Med.Over.Net

Srčno popuščanje

Odgovarjajo: Andraž Cerar, dr. med., spec. kardiologije in vaskularne medicine

Bolezni srca in ožilja so v razvitem svetu najpogostejši vzrok obolevnosti in umrljivosti. Srčno popuščanje je eden najpogostejših znakov še neprepoznane, lahko pa tudi že napredovale bolezni srca. Vzrokov za srčno popuščanje je veliko - od ishemične bolezni srca, bolezni srčnih zaklopk, motenj srčnega ritma, pa tudi prirojenih srčnih napak ter drugih, redkejših bolezni. Pri zdravljenju srčnega popuščanja se opiramo tako na spremembo življenjskega sloga, zdravljenje z zdravili ter perkutanimi posegi in na srčno kirurgijo.

Andraž Cerar , dr. med., spec. kardiologije in vaskularne medicine

ACerar

Napredovano srcno popuscanje

Default avatar

Robert89

Pozdravljeni!

Prosil bi vas za pomoc in razlago odpustnga pisma. Se posebej me zanima UZ SRCA in UZ TREBUHA. Pred izvidom se nekaj splosnih informacij in uvod. Oce je star 79, visok je okoli 170 cm, trenutna teza bi bila 70 kg. Ko je bil precej izsusen je bila teza 66 kg. Ni kadilec in redko pije alkohola. Vecino zivljenja se je ukvarjal z zivinorejo, poljedelstvom in gradbenistvom, skrtaka tezkim fizicnim delom.

Oce od leta 2007 trpi za srcnim popuscanjem, od leta 1992 pa za sladkorno boleznijo, vsa ta leta je redno hodil na kontrole in se drzal predpisane terapije. Vse je slo nekako do februarja letos, potem pa je krivulja naglo vpadla, zacel je navajati otekline nog in gleznjev, na kar je bil hospitaliziran med 21.4.2017 in 10.5.2017.

UGOTOVLJENE DIAGNOZE:
I50.0 Srcno popuscanje
E11.8 SB tip 2 - uvedba insulina
N17.8 Druge vrsta akutna ledvicna odpoved
K76.9 Zastojna jetra
I48. AF na trajni antikoagulantni terapiji
E87.5 Hiperkaliemija - iatrogena
I25.0 Ateroskleroticna srcnozilna bolezen, opisana kot taka
Z92.1 Osebna anamneza dolgotrajne (sedanje) uporabe antikoagulantov.

STATUS:
Ob pregledu je bolnik relativno bolezensko neprizadet, orientiran v casu in prostoru, pogovoroljiv, afebrilen, acianoticen, aniktericen. Eupnoicen v mirovanje. Koza in sluznica se primerno prekrvljene. Glava in vrt b.p.. Prsni kos je simetricen, respiratorno normalno pomicen, dihanje normalno slisno, brez piskov in pokov. Srcna akcija je aritmicna, normokardna, tona sta primerno povdarjena, slisni je tretji srcni ton. Trebuh je v nivoju prsenga kosa, palpatorno mehak, pod DRL so tipna jetra. Peristaltika je slisna, ledvena poklepa sta neboleca. Okoncine so simetricno gibljive, priostni so izraziti vtisljivi edemi obeh spodnjih okoncin.

VITALNI PARAMETRI OB PREGLEDU: VAS 5, RR 117/79 mmHg, pulz 74/min, saturacija 99%, TT 36,4 st. Celzija, frekvenca dihanja 16/min, KS 18,9.

EKG: sinusni ritem s frekvenco 73/min, leva srcna os, interval QRS 188 ms, AV blok prve stopnje, repolarizacijske motnje

Orientacijski UZ srca: povecane so vse srcne votline, iztisni delez je mocno oslabljen, brez vecjega perikarialnega izliva, vena cava inferior 2.5 cm, inspiratorno minimalno kolabira.

UZ pljuc: bazalno se prisotne posamezne, med seboj jasnoe locene, B - linije obojestransko, obojestransko plevralni izliv. PAAK (brez dod. O2) pH 7,401, pC02 3,91, pO2 11,93, HCO3 17,8, BE -5,6, laktat 1,77

Pribolniku gre klinicno za dekompenzirano (pretezno desnostransko) srcno popuscanje z edemi in zatojnimi jetri. V skaldu s tem so tudi ostali izvidi (pataloski hepatogram, iztirjeni sladkorna in antikoagulantna terapija). Bolnika za rekompenzacijo in ureditev terpije (glede na pristno srcno popuscanje bo potrebna prilagoditve antidiabetikov-ukinitev metformina) sprejem na oddelek interne medicine.

UZ TREBUHA:
OPIS: zelo slaba preglednost ob meteorizmu. Vecji plevralni izliv desno ter manjsi plevralni izliv levo. Jetra segajo malo pod DRL, so difuzno nekoliko visje odbojnosti, v desnem jetrnem reznju je vidna majhna tockasta kalcinacija. Primerno prehodna portalna vena ter hepatalne vene. Zolcnik je dola skrcen, v zolcniku je viden konkrement velikosti 16mm. Stena zolcnika je mejnse sirine okrog 5 mm in v posmeznih delih minimalno razslojena, bolnik ni povsem tesc. Pristik s sondo na predel zolcnika ni bolec. Dilitacija intra in ekstrahepatalnih zolcnih vodov ni videti. Pankreas ob izrazitem meteorizmu ni dospoten UZ presiakvi. Vranica meri v kranikavdalni smeri 10 cm in je homogena. Desna ledvica meri v kranikavadlni smeri 10,8 cm, prenhimska plast siroka 1,7 cm, leva ledvica meri kraniovdalni smeri 11,6 cm, parenhimska plast siroka 2 cm. Oboje stransko vtis nekoliko ehogenejsega ldevicnega parahima. Levo v srednji tretjini je vidna paranhimska cista velikosti 1,8 cm ter pranhimska cista v spodnjem polu velikosti 1,5 cm. Desno je vidna kortikalna cista v zgornjem polu velikosti 1 cm z nekaj gostjese notranje vsebine ali s klacinacijo v steni, dodatna kortikalna cista v predelu spodnjega pola desno velikosti 1,2 cm. Dilatacija votlenega sistema ali prepcljivih odobjev v smislu konkrementov ni videti. Secni mehur je skoraj prazen. Vdian je nehomogena prostatas kalcinacijami z volumnom 22ml. Vidna je manjsa kolicina rpsote tekocine ob vranici ter med crevesnimi vijugami v mali medinici. Retropertonej v dosopnih delih bp. Zakljucek: Vecji plevralni izliv desno, manjsi prevralnia izliv levo. Manjsa kolicina proste tekocine levo ob vranici ter med vijugami v mali medinici. Statoze jetrenega parenhima. Konkrement v zolcniku. Deloma skrcen zolcnik s stano majen sisrine, ki je videti mestoma minimalno razslojna, bolniku ob tem zanika bolecnost pritiska s sondo na prdel zolcnika in tudi ni povsem tesc: ni mogoca zanesljiva ocena, lae gre morebiti za minilano zacetno drazenje zolcnika, svetujem korelacijo z laboratorijskimi izvidi. Dilataciej zolcnih vodov ni videti. Znaki nefropatije z nekoliko ehogenejsim ldevicnim parenhimom. Pasmezne parenhimske in kortikalne ciste ldevic, eno od cist v zgornjem polu desne ledvice bodisi kalcinacije bodisi z nekaj gostejse notranje vsebine. Nehomogena prostata, ki v celoti sicner ni videti povecana.

UZ SRCA:
Meritve pred priskavo: tlak 110/82, sinusni ritem, frekvenca 80/min
MERTIVE: Desni predvor 3.9*5,4, indeks volumen levega preddvora 72ml/m2, IV septum 0.9, zadnja stena 0.8. LVEDD 7.0, ESD 6.6, aorta blubarno 3,1, mitralna zaklopka E 0.79, A0.32, razmerje E/A 2.4, Tkivni dopler E 2.5, S 2.3, razmerje E/EM 31. Aortna zaklopka maksimalna hitrsot 0.7m/s, VTI 10 cm, akcelaracijski cas na pulmonalni zaklopiki 71, trikospidalna zklopka maskimalni gradient 71 mmHg.
OPIS: Desni predvor je zmerno povecan, levi predvor hudo povecan, povecan je ze desni prekat, ki se slabse krci, na trikuspidalni zaklopki lateralno tkivo doplerska hitrost 8 cm/s. Levi prekat je zmerno do hudo povecan, stane niso zadebeljene, krcljivost difuzno hudo oslabljena, se najboljse se krci IV septum in apeks, sprednja in laterlna stana sta prkaticno akineticni. Sistolicna funkcija je hudo oslabljena EF manj kot 20%, polnilni tral je visok. Mitrlana zaklopka ima oba listica zadebeljena, ob tem je pristona akscenetricna regugitacija z sirsim curkom, ki je usmerjne proti psoti strani levega preddvora in gadeloma obliva, v pljucnih venha ni vala S. Glede na hudo oslabljeno funkcijo levega prekata je regurgitacija ze homodinamsko pomembna. Na trikuspidalni zaklopki je prav tako huda regurtigacija z gradientom tlaka, ki ze pomeni hudo pljucno hipertenzijo. Aortna zaklopka je trilistna, VTI je zelo skormen. MNENJE: Povecane vse srcne votline, leve vecje kot desne, popusca ze tudi desni prekat, hudo je oslabljena sistolicna funkcija levega prekata EF mnja kot 20%, polnilni tlka visok. Ze hemodinamsko pomembna mitrlna in trikuspidalna regurgitacija.

VITALNI PARAMETI OB ODPUSTU: RR 97/74 mmHg, pulz 65/min, SpO2 na sobnem zraku 98%, VAS 0/10, T. teza 65,1 kg.

MENENJE:
79-letni gospod z znanim napredovalim srcnim popuscanjme NYHA III je bil sprejet na nas oddelek zaradi srcnega poslabsanja osnovne bolezni. Kontrolni UZ srca je pokazal hudo oslabljeno sostolicno funkcijo s popuscanjem desnega prekata, ob tem se je predhodno poslabsala tudi ledvicna funkcija. Pristona so bila zastoja jetra z visokim transaminazmi in iztirjen INR ter obstipacija. Po prilagoditvi duireticne terapije se je klinicno stanje nekoliko izboljsalo, smo pa morali spironolakton ob hiperkaliemiji ukinit, jetrni encimi so v izboljsevanju. Pri gospodu glede na volemijo zelo hitro pride bodisi do hipovolemije in poslabsanja ledvicne funkcije bodisi do hipervolemije ter hepatopatije z iztirjenim INR. Potrebna je previdnost pri odmerjanju terapije in spremlajnju telesne teze. Zaradi poslabsanja sladkorne bolezni smo uvedli inzulinsko teraopijo, zaradi ledvicne okavre in srcnega popuscanje je namrec metformin kontradicirna. Gospod je opravil ustrezno edukacijo, ob slabovidnost mu bo inzulin aplicirala zena, ki je bila v adukacijo vkljucena. Glede na kriterije (napredovalno srcno popuscanje, sirok QRS) je bolnik kandidat za CRT, o cemer smo se posvetovali z dr. Pusnikovo, ki bo posredovala izvide v UKC Ljubljana, od koder bo bolnik prejel datum pregleda. Kontrola v ambuilanti za srcno popuscanje ima predvidioma 16.6.2017 ob 11.45. Glede na narvno bolezni je pricakovati postopno slbsanje splosnega stanja.

TERAPIJA PRED HISPITALIZACIJO:
Zjutraj: Aldactone 25 mg, Concor 5 mg, Ampril 2,5 mg, Glacilada 60 mg,
Zvecer: Marevan po shemi (v povprecju 1,5 tablete), Metfogamma 2 krat dnevno

TERAPIJA PO HOSPITALIZACIJI:
Zjutraj: Concor 5 mg, Edemid 40 mg 1 tableto zjutraj, Novomix 20 enot
Popoldan: Repaglinid 1 mg
Zvecer: Lorsilan 1 mg po potrebi, Lekadaol po potrebi, Marevan po shemi, Novomix 12 enot
Ukinjeno: Sortis, Aldactone, Metfogamma, Glacilada

MOJE LAICNO MNENJE: Na prvi pogled ne zgleda slabo, sicer so gibalne sposobnosti upocasnjene, sprehodi lahko nekaj 10 metrov in se mora malo spocit, hoja po stopnicah je tudi upocasnjena s stevilnim pocivanjem. Se vedno je pri zavesti, se vedno se radi posali, sprasuje po vsakodnevni problematiki, tudi razjezit se zna, kaksen socen komentar me ne uide. Zadnje case je precej dusevno potrt zaradi same bolezni, meni, da je nam tezko skrbeti zanj, kar pa sploh ni res.
Ponoci med 1 in 5 uro zjutraj ima vedno tezave z dihanjem, navaja dusenje, zato vstane in sedi nekaj casa, naredi en krog po stanovanju in ponovno vsede. Dihanje je tudi precej zanimivo, v dolocenem trenutku diha normalno in redno, v drugem trenutku pa takoj zacne z globokim vdihavanjem, ki pa je ponavadi ne redno. Apetit ima tudi v redu.

PRI TEM SE MI PORODI MNOZICA VPRASANJ:

Kaj lahko pricakujemo naprej?
Kaksen naj bo nadaljni potek zdravljenja?
Se bo stanje samo se slabsalo, kako hitro se bo slabsalo?
Ali lahko kaksna opracija oziroma zdravilo izboljsa stanje?
Kako dolgo bo se zivel?
Default avatar

ACerar

Pozdravljeni,

zadali ste mi kar nehvaležno nalogo - izvidi, ki jih pripenjati, niso ugodni ali spodbudni. Govorijo za napredovalo srčno popuščanje, kjer vzročno zdravljenje ni več mogoče. Nekaj malega zdravil za srčno popuščanje ima, nekaj so jih zaradi slabšanja ledvične bolezni in nizkega krvnega tlaka v SB Slovenj Gradec morali ukiniti.

Žal dajanje prognoze pri Vašem očetu ni najbolj pošteno - pri tovrstnem napredovalem srčnem popuščanju so vedno prisotni vzponi in padci - enkrat se bo počutil bolje, drugič slabše. Nemogoče je povedati, koliko časa bo še med nami. Lahko ga že jutri izda srce zaradi motnje ritma, lahko bolj ali manj kakovostno živi še vrsto let.

Dodatna zdravila ob neprenašanju že nizkega odmerka Amprila niso smiselna, čeprav je ravno na tržišče prispelo novo zdravilo - Entresto, vendar izjemno zniža krvni tlak. V vašem dopisu omenjeni CRT se ne zdi smiseln, saj je preveč mišice že poškodovane (predvsem pa desni prekat) - dokončno mnenje bodo podali dr. Pušnikovi, ki bo kontaktirala kolega, ki se v UKC Ljubljana s tem ukvarja.

Še bolj napredovale metode zdravljenja (podporne črpalke, presaditev srca) bo relativni visoki starosti žal ne prihajajo več v poštev.

Zaenkrat je smotrno torej le medikamentno zdravljenje, ki se je izkazalo kot precej učinkovito.

Želim mu čim več kakovostnih dni, koliko mu jih je še ostalo!
S srčnimi pozdravi,

Andraž Cerar, dr.med.
specialist kardiologije in vaskularne medicine
Default avatar

Robert89

Pozdravljeni!

G. Cerar se vam zahvaljujem za podoporo. Ce bom ime se kaksno vprasanje v bodoce, bom ga kar tu objavil. Zelim vam vse dobro!

Upam, da bo ta post tudi tistim, ki se soocajo s podobnimi tezavami, prav prisel.
Default avatar

Robert89

Pozdravljeni,

obstaja mogoce se kaksna naprava, ki bi se v zgoraj navedenem primeru lahko uporabila?

Lep pozdrav, Robert
Default avatar

ACerar

Pozdravljeni,

opravičujem se za pozen odgovor, mi nova oblika foruma sploh ni prikazala, da imam neodgovorjeno vprašanje.

Ne razumem čisto vprašanja - o kakšni napravi govorite? Če mislite kot naprave, ki jih uporabljamo pri napredovalem srčnem popuščanju, pri Vašem očetu kaj več kot resinhronizacijski spodbujevalnik (CRT), ki mu je že bil predlagan, zaenkrat še v Sloveniji nimamo. Sicer je pri levokračnem bloku možnost izboljšanja ob CRT dokazana. Zaradi starosti druge, še bolj invazivne metode zdravljenja, žal ne pridejo v poštev.

Veseli me, da je Vaš oče še z vami in ju želim čim bolj kakovostno življenje in nadaljnje okrevanje!
S srčnimi pozdravi,

Andraž Cerar, dr.med.
specialist kardiologije in vaskularne medicine