Med.Over.Net

Kako živeti z rakom?

Odgovarjajo: Kristina Modic, izvršna direktorica Slovenskega združenja bolnikov z limfomom in levkemijo, L&L

Forum namenjen izmenjavi izkušenj bolnikov, svojcev in prijateljev, ki se srečujejo z rakom. Prostor za ozaveščanje širše javnosti o pomenu samopregledovanja in zgodnjega odkrivanja raka. Glavno sporočilo foruma je: "rak ne pomeni konec življenja".

Kristina Modic , izvršna direktorica Slovenskega združenja bolnikov z limfomom in levkemijo, L&L

Kristina Modic

OHRANJANJE PLODNOSTI pri mlajših bolnikih z rakom

Default avatar

Kristina Modic

ZAMRZOVANJE GENETSKEGA MATERIALA ZA OHRANITEV PLODNE SPOSOBNOSTI PRI ONKOLOŠKIH BOLNICAH IN BOLNIKIH

Doc. dr. Martina Ribič-Pucelj, dr.med, spec ginekologije in porodništva, Univerzitetni klinični center, Ginekološka klinika Ljubljana
Eden največjih napredkov na področju zunajtelesne oploditve je nedvomno razvoj laboratorijskih postopkov, s katerimi je mogoče uspešno zamrzniti/odmrzniti genetski material. Ti dosežki pa nimajo velikega pomena le v zdravljenju neplodnosti, temveč so postali izredno pomembni tudi v onkologiji. Sodobni diagnostični postopki in načini zdravljenja raka pri deklicah in mladih ženskah v reproduktivnem obdobju so namreč pomembno izboljšali preživetje teh bolnic. Poleg visoke stopnje preživetja pa je pogosto posledica tega zdravljenja prezgodnja menopavza zaradi kirurške odstranitve jajčnikov, radiološke kastracije ali kemoterapije, ki, če že ne povzroči dokončne kastracije, v večji ali manjši meri lahko okvari gamete. Kirurška odstranitev mod pri moških povzroči trajno neplodnost, zlasti ker je pogosto združena s kemo- in radioterapijo, sama kemoterapija pa vsaj začasno, če ne trajne neplodnosti, zato je izredno pomembno, da se seme onkološkega bolnika zamrzne pred kakršnokoli načrtovano terapijo. Odmrznjeno seme se uporabi za oploditev v postopku intrauterine inseminacije (vbrizganje semena neposredno v maternico partnerke ali pa v postopku zunajtelesne oploditve (IVF ali »oploditev v epruvet«). Medtem ko je zamrzovanje/odmrzovanje spermijev že dolga leta uveljavljen postopek za ohranitev plodne sposobnosti pri moških z rakom, zlasti tistih s seminomom, pa predstavlja je zamrzovanje/odmrzovanje genetskega materiala pri ženskah z rakom, dosežek novejšega datuma. Do nedavnega so te bolnice prišle do otroka le s posvojitvijo, do zaželene nosečnosti pa v novejšem času le v postopku zunajtelesne oploditve z darovano jajčno celico. Izkušnje in napredek pri tehnikah asistirane reprodukcije pa danes z uspešno tehniko zamrzovanja/odmrzovanja omogočajo ohranjanje lastnih gamet, s katerimi je mogoče po ozdravljenju doseči zanositev.
Indikacija za ohranjevanje zamrznjenih gamet so sistemske bolezni (Hodgkinov in drugi limfomi ter levkemije), ginekološki malignomi (rak jajčnika nizke stopnje malignosti, enostranski rak jajčnika v stadiju 1A1 in zgodnji rak materničnega vratu), rak dojke, ščitnice, sakralni tumorji ter rak sigme in danke.. Ker so postopki pridobivanja jajčnih celic in tkiva jajčnika sorazmerno invazivni in bolnice resno bolne, je potrebno indikacijo za poseg za vsako bolnico posebej resno pretehtati skupaj z onkologom. Upoštevati je treba vrsto malignoma in stadij, načrtovani način zdravljenja in prognozo ter morebitni učinek obsevanja na maternico. Poleg tega je pomembna tudi starost bolnic, ki naj ne bi bile starejše od 38 let.
Pri ženskah je mogoče zamrzniti in shraniti zarodke, jajčne celice in tkivo jajčnika.
Jajčno celico za zamrznitev oziroma za oploditev in zamrznitev zarodkov je mogoče pridobiti v naravnem ciklusu, vendar pa pridobitev ene same celice močno zmanjšuje možnosti za poznejši uspeh in nosečnost, zato se jajčne celice praviloma pridobivajo v postopku nadzorovane hiperstimulacije jajčnikov, to je spodbujanjem ovulacije s hormonskimi zdravili, kar omogoča pridobitev večjega števila jajčnih celic..Uporabljata se dva načina nadzorovane hiperstimulacije jajčnikov, in sicer dolgi in kratki protokol. Pri dolgem protokolu se najprej s petnajstdnevno uporabo zdravil (analogi GnRH) zavre izločanje spolnih hormonov iz žleze hipofize, nato pa se dodajajo hormoni za spodbujanje ovulacije. Čeprav je postopek uspešen, pa je neugoden za bolnice z rakom, ker je začetek predvidene kemo/radioterapije oziroma operativnega posega odložen za najmanj šest tednov. Po uspešnosti je primerljiv novejši kratki protokol, pri katerem se začne ovulacijo spodbujati drugi dan menstruacije, od 7. dne ciklusa pa se dodajajo zdravila (antagonist GnRH) za preprečitev prezgodnje ovulacije Postopek traja povprečno le dvanajst dni in poteka ambulantno.

Zamrzovanje zarodkov
Čeprav uspešnost prenosa zamrznjenih/odmrznjenih zarodkov presega 30 % na prenos, pa je žal to možnost le za ženske, ki imajo partnerje, ne pa za deklice in mladostnice, pri katerih pride v poštev le zamrzovanje jajčnih celic in tkiva jajčnika. Na Ginekološki kliniki v Ljubljani je prvi bil prvi prenos zarodkov pri bolnici zdravljeni zaradi raka dojke opravljen marca 2005.

Zamrzovanje jajčnih celic
Prvi otrok iz zamrznjene/odmrznjene jajčne celice rodil že leta 1987, v novejšem času pa sledi več poročil o uspešnih nosečnostih po odmrzovanju jajčnih celic, tudi na Ginekološki kliniki v Ljubljani. Kljub temu je zamrzovanje/odmrzovanje jajčnih celic precej manj uspešno kot zamrzovanje zarodkov, ker jajčne celice slabše prenesejo zamrzovanje kot zarodki in spermiji, pomisleki, da bi zaradi okvarjene jajčne celice prišlo do okvar na potomcih pa so vedno redkejši zaradi izboljšav pri postopkih zamrzovanja. Kljub temu je vsekakor smiselno zamrzniti jajčne celice, ne le zaradi psihološke podpore bolnicam, temveč tudi zaradi tega, ker medicina izredno hitro napreduje. Zato je tudi ustanavljanje bank genetskega materiala, ki so vedno številnejše, strokovno upravičeno. Za uspešnost pa je izredno pomembna kakovost jajčne celice. Vedeti moramo, da se jajčne celice v jajčniku začnejo starati že po 35 letu in so zato tudi vsi načini zdravljenja neplodnosti pri sicer zdravih ženskah, po 35 letu manj učinkoviti. Zato je smiselno in tudi strokovno upravičeno zamrzniti jajčne celice le pri ženskah mlajših od 35 let.

Zamrzovanje tkiva jajčnika
Pridobitev zrele jajčne celice, sposobne za oploditev iz tkiva zamrznjenega tkiva jajčnika, je še vedno predmet številnih kliničnih in laboratorijskih raziskav, vendar pa shranjevanje tkiva jajčnika pred uvedbo kemo/radioterapije in pri kirurški odstranitvi jajčnikov nedvomno predstavlja možnost dolgoročnega ohranjanja plodne sposobnosti ter manj nevarnosti za genetske nepravilnosti pri potomcih.. Prednost zamrzovanja tkiva jajčnika je predvsem v tem, da tkivo izredno dobro prenese tako zamrzovanje kot odmrzovanje in da vsebuje mm2 skorje jajčnika 30 do 35 primordijalnih foliklov, kar je bistveno več, kot jih pridobimo s spodbujanjem ovulacije. Slaba stran shranjevanja tkiva jajčnika je, da je postopek odvzema invaziven – (kirurški poseg), da še ni povsem razjasnjen postopek za pridobivanje zrelih jajčnih celic – ali z avtotransplantacijo (presaditev nazaj v bolnico), heterotransplantacijo(presaditev v drugo žensko ali laboratorijsko žival) ali z zorenjem foliklov in vitro ( v laboratorijih). V laboratoriji zaenkrat še ni uspelo, kljub številnim poskusom, pridobiti zrele jajčne celice, sposobne za oploditev. Do sedaj sta uspeli 2 nosečnosti po presaditvi jajčnika nazaj v bolnico, vendar moramo vedeti, da ta postopek ni primeren za tiste rake, ki izvirajo iz jajčnika ali ki metastazirajo v jajčnik. Zato ostaja zamrzovanje tkiva jajčnika bolj stvar bližnje prihodnosti kot sedanjosti. Kljub temu rezultati dosedanjih raziskav nedvomno opravičujejo postopek in ustvarjanje bank za shranjevanje tkiva, zlasti pri zelo mladih bolnicah.

Rezultati
Na Ginekološki kliniki v Ljubljani, na Kliničnem oddelku za reprodukcijo, smo z zamrzovanjem genetskega materiala začeli leta 2002 in do leta 2008 smo v pred uvedbo kemo/radioterapije in pri kirurški odstranitvi jajčnikov zamrznili in shranili genetski material 38 onkoloških bolnic. Vse postopke je odobril Konzilij za postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo Ginekološke klinike v sodelovanju z lečečim onkologom. Indikacija za postopek so bile: mejno maligni in maligni tumor jajčnika, rak dojke, limfom, možganski tumor in rak danke. Povprečna starost bolnic je bila 27 (20 do 35) let.
Do sedaj smo prenesli zarodke zgolj pri eni bolnici, žal neuspešno. Razlog, da pri ostalih še nismo odmrznili genetskega materiala je predvsem v tem, da je večina bolnic še zelo mladih, nimajo še partnerja in torej zanositev še ne pride v poštev, oziroma, da je od zdravljenja preteklo premalo časa, da bi se bolnice smatrale za ozdravljene in sposobne zanositve.
V letu 2006 je bilo zamrznjeno seme pri 96 onkoloških bolnikih in v letu2007 pri 75. V 60% je bila indikacija seminom. Do leta 2005 je v postopku IVF zanosili 9 bolnic, kar je 23% uspešnost na en cikel IVF.

Zaključek
Za zdaj so poročila o nosečnostih iz zamrznjenega/odmrznjenega genetskega materiala pri onkoloških bolnicah redka. Glavni razlog je, da je postopek še sorazmerno nov, da so številne bolnice še zelo mlade in še ne načrtujejo nosečnosti ter da je po končanem zdravljenju navadno potrebno nekaj let, da bolnico obravnavamo kot ozdravljeno in sposobno za nosečnost. Glede na dobre klinične rezultate in vedno številnejša poročila o rojstvu zdravih, živorojenih otrok iz zamrznjenih/odmrznjenih jajčnih celic pri neplodnih bolnicah (tudi na Ginekološki kliniki v Ljubljani) je zamrzovanje jajčnih celic nedvomno upravičeno pri bolnicah, ki želijo ohraniti plodno sposobnost in še nimajo partnerja. Zelo verjetno pa je, da je prihodnost v zamrzovanju tkiva jajčnika, zlasti pri deklicah in mladostnicah in bolnicah, pri katerih je treba zaradi malignoma jajčnik kirurško odstraniti. Shranjevanje genetskega materiala za onkološke bolnice ne pomeni zgolj realne možnosti, da bodo po ozdravljenju lahko imele lastnega otroka, temveč tudi močno psihološko podporo. Na žalost se postopek preredko omogočajo mladim bolnicam, kar je razvidno iz naših rezultatov. Glavni razlog za to je, kljub našim naporom, predvsem premajhna seznanjenost zdravnikov, s tem pa tudi bolnic, saj jih ne seznanijo z možnostjo shranitve lastnega genetskega materiala. Zamrzovanje semena pri moških je nedvomno mnogo bolj pogosto, deloma tudi zato, ker se seme že mnogo dalj časa uspešno zamrzuje in je tudi obveščenost zdravnikov in bolnikov večja.

Viri
1. Chapman RM, Suteliffe S, Malpas JS. Cytotoxic-induced Ovarian Failure in Women With Hodgkin’s Disease. JAMA 1797; 242: 1877–1881.
2. Donnez J, Godin PA, Nisolle M. Gonadalcryopreservation in the young patient with gynecological malignancy. Current Opinion in Obste Gynaecol 2000; 12: 1.9.
3. Virant-Klun I, Tomaževič T, Bačer-Kermavner L, et al. Successful freezing and thawing of blasocysts cultured in sequential media, using a modified method. Fertil Steril 2003; 79 (6); 1428–33.
4. Fossas N, Marina F, Torres PJ, et al. The births of five Spanish babies born from cryopreserved donated oocytes. Hum Reprod 2003; 18 (7): 1417–21.
5. Fabbri R, Venturoli S, Iannascoli C, et al. Ovarian tissue banking and fertility preservation in cancer patients: histological and immunohistochemical evaluation. Gynecol Oncol 2003; 89 (2): 259–2.
6. Smitz J, Cortvrindt R. Oocyte in-vitro maturation and follicle culture: current clinical achivements and future directions. Hum Reprod 1999; 14 (suppl.): 145–61.

Vir: Zbornik predavanj, Kranjska gora, 3. in 4. oktober 2008
Default avatar

mraks

Pozdravljeni!

Zanima me nekaj stvari v zvezi s plodnostjo po kemoterapiji (rak na modih). Na pregledu mi je bilo rečeno, da moramo računati na 2 leti brez zanositve partnerice po kemoterapiji. Zanima me, kako je s tem - ali je vzrok v dejanski znižani plodnosti, torej da enostavno ni dovolj dobrih spermijev, ali je na splošno zanositev na naraven način odsvetovana zaradi čiščenja telesa?
Torej ali je po kemoterapiji še mogoče zanositi na naraven način? Ali potem naravna zanositev enostavno ni priporočljiva (so kake raziskave ali podatki o tem, koliko je morda napak pri zarodkih iz spermijev ki nastanejo po KT...)? In ali ni priporočljiva le nekaj časa, potem pa ni več ovir ali dvomov, ali se naj raje poslužimo zmrznjenih spermijev?

Hvala za odgovor, Mraks
Default avatar

jozze

Mraks, mene pa zanima, če si ti imel kakšno izgubo (smrt v družini) zaradi česar si doživel hud stres.
Poznam namreč več primerov raka na modih in vsi so nekoga izgubili in doživeli stres.
Hvala za odgovor!

Moderatorji

Kristina Modic , izvršna direktorica Slovenskega združenja bolnikov z limfomom in levkemijo, L&L
Kristina Modic