Lepo pozdravljeni

Sem srčni bolnik in sem dodatno zdravstveno zavarovan. Imam pa problem z mojim zdravnikom, saj me noče poslati na nekatere preiskave, češ, da jih zavarovalnica ne povrne. Saj ne želim kaj luksuznega, jezi me le, da po eni strani čakam na kak pregled pri specialistu več mesecev ( če bi plačal, bi prišel na vrsto takoj), po drugi strani pa dodatno plačujem za nekaj, česar pa potem sploh ne morem koristiti. Ali mi lahko napišete, do česa sem upravičen kot srčni bolnik, ne da bi specialistom še posebej kaj plačeval?

Zahvaljujem se za odgovor.

Stanko

Pozdravljeni,
predvidevam, da govorite o dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju.
Dopolnilna zdravstvena zavarovanja krijejo razliko ali del razlike stroškov do polne vrednosti standarda zdravstvenih in z njimi povezanih storitev nad deležem, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Obvezno zdravstveno zavarovanje (OZZ) izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), medtem ko dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ) izvajajo komercialne zavarovalnice.

Zdravstvene storitve, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanje so v % plačil razdeljena med OZZ in DZZ. Delež dopolnilnih se giba med 5 in 75 %. Nekaj primerov je navedenih v nadaljevanju:
– Splošna ambulanta: kratek obisk (bolezen): obvezno zdravstveno zavarovanje (OZZ) krije 85 %, dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ) 15 %;
ponovni kurativni pregled (bolezen): OZZ 85%, DZZ 15 %
– Specialisti: delni pregled pri specialistu (bolezen): OZZ 85%, DZZ 15%
– Zdravilišče: razširjen pregled pri zdravniku (poškodba izven dela) OZZ 75%, PZZ 25%
– Nenujni reševalni prevozi: OZZ 30 %, DZZ krije 70%
– Zobozdravstvene storitve: OZZ 85 %, DZZ 15 % vrednosti storitev
– Zobna protetika: OZZ 25 %, DZZ krije 75%
– Zdravila s pozitivne liste: OZZ 75%, DZZ 25%
– Zdravila z vmesne liste: OZZ 25%, DZZ 75%.

Iz navedenega izhaja, da dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki ga plačujete, lahko koristite v določenem odstotku pri takorekoč vsaki zdravstveni storitvi, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Sicer pa so odstotki in pravice opredeljeni v 23. členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki pravi:

Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev:
1. v celoti:
– sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov, ki se redno šolajo,žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu s programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona zagotavljajo delodajalci,
– zgodnje odkrivanje in preprečevanje bolezni, skladno s programom,
– zdravljenje in rehabilitacija otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo, ter otrok in
mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju,
– zdravstveno varstvo žensk v zvezi s svetovanjem pri načrtovanju družine, kontracepcijo,
nosečnostjo in porodom,
– preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje infekcije HIV in nalezljivih bolezni, za katere je z zakonom
določeno izvajanje ukrepov za preprečevanje njihovega širjenja,
– obvezna cepljenja, imunoprofilaksa in kemoprofilaksa skladno s programom,
– zdravljenje in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih bolezni, paraplegije,
tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne
bolezni, multiple skleroze in psoriaze,
– zdravljenje in rehabilitacija zaradi poklicnih bolezni in poškodb pri delu,
– zdravstveno varstvo v zvezi z dajanjem in izmenjavo tkiv in organov za presaditev drugim osebam,
– nujna medicinska pomoč, vključno z nujnimi reševalnimi prevozi,
– patronažni obiski, zdravljenje in nega na domu ter v socialnovarstvenih zavodih,
– zdravila na recept v skladu z razvrstitvijo zdravil, ortopedski in drugi pripomočki v zvezi z
zdravljenjem pri osebah in stanjih iz prve do desete alinee te točke;

2. najmanj 95% vrednosti:
– storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi operativnimi posegi ne glede na razlog,
– zdravljenja v tujini,
– storitev v zvezi z intenzivno terapijo, radioterapijo, dializo in drugimi nujnimi najzahtevnejšimi diagnostičnimi, terapevtskimi in rehabilitacijskimi posegi;

3. najmanj 85% vrednosti za:
– storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
– specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela,
– nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču v okviru nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela,
– storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, ki niso zajete v 1.točki, ter zdravljenje zobnih in ustnih bolezni,
– ortopedske, ortotične, slušne in druge pripomočke, razen v primerih iz 1. in 4. točke tega odstavka;

4. najmanj 75% vrednosti za:
– specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb izven dela, – zdravila s pozitivne liste za vse druge primere;

5. največ do 60% vrednosti za:
– prevoze z reševalnimi vozili, ki niso nujni,
– zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja;

6. največ do 50% vrednosti za:
– zdravila z vmesne liste,
– zobnoprotetično zdravljenje odraslih,
– očesne pripomočke za odrasle.

Ker ne poznamo natančno zdravstvenih storitev oz. preiskav, ki jih želite opraviti, je tukaj odgovor o pravicah zelo splošen. Za natančnejši odgovor bi potrebovali konkretno navedbo zdravstvenih storitev.

Lep pozdrav,