otter bath chair
Pozdravljeni,
sem mati otroka s posebnimi potrebami.
naj vam na kratko opišem naš problem.
Otrok je star dobra tri leta, ima downov sindrom, epilepsijo, hud globalni razvojni zaostanek, osteoporozo… ne sedi, se ne plazi, ne hodi in ne govori.
Konec novembra 2012 smo bili na URI-Soča, kjer nam napišejo predlog in vlogo na ZZZS za odobritev sedeža za kopalno kad za otroka tipa otter bath chair…seveda smo dobili odločbo zavrnjeno kot neutemeljeno.
Zakaj? Kot je razvidno iz odločbe je pripomoček za katerega prosimo namenjen otrokom ki ne zmorejo sedeti v (standardnem) sedežu za kopalno kad. In da predloga ni mogoče obravnavati, kot izjeme, saj je število otrok takih otrok večje od sto… Mi pa rabimo stolček-ležalnik, ki bo otrokovemu telesu pri kopanju nudil celotno podporo…
Klicala sem dobavitelja, ki je rekel da so to le izgovori ZZZS-ja….Klicala sem našo zdravnico na Sočo, ki pravi da mi ne more pomagati in da naj se obrnem na ZZZS in da je zelo malo odobrenih vlog…
Skratka, obračam se še na vas kaj naj naredim. Pritožbo že sestavljam. Naj jim priložim čimveč izvidov otrokovih diagnoz? Naj se obrnem na pravno službo? Naj pokličem medije,da se naši sončki ne morejo dostojno tuširati in da imamo tako gnilo državo da ni poskrbljeno za najšibkejše? Bomo za vsakega otroka ki potrebuje ta stolček dobrodelno zbirali denar?
Upam na vaš nasvet, pomoč kako in kje naj se lotim.
Hvala že vnaprej
obupana državljanka
Spoštovani!
Zahvaljujemo se Vam za postavljeno vprašanje. V Skupini za pomoč staršem bolnih otrok že pripravljamo odgovor na Vaše vprašanje.
Lepo Vas pozdravljam v imenu celotne skupine!
Staša Račnik, univ. dipl. pravnica
Ustanova Fundacija za pomoč otrokom v sodelovanju s Pravno fakulteto Univerze v Mariboru
Spoštovani!
Opravičujemo se Vam za pozen odgovor. Razumemo Vašo stisko in ogorčenje nad situacijo, v kateri ste se znašli. Na podlagi vsega, kar smo lahko do sedaj ugotovili v zvezi s to problematiko, je mogoče namreč opaziti, da so bili zaradi nesmiselne in varčevanju naklonjene zakonodaje prikrajšani mnogi bolni otroci. Otrokom s tako hudimi težavami bi morali pomagati olajšati njihove stiske povsod, kjer je to le mogoče. Upamo, da Vam bo naš odgovor, ki razkriva razumevanje problema s pravnega vidika, v pomoč. V vsakem primeru pa Vam sporočamo, da smo vam vedno na voljo za kakršnokoli pomoč, ki spada v okvir naših zmožnosti. Prav tako Vam z veseljem pomagamo pri morebitnem nadaljnjem postopku v zvezi s pritožbami zoper izdano odločbo. Kot izhaja iz spodnjega odgovora, namreč menimo, da možnosti argumentacije, zakaj določenemu otroku pripada takšen pripomoček, ki mu bo tudi dejansko pomagal in tako služil svojemu namenu, obstajajo.
V imenu celotne skupine Vas lepo pozdravljam in Vam in Vašemu otroku želim vse dobro!
Zlatka Markovič,
predstavnica Skupine za pomoč staršem bolnih otrok
Pravica do medicinsko-tehničnih pripomočkov je urejena v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB3, Ur. l. RS, št. 72/2006, s spremembami in dopolnitvami, v nadaljevanju: ZZVZZ) ter v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003, s spremembami in dopolnitvami, v nadaljevanju: Pravila OZZ). Seznam medicinskih pripomočkov s šifrantom, medicinskimi kriteriji, pooblastili, postopki in cenovnimi standardi (v nadaljevanju: Seznam MP, dostopen je na spletni strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije) pa natančneje opredeljuje vrste pripomočkov, bolezni in zdravstvena stanja, pri katerih je zagotovljen posamezni medicinski pripomoček, pristojnost za predpis pripomočkov ter določila, ali je potrebna za predpis pripomočkov odločba imenovanega zdravnika.
Na podlagi ZZVZZ in Pravil OZZ Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS) zagotavlja zavarovanim osebam uresničevanje pravic do medicinskih pripomočkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Na podlagi tretje alineje 23. člena ZZVZZ in v povezavi s 6. točko 1. odstavka 22. člena Pravil OZZ ZZZS zagotavlja plačilo medicinskih pripomočkov v njihovi celotni vrednosti v okviru dogovorjenega standarda (kaj je tak dogovorjeni cenovni standard, je pojasnjeno v nadaljevanju), in sicer posameznim skupinam oseb, med katerimi so tudi otroci, učenci, študenti ter otroci in mladostniki z motnjami v telesnem in duševnem razvoju. Pri uveljavljanju pravice do medicinskih pripomočkov mora biti zavarovana oseba predhodno od 3 do 6 mesecev prijavljena v obvezno zdravstveno zavarovanje. Kot izhaja iz 125. člena Pravil OZZ, znaša ta doba v Vašem primeru 3 mesece.
Nadalje 24. člen Pravil OZZ določa, da je pravica do medicinsko-tehničnih pripomočkov predmet obveznega zavarovanja pod pogojem, da osebni ali drugi zdravnik, ugotovi, da je utemeljena in skladna s standardi, ki so določeni v pravilih in drugih splošnih aktih zavoda. Kot je razvidno iz Seznama MP in iz 6. točke 1. odstavka 212. člena Pravil OZZ, je za predpis stolčka za otroke z motorično prizadetostjo do 7 leta starosti (v nadaljevanju: stolček) pristojen specialist v razvojni ambulanti (napotni zdravnik), ki je pristojen tudi za izpolnjevanje naročilnice. Pri tem ne gre za primer, pri katerem je potrebna odločba imenovanega zdravnika (Seznam MP in 81. člen ZZVZZ). Za napotilo k pooblaščenim specialistom za predpisovanje medicinsko-tehničnih pripomočkov je pooblaščen in zadolžen osebni zdravnik (174. čl. Pravil OZZ), ki je napotnemu zdravniku dolžan posredovati vse podatke o zdravstvenem stanju zavarovane osebe, ki jih ima v svoji dokumentaciji in za katere ocenjuje, da utemeljujejo potrebo po pripomočku (177. čl. Pravil OZZ).
Pomembna je tudi določba 64. člena Pravil OZZ, iz katere izhaja, da ZZZS podrobneje opredeli bolezni in stanja zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinsko-tehnični pripomoček. Za navedeni stolček Seznam MP določa, da je to otrok do 18 let starosti s centralno motorično prizadetostjo, podobno pa izhaja tudi iz 75. člena Pravil OZZ.
V zvezi s cenovnim standardom 113. člen Pravil OZZ določa, da lahko ZZZS za posamezne medicinsko-tehnične pripomočke določi najvišjo vrednost pripomočka – cenovni standard. Vendar je v primeru, ko tak pripomoček glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti pripomočka, zavarovana oseba upravičena do zahtevnejšega pripomočka iste vrste, ki je funkcionalno ustrezen in najcenejši na slovenskem trgu. S tem je povezana tudi določba 259. člena Pravil OZZ, iz katere izhaja, da lahko ZZZS izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko-tehnični pripomoček, ki ni pravica po Pravilih OZZ.
Iz vsega obrazloženega tako izhaja, da ima vsak medicinski pripomoček svoj standard, s katerim je določena njegova cena, material, iz katerega je izdelan in trajnostna doba. Dobavitelj je dolžan zagotavljati standardne medicinske pripomočke brez doplačil. V primeru, da zavarovana oseba s posebno izjavo pri dobavitelju zahteva ali predhodno soglaša, da se ji izda boljši, kvalitetnejši oziroma dražji pripomoček, kot to določa standard, mora razliko med zneskom cenovnega standarda in dejansko ceno plačati sama. V kolikor pripomoček, ki je opredeljen kot standardni, za zavarovano osebo zaradi njenega zdravstvenega stanja ni funkcionalno ustrezen, velja načelo, da je zavarovana oseba upravičena do pripomočka, ki je funkcionalno ustrezen in najcenejši na slovenskem trgu. Potrebo po dražjem pripomočku ugotovi pooblaščeni zdravnik, o upravičenosti pa odloča ZZZS.
Vsekakor se je na odločbo ZZZS smiselno pritožiti. Priporočljivo bi bilo priložiti izvide in mnenja zdravnikov specialistov, v kolikor s temi razpolagate, ki potrjujejo, da je otrokovo zdravstveno stanje takšno, da ga upravičuje do pripomočka, ki je nadstandarden in je kot tak edini ustrezen za uresničevanje njegove pravice do ustrezne higiene.
Odgovor pripravila:
Nina Dvoršek, članica Skupine za pomoč staršem bolnih otrok
Ustanova Fundacija za pomoč otrokom v sodelovanju s Pravno fakulteto Univerze v Mariboru
Pozdravljeni,
sem šele sedaj prebrala in se strinjam da ZZZS malo čudno gleda na vso situacijo. Mi smo na ZZZS poslali prošnjo z vsebino:
Prosim, da odobrite povračilo stroškov nakupa prilagojenega sedeža za kopanje za našo Živo, ki je postala tako velika, da je ne moremo več kopati v banci za dojenčke. V kopalni kadi, ki je seveda
globoka, pa se je ne da dobro držati in hkrati umivati.
Prilagamo izvid ambulantnega pregleda z mnenjem zdravnice ter predračun ustreznega sedeža za kopanje.
Kateri izvid sem poslala zraven se ne spomnim. Ampak sigurn je bil kak, ki opisuje Živino stanje: cerebralna 5 stopnje, vsakodnevni epi napadi, mikrokranija, zaostanek na vseh področjih, gastrostoma,…
Mogoče je gastrostoma tisto kaj jih je prepričalo. Poznam namreč še eno, ki je tudi dobila stolček, pa ima tudi gastrostomo. Vsekakor sem pa slišala, da dostikrat odobrijo stvari šele po pritožbi.
Upam da je vam uspelo dobiti stolček.
LP
K