Forum.Over.Net

Odškodnina in poravnava

Odgovarjajo:

Ste se poškodovali v prometni nesreči, na delovnem mestu ali javni površini? Se želite pozanimati ali vam pripada zavarovalna odškodnina? Kako je z dnevnimi odškodninami? Potrebujete pravni nasvet?

Ocenitev invalidnosti

Default avatar

Zajazzy

Pozdravljeni
Stara sem 37 let. Pred tremi leti sem si hudo poškodovala desno koleno. Pri dveh operacijah so mi rekonstruirali kolenske vezi, za kar mi je zavarovalnica Vzajemna (pri kateri sem zavarovana po pogojih SP 07) izplačala zavarovalnino za 5,5% invalidnost. Ker se z operacijami stanje v kolenu ni izboljšalo, so mi novembra 2014 vstavili totalno endoprotezo kolena.
23.6.2015 je bilo 3 leta od poškodbe, danes pa sem imela obravnavo pri zdravniku na Vzajemni za končno ocenitev invalidnosti, saj po izteku 3 let od dneva poškodbe zavarovalnica te poškodbe ne obravnava več, kljub temu, da zdravljenje še zdaleč ni končano.
Nadzornemu zdravniku sem priložila zadnji izvid, na katerem je navedeno, da se je pojavilo vnetje okoli novo vstavljene endoproteze, kar pomeni dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki ali menjavo endoproteze. Hkrati so na izvidu navedene degenerativne spremembe hrbtenice v predelu križa, ki so posledica daljše desne noge (za 1 cm) po vstavitvi endoproteze in degenerativne spremembe v levem kolenu, ki so posledica preobremenjenosti leve noge zaradi poškodbe desnega kolena.
Nadzorni zdravnik je navedel, da naj bi se mi ocenila invalidnost za endoprotezo v višini 25%, vendar naj bi se od tega odštelo 5,5%, ki so mi jih že izplačali za rekonstrukcijo kolenskih vezi.
Zanimata me dve stvari:
1. Vse zavarovalnice in tudi po pravilniku invalidnosti ZPIZ-a je totalna endoproteza kolena ocenjena kot 30% telesna okvara, le zavarovalnica Vzajemna ima v svoji tabeli invalidnosti navedeno 25% telesno okvaro. Ima Vzajemna pravico, da mi izplača le 25% invalidnost ali lahko zahtevam 30% invalidnost? Če mi invalidska komisija ZPIZ-a določi 30% invalidnost za endoprotezo, ali mi mora moja zavarovalnica izplačati še teh 5%, saj me oni cenijo le na 25%?
2. Ali je iz pravnega vidika pravilno, da se mi odšteje teh 5,5%, ki so mi jih izplačali za rekonstrukcijo kolenskih vezi? Po besedah ortopeda, bi se rekonstrukcija kolenskih vezi, torej 5,5%, in vstavitev totalne kolenske endoproteze, torej 30%, morali ocenjevati vsaka posebej.
Imam torej pravico zahtevati, da se mi stopnja invalidnosti za endoprotezo oceni posebej ter, da se mi ta zavarovalnina izplača ločeno in v celoti, torej brez odštetih 5,5%?

Za odgovore in pomoč se vam že v naprej najlepše zahvaljujem.

Lep pozdrav!
Default avatar

Poravnava

Pozdravljeni,

Vzajemna je vezana le na svoje splošne pogoje, ki veljajo za vašo polico, torej vam ni dolžna izplačati 30% invalidnosti, če to ni predvideno v splošnih pogojih oz. tabeli invalidnosti. Glede ločene ocene invalidnosti za endoprotezo težko komentiram brez vpogleda v dokumentacijo, vendar predvidevam, da gre za dve ločeni točki v tabeli invalidnosti, ki se torej tudi ločeno izplačata.

Lep pozdrav,

Jure Peer
Default avatar

Zajazzy

Za vaš odgovor se vam najlepše zahvaljujem.

Lep pozdrav!
Default avatar

Zajazzy

Pozdravljeni!

Imam še eno vprašanje. Glede na to, da zdravljenje kljub vstavitvi endoproteze še vedno ni končano, kar tudi piše na vseh izvidih, ki sem jih podala zavarovalnici, in da se je pojavilo vnetje, ki ima lahko za posledico menjavo endoproteze, me zanima, če sem opravičena do dnevne odškodnine za bivanje v bolnišnici v primeru bolnišničnega zdravljenja tudi po poteku 3 let od datuma poškodbe, ali mi po poteku teh 3 let ne pripada nič več, ne glede na to, kaj se bo v prihodnje še delalo (popravljalo) na moji nogi.

Hvala!
Lep pozdrav!
Default avatar

Poravnava

Pozdravljeni,

tudi, če bo zdravljenje potekalo več kot tri leta ste praviloma upravičeni do izplačila zavarovalnine.

Lep pozdrav,

Jure Peer
Default avatar

Zajazzy

Spoštovani!

Za odgovor se vam najlepše zahvaljujem.
Pri sklenitvi nezgodnega zavarovanja leta 2008 nisem dobila zraven tabele invalidnosti, pa me zanima, če lahko na svoji zavarovalnici zaprosim za vpogled v to tabelo. Na spletnih straneh so le novejše razpredelnice, tabele invalidnosti, npr. SP-NE-14, jaz pa sem zavarovana po splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje SP-NE-07, ki se v nekaterih točkah razlikuje od zdajšnjih pogojev. So mi na zavarovalnici dolžni posredovati to dokumentacijo?

Za pomoč se vam že vnaprej najlepše zahvaljujem in vas lepo pozdravljam.
Default avatar

Poravnava

V kolikor vam tabele invalidnosti niso izročili, vam jo morajo izročiti, saj je le ta del splošnih pogojev.

Lep pozdrav,

Jure Peer
Default avatar

Zajazzy

Spoštovani

Ali ima zavarovalnica pravico, da zahteva vpogled v moj celoten zdravstveni karton? Navajajo mi, da gre v pri meni za zahtevnejši primer, v katerem mora zavarovalnica za pravilno rešitev zahtevka ugotoviti obstoj obveznosti zavarovalnice ter sprožiti več ustreznih postopkov. Ker pri reševanju zahtevnejših zahtevkov nastopajo tudi druge strokovne službe, je zavarovalnica upravičena ravnati v skladu z drugim odstavkom 943. člena Obligacijskega zakonika, ki določa, da če je za ugotovitev obstoja obveznosti zavarovalnice ali njenega zneska potreben določen čas, začne teči ta rok od dneva, ko sta bila ugotovljena obstoj in znesek njene obveznosti.
Kaj točno to pomeni zame, kot zavarovanko? Lahko moj osebni zdravnik zavrne vpogled v celoten zdravstveni karton in poda le zdravstveno dokumentacijo, ki se tiče obravnavane poškodbe? Ne vem sploh, kaj imajo ostale zadeve v kartoteki povezave z določitvijo invalidnosti zaradi vstavitve endoproteze kolena.
Za vse nasvete in pomoč se vam že vnaprej zahvaljujem.
Lep pozdrav!
Default avatar

Poravnava

Zavarovalnica ima pravico do vpogleda v vaš zdravstveni karton za 10 let za nazaj, in sicer zaradi tega, da preveri ali ste imeli morda že prej poškodovan del telesa, za katerega se ocenjuje invalidnost, saj to vpliva na oceno invalidnosti. Zdravnik je dolžan posredovati dokumentacijo v skladu z zakonom. Glede roka, člen govori o temu, da v kolikor zavarovalnica ne more odločiti o temelju in višini odškodnine v roku 14 dni, vam mora na vašo zahtevo izplačati akontacijo.

Lep pozdrav,

Jure Peer