tveganje za vensko trombozo.

Povzetek glavnih znailnosti zdravila

Marivarin 5
4.5 Interakcije
Izogibamo se soasnemu predpisovanju zdravil, za katera vemo, da lahko spreminjajo uinek
kumarinskih derivatov. Dajanje tovrstnih zdravil skrimo na najmanjšo možno mero, e pa je
njihovo dajanje nujno, svetujemo kontrolo koagulacijskih testov po 10 do 14 dneh.
Pri soasnem dajanju zdravil, za katera ne vemo, kako vplivajo na uinek kumarinskih derivatov,
svetujemo pogostejšo kontrolo koagulacijskih testov.
Uinek varfarina je lahko zmanjšan pri soasnem izdatnem uživanju živil, ki vsebujejo veje
koliine vitamina K (glej: Tabela 1). Bolnika moramo opozoriti, naj zelenjavo uživa
uravnoteženo prek celega leta.
Tabela 1. Živila, ki vsebujejo veje koliine vitamina K.
ŽIVILO Vitamin K (µg/100g)
avokado 634
koleraba 408
brstini ohrovt 317
ierika 220
brokoli 200
cvetaa 192
zelena solata 129
zelje 125
jetra 92
špinaa 89
kreša 57
beluši 57
jajca (1 kom) 25
paradižnik 18
stronice 14
Soasno jemanje inhibitorjev 5-lipoksigenaze, centralnih adrenerginih agonistov, zdravil za
zdravljenje alkoholizma, analgetikov, inhalacijskih anestetikov, antiandrogenih zdravil,
antiaritmikov, antibiotikov (peroralni aminoglikozidi, parenteralni cefalosporini, makrolidi,
veliki odmerki intravenskih penicilinov, fluorokinoloni, sulfonamidi z dolgim delovanjem,
tetraciklini), antikoagulantov, antikonvulzantov, antidepresivov, antimalarikov, zdravil za
zdravljenje rakastih bolezni, antiparazitnih zdravil, antiagregacijskih zdravil, zdravil za
zdravljenje motenj delovanja šitnice, blokatorjev receptorjev beta, bromelinov, zdravil za
topljenje žolnih kamnov, zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni, peroralnih diuretikov,
sistemskih fungicidov, antagonistov receptorjev H2, gastrointestinalnih prokinetikov, zdravil za
zdravljenje ulceroznega kolitisa, zdravil za zdravljenje putike, hemoreologikov, hepatotoksinih
zdravil, zdravil, ki povzroajo hiperglikemijo, zdravil za zdravljenje hipertenzivne krize,
hipnotikov, hipolipidemikov, levkotrienskih antagonistov, inhibitorjev monoaminooksidaze,
narkotikov, nesteroidnih protivnetnih zdravil, psihostimulantov, pirazolonov, salicilatov,
selektivnih zaviralcev ponovnega prevzema serotonina, adrenokortikalnih steroidov, anabolnih
steroidov (derivati 17-alkil testosterona), trombolitikov, antituberkulotikov, urikozurikov,
vakcine proti gripi in vitamina E lahko povea uinek varfarina in tveganje za krvavitev (seznam
zdravil je v prilogi 1).
Soasno jemanje adrenokortikalnih steroidov, antacidov, anksiolitikov, antiaritmikov,
antibiotikov, antikonvulzivov, antidepresivov, antihistaminikov, antineoplastikov,
antipsihotikov, zdravil za zdravljenje bolezni šitnice, barbituratov, diuretikov, sistemskih
fungicidov, hipnotikov, hipolipidemikov, imunosupresivov, peroralnih kontraceptivov,
antituberkulotikov in vitamina C, lahko zmanjša uinek varfarina (seznam zdravil je v prilogi 1).
Soasno pitje alkoholnih pija, jemanje diuretikov, hipnotikov, kloralhidrata, moracizina ali
ranitidina lahko povea ali zmanjša uinek varfarina. Povzetek glavnih znailnosti zdravila

Marivarin 6
Varfarin zavira presnovo oziroma izloanje klorpropamida, tolbutamida, fenitoina in
fenobarbitona. Soasno jemanje teh zdravil in varfarina lahko povzroi poveanje serumskih
koncentracij teh zdravil.
Ne priporoamo soasnega dajanja varfarina in streptokinaze ali urokinaze.
Soasno jemanje varfarina in tiklopidina lahko povzroi holestatini hepatitis.

4.6 Nosenost in dojenje
Marivarin je kontraindiciran v nosenosti, v prvem trimeseju nosenosti zaradi teratogenosti, v
zadnjem trimeseju pa lahko povzroi fetalne krvavitve in krvavitve ob porodu. O tem tveganju
je treba jasno opozoriti bolnice v rodnem obdobju z umetnimi zaklopkami, venskimi trombozami
ali pljuno embolijo. e bolnica, ki jo zdravimo s peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili,
zanosi, jo je treba seznaniti z vsemi potencialnimi nevarnostmi za plod in v lui vseh tveganj
razpravljati o prekinitvi nosenosti.
Varfarin se izloa v mleku v neaktivni obliki, zato ga dojee matere lahko jemljejo.

4.7 Vpliv na psihofizine sposobnosti bolnika
Vpliv varfarina na sposobnost upravljanja motornih vozil ali strojev ni znan. Bolnik naj se
izogiba vseh nevarnih aktivnosti, pri katerih so možne poškodbe glave, mišic in sklepov.

4.8 Stranski uinki
Najpogostejši stranski uinek med zdravljenjem z varfarinom je krvavitev. Pogostost krvavitev v
167 raziskavah o uporabi antikoagulacijskih zdravil pri bolnikih z isheminimi
cerebrovaskularnimi boleznimi, umetnimi srnimi zaklopkami, kroninim preddvornim
migetanjem, ishemino boleznijo srca in vensko trombozo, je bila med 5,7 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465} in 28,7 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465},
obsežnih krvavitev je bilo 1,4 do 8,1 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465} in fatalnih krvavitev med 0 in 4,8 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465}. Najveje tveganje
za krvavitev je bilo pri bolnikih z boleznimi možganskega žilja (29 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465}), ishemino boleznijo srca
(19 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465}) in venskimi trombembolizmi (23 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465}). Pri cerebrovaskularnih boleznih je bila obsežna
krvavitev praktino zmeraj intracerebralna, mogoe zaradi pridružene hipertenzije ali
cerebrovaskularne bolezni same po sebi. Do krvavitev je prihajalo najpogosteje, ko so bile
vrednosti tromboplastinskega asa (ali trombotesta) v terapevtskem obmoju.
Tveganje za krvavitve ob zdravljenju s peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili se poveuje ob
prisotnosti enega ali ve od naslednjih dejavnikov:
– starost preko 80 let,
– prevelike intenzitete in/ali trajanja zdravljenja,
– spremljajoih (soasnih) bolezni,
– soasnega jemanja zdravil, ki lahko poveajo uinek varfarina in tveganje za krvavitev.
Krvavitve se kažejo kot ekhimoze, subkonjunktivalni in podkožni hematomi, hemoptize,
hematemeza, melena, hematurija, metroragija, možganska krvavitev, hematotoraks, krvavitve v
sklepe, v retroperitonealni prostor ali v osrnik (tamponada srca). Posledice krvavitev so lahko
razlini: paralize, parestezije, glavobol, boleine v prsih, trebuhu, sklepih ali mišicah, druge
boleine, omotica, dispnoe, oteženo dihanje ali požiranje, nepojasnjene otekline, šibkost,
hipotenzija ali nepojasnjen šok.
Najpogostejši nehemoragini stranski uinki peroralnih antikoagulacijskih zdravil so kožna
nekroza, kožni izpušaji in sindrom boleega modro-vijolinega zabarvanja prstov.
Kožna nekroza je zelo redek stranski uinek, pojavi se pri manj kot 1 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465} bolnikov. Navadno ga
opazimo med tretjim in desetim dnem zdravljenja (nekateri poroajo o pojavljanju med tretjim in
petim dnem), pojavlja pa se najpogosteje na delih telesa, kjer je ve podkožnega maševja, kot
npr. na stegnih, dojkah in zadnjici. Bolezenske spremembe kože lahko nastanejo tudi na distalnih
delih nog. Kožne lezije so obiajno posamine, lahko pa so tudi multiple in zanejo kot velika,
bolea eritematozna podroja. Le ta hitro napredujejo in postanejo jasno demarkirane lezije,
katerih barva se spreminja od temno rdee do modro rne, lahko so tudi mehuraste. Nekroze se
lahko razširijo v globino podkožnega maševja in privedejo do obsežnega brazgotinjenja. Kožno Povzetek glavnih znailnosti zdravila

Marivarin 7
nekrozo povzroijo vaskulitine spremembe in obsežne tromboze venul in kapilar v podkožnem
maševju. Zaetni, eritematozni stadij je reverzibilen: e se pojavi, je potrebno zdravljenje s
kumarini prekiniti. e je antikoagulacijsko zdravljenje indicirano tudi vnaprej, je potrebno uvesti
drugo sredstvo.
e se pojavi dermatitis, je obiajno blag, v obliki makulopapuloznega izpušaja, je pa lahko zelo
razširjen. Opisan je bil tudi kožni izpušaj v obliki purpure, ob emer so histološko ugotavljali
vaskulitis.
Sindrom boleega modro-vijolinega zabarvanja prstov je zelo redek stranski uinek, katerega
etiologije ne poznamo. Pri nekaterih bolnikih so odkrili holesterolne mikroembolizme, ki bi
lahko bili etiološko povezani s sindromom, morda prek sprošanja kristalov iz ulceriranih
aterosklerotinih plakov. Prognoza naj bi bila v teh primerih v zvezi s stopnjo oz. intenziteto
aterosklerotinega procesa in lokalizacijo ulceriranega plaka. Pri pojavu sindroma vijolinega
prsta priporoamo prekinitev zdravljenja z varfarinom.
Drugi neželeni uinki zdravila – pregled po organskih sistemih (v veini primerov gre za poroila
o posameznih primerih pojava doloenega neželenega uinka zdravila):
– kri: eozinofilija, hemolitina anemija,
– endokrinologija/presnova: akutna insuficienca nadledvinic (krvavitev),
– seila/ledvice: nefrotoksinost (tubulna nekroza, tubulointersticijski nefritis), ledvini
psevdotumor (krvavitev), priapizem,
– prebavila: slabost, bruhanje, trebušni kri, driska, neprijeten okus, hepatotoksinost,
poveana aktivnost jetrnih encimov, zlatenice, pankreatitis,
– oi: hifema,
– dihala: pljune krvavitve (obstrukcija zgornjih dihal s krvjo), pljuni infiltrati, pljuni
hematom,
– koža: pruritus, dermatitis (tudi bulozni izpušaj), urtikarija, hipersenzitivne reakcije,
alopecija,
– drugi:sistemski holesterolski mikoroembolizmi, vaskulitis, vroina, astenija, glavobol,
parestezije.
Alkalni se se lahko obarva rdee-oranžno.

4.9 Preveliko odmerjanje
Prvi znak prevelikega odmerjanja so krvavitve, ki se kažejo kot ekhimoze, subkonjunktivalni in
podkožni hematomi, hemoptize, hematemeza, melena, hematurija, metroragija, možganska
krvavitev, hematotoraks, krvavitve v sklepe, v retroperitonealni prostor ali v osrnik (tamponada
srca). V hujših primerih lahko pride do paralize zaradi možganskih krvavitev oziroma smrti
zaradi hemoraginega šoka. Pomembno je vedeti, da pri pretiranem jemanju varfarina ni nobenih
takojšnjih opozorilnih simptomov ali znakov!
Pri poveanju INR brez krvavitve ukrepamo glede na vrednosti INR. e je INR do 6, opustimo
varfarin dokler INR ne preide v terapevtsko obmoje, nato nadaljujemo zdravljenje z manjšim
odmerkom varfarina. e je INR med 6 in 10 opustimo varfarin in damo 0,5 do 1 mg vitamina K
intravensko. Po tem se obiajno INR pomembno zmanjša že v osmih urah, po 24 urah pa
obiajno že preide v terapevtsko obmoje. e še vedno ni v terapevtskem obmoju, lahko
ponovno damo 0,5 mg vitamina K intravensko. INR merimo na 24 ur. Ko preide v terapevtsko
obmoje, nadaljujemo zdravljenje z manjšim odmerkom varfarina. e je INR med 10 in 20,
damo 3 do 5 mg vitamina K intravensko in kontroliramo INR na 6 do 12 ur in po potrebi še
dodajamo vitamin K intravensko, dokler INR ne preide v terapevtsko obmoje. Po tem
nadaljujemo zdravljenje z manjšim odmerkom varfarina. e je INR nad 20, damo 10 mg
vitamina K intravensko. INR kontroliramo na 6 ur in po potrebi še dajemo vitamin K
intravensko, dokler INR ne preide v terapevtsko obmoje. Po tem nadaljujemo zdravljenje z
manjšim odmerkom varfarina.
e pride do krvavitve, im prej doloimo INR in zdravljenje z varfarinom skoraj vedno
prekinemo. e je potrebno in možno, izvedemo lokalno hemostazo in nadomešamo izgubljeno Povzetek glavnih znailnosti zdravila

Marivarin 8
kri. Pri manjših krvavitvah zadoša opustitev zdravila dokler INR ne preide v terapevtsko
obmoje, nato nadaljujemo zdravljenje z manjšim odmerkom varfarina.
Pri velikih krvavitvah, ki bolnika življenjsko ne ogrožajo, damo 10 mg vitamina K intravensko.
INR kontroliramo na 6 ur in po potrebi dajemo vitamin K dokler INR ne preide v terapevtsko
obmoje. Po tem nadaljujemo z zdravljenjem z varfarinom v manjših odmerkih. V izjemnih
primerih je potrebno dajati koncentrat koagulacijskih faktorjev (vsebuje faktorje II, VII, VIII, IX
in X) ali svežo zmrznjeno plazmo.
Ob življenjsko ogrožajoih krvavitvah že takoj od zaetka damo koncentrat koagulacijskih
faktorjev ali svežo zmrznjeno plazmo. e želimo zveati koncentracijo koagulacijskih faktorjev
v krvi za 50 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465}, damo koncentrat v odmerku, izraunanem po formuli: 1,0 E/kg telesne mase x
telesna masa v kg x 0,5. Svežo zmrznjeno plazmo damo v odmerku 20 ml/kg telesne mase.
Hkrati damo vitamin K 10 mg intravensko in doloamo INR na 6 ur. Po potrebi odmerke
vitamina K ponavljamo.
Pri intravenskem zdravljenju z vitaminom K lahko pride do alergijske reakcije vkljuno z
anafilaktinim šokom, zato moramo razredeno zdravilo dajati poasi in pod zdravniškim
nadzorom. e menimo, da bo potrebno zdravljenje nadaljevati s peroralnimi antikoagulacijskimi
zdravili, ne posegamo po velikih odmerkih vitamina K, saj lahko le-ti izzovejo nepredvidljivo
dolgo neodzivnost na kumarinske derivate.
e se po zdravljenju predoziranja pojavi rezistenca na kumarine zaradi dajanja vitamina K,
moramo v obdobju do ponovnega uinka varfarina bolnikom z velikim tveganjem za
trombembolije dajati terapevtske odmerke heparina.
Zastrupitev
Varfarin je toksien, e ga pojemo, vdihavamo ali e se absorbira skozi kožo. Zaradi
pomembnega uinka kumulativne toksinosti varfarina pa je mogoe, da že 6-dnevno redno
uživanje 1 do 2 mg varfarina na kg telesne mase na dan povzroi pri odraslem loveku krvavitve,
ki ogrožajo življenje.
Pri zaužitju vejega števila tablet se pojavi klinina slika zastrupitve (krvavitve) z zakasnitvijo
do 96 ur. Enkratno zaužitje varfarina je manj nevarno kot vednevno uživanje, in sicer zaradi
kopienja v telesu, kar stopnjuje njegov uinek. Zastrupitev potrdimo z doloitvijo INR in s
toksikološko analizo.
Pri zaužitju veje koliine tablet je indicirano izpiranje želodca, adsorpcija na aktivno oglje in
salinino odvajalo. V primeru, da dobimo bolnika kmalu potem, ko je vzel prevelik odmerek
zdravila, je mogoe antikoagulacijski uinek prepreiti z dajanjem vitamina K (glej: Preveliko
odmerjanje).
e se pojavijo krvavitve, ukrepamo po algoritmu za krvavitve (glej: Preveliko odmerjanje).
Hemodializa ni uinkovita za odstranjevanje varfarina iz telesa.

5 FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI
5.1 Farmakodinamika
Farmakoterapevtska skupina: antagonist vitamina K (B01AA03).
Mehanizem delovanja: varfarin zavira epoksidno reduktazo vitamina K, kar privede do
pomanjkanja reducirane oblike vitamina K (KH2) in tako omejuje gama karboksilacijo od
vitamina K odvisnih beljakovin.
Varfarin zavira uinek vitamina K, ki je nujen za nemoteno jetrno sintezo koagulacijskih
faktorjev II, VII, IX, X in antikoagulacijskih faktorjev proteina C in proteina S. Dajanje zdravila
torej zmanjšuje raven tistih biološko aktivnih krvnih koagulacijskih faktorjev, ki so odvisni od
vitamina K. Na ta nain varfarin, s prepreevanjem nalaganja fibrina na obstojei strdek, zavira
narašanje strdka, prepreuje emboliziranje svežih delov strdka in prepreuje razvoj
potrombotinega sindroma. Antikoagulacijski uinek varfarina se kljub takojšnjemu delovanju
na vitamin K pokaže šele, ko je dosežena zavora vseh tistih koagulacijskih faktorjev, katerih
sinteza je odvisna od njega. Pravzaprav je hitrost nastopa uinka odvisna od življenjske dobe v
krvi še prisotnih aktivnih koagulacijskih faktorjev. Najkrajšo razpolovno dobo ima faktor VII (6 Povzetek glavnih znailnosti zdravila

Marivarin 9
do 8 ur), najdaljšo pa faktorja II in X (4 do 6 dni). Prav zato kumarinov ne moremo uporabljati
za takojšnje antikoagulacijsko zdravljenje. V vsem asu prehajanja na zdravljenje s kumarini
oziroma nastopa njihovega uinka je pomembno bolnika z že razvito trombozo zašititi z
zdravili, katerih delovanje je neposredno in takojšnje. Prav tako ni smiselna uporaba peroralnih
antikoagulacijskih zdravil pri indikacijah za kratkotrajno antikoagulacijsko zdravljenje.

5.2 Farmakokinetika
Varfarin natrij je racemina mešanica R in S enantiomer. Enantiomera S (-) ima 2- do 5-krat
veji antikoagulantni uinek od enantiomere R (+), vendar ima krajšo razpolovno dobo (veji
plazemski oistek).
Po peroralnem jemanju se varfarin hitro in popolnoma absorbira. Najvejo plazemsko
koncentracijo doseže v 4 urah po zaužitju.
Približno 99 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465} varfarina se veže na plazemske beljakovine, v glavnem albumine. Prostornina
porazdelitve znaša od 8 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465} do 27 {04cafd300e351bb1d9a83f892db1e3554c9d84ea116c03e72cda9c700c854465} telesne mase in je v grobem enaka prostornini porazdelitve
albuminov, natannejše povpreno 0,14 l/kg.
Presnavlja se stereoselektivno v jetrih. S pomojo mikrosomnih encimov, iz skupine citokroma
P450, se presnavlja v neaktivne hidroksilirane presnovke (dominantna pot), s pomojo reduktaz
pa v alkoholne presnovke. Alkoholni presnovki delujejo antikoagulacijsko, eprav bistveno
slabše kot izhodišno zdravilo.
Razpolovna doba varfarina je srednje dolga in znaša v povpreju 36 ur (velja za celokupni
varfarin). Celokupni plazemski oistek varfarina znaša od 2,5 do 6,4 ml/h/kg.
Varfarin se izloa v glavnem s seem v obliki presnovkov, le majhne koliine se izloijo
nespremenjene.
Najveji antikoagulantni uinek doseže po 72 do 96 urah od zaetka jemanja, po prekinitvi traja
uinek še 4 do 5 dni.

5.3 Predklinini podatki o varnosti
Raziskave akutne toksinosti so pokazale izredno veliko toksinost varfarina pri laboratorijskih
živalih. Po peroralnem dajanju varfarina je znašala LD50 pri podganah 1,6 mg/kg, pri miših 3
mg/kg, pri morskih prašikih 182 mg/kg, pri psih 200 mg/kg in pri kuncih 800 mg/kg. Po
intravenskem dajanju varfarina sta znašale LD50 pri kuncih 100 mg/kg in pri psih 200 mg/kg.
Vekratno dajanje varfarina je povzroalo nepopravljive, življenjsko nevarne uinke pri miših in
podganah, ki so se pojavljali po 6. dneh dajanja 1 g/kg varfarina na dan. Živali so poginile zaradi
trombocitopenije in krvavitev.
Pri laboratorijskih živalih je varfarin embriotoksien in teratogen. Pri miših in podganah
povzroa krvavitve v placento in možgane, anomalije okostja ter smrt mladiev. Pri kuncih niso
ugotovili poveanja števila malformacij. FDA ga uvrša v skupino D teratogenih uinkovin, kar
pomeni, da obstajajo podatki o nevarnem uinku na zarodek pri ljudeh.
O morebitnih karcinogenih ali mutagenih uinkih varfarina ni podatkov. Varfarin ni vkljuen v
skupino karcinogenih snovi.

6 FARMACEVTSKI PODATKI
6.1 Popis pomožnih snovi
Laktoza, koruzni škrob, želatina, magnezijev stearat, indigoidno barvilo (E132).

6.2 Inkompatibilnosti
/

6.3 Rok uporabe
5 let.

Povzetek glavnih znailnosti zdravila

Marivarin 10
6.4 Posebna opozorila za shranjevanje
Shranjujte pri temperaturi do 25° C, nedosegljivo otrokom.

6.5 Kontaktna embalaža in oprema
Steklenika, aluminijska zaporka: 50 tablet po 3 mg.

6.6 Navodila za pripravo/uporabo zdravila
Posebna navodila niso potrebna.

7 IME IN NASLOV PROIZVAJALCA
Krka, tovarna zdravil, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, Slovenija
v sodelovanju z Orion Corporation, Finska.

8 DATUM ODOBRITVE ALI OBNOVE POVZETKA GLAVNIH ZNAILNOSTI
ZDRAVILA
22.12.2000
Glavne znailnosti zdravila

Priloga 1
Marivarin 11

Joj, kako ste mi zdaj pomagali, najlepša hvala!

Včeraj je bilo 5. dan, ko ni vzel Marevana, danes dopoldne je bil na kontroli. Sicer iz hrane ne delamo doktorata, vem, da je dr.-ju težko pogruntat pravilni odmerek zdravil. Prehrana je čez vse leto približno enaka. Samo ima obdobja, cca 14 dni, ko mu enormno zapaše določena stvar, npr. zdaj pomarančni sok, spomladi zelje (sem ga morala skrivati).
Ali je dobre 2 l dnevno pitje koprivnega čaja preveč, poleg cca 1. litra vode?