MR kolena – zdravljenje

Pozdravljeni,

Star sem 36 let, športnik. Dobra 2 meseca nazaj sem med tekom utrpel poškodbo meniskusa (MR izvid spodaj) v desnem kolenu.

Od trenutka nastanka poškodbe več ne tečem in se ukvarjam le še z hojo, kolesarjenjem in plavanjem. Posebnih bolečin ali zatekanja kolena po teh aktivnostih ne občutim. Hodim normalno, brez večjih bolečin, vendar čutim, da je koleno »drugačno«.

Bil sem napoten na MR in dobil sledeči izvid/mnenje:

Standardne sekvence.

Čisto blag kostni edem v medialnem delu medialnega partije ta.

Blag sklepni izliv.

Sklepni hrustanec in lateralni meniskus so primerni.

Horizontalna ruptura medialnega meniskusa v posteriornem rogu, ki se razteza od

posteriornega roga v korpus in se odpira mestoma na spodnjo ploskev, večinoma pa je

intrasubstančna. V manjšem delu se odpira tudi na stransko prosto ploskev v manjšo

parameniskealno cisto.

Sklepne vezi so primerne (ACL, PCL, MCL, LCL).

Vidne kite in mišice so primerne.

Bakerjeva cista na tipičnem mestu, 5 x 1,5 x 1 cm.

V patelofemoralnem kompartmentu plitve fisure je hrustanca lateralno patelarno – lokalno

omejena hondromalacija druge stopnje.

Mnenje: Ruptura medialnega meniskusa. Druge spremembe, kot opisano.

Zanima me sledeče:

           Ali omenjene aktivnosti (hoja, kolesarjenje, plavanje) slabšajo poškodbo oziroma zavirajo naravno celjenje?
            Je zdravljenje lahko samo konzervativno (fizioterapija ipd.) ali je potreben kirurški poseg?
           Je pri kirurškem posegu potrebno odstraniti poškodovani meniskus ali ga je možno »popraviti« (zašiti)?
           Se bom po zdravljenju in okrevanju oziroma rehabilitaciji lahko še ukvarjal s tekom?

Lep pozdrav in hvala za odgovore!

Pozdravljeni!

Dobra vprašanja. Naj poizkusim odgovoriti.

1. Aktivnosti in celjenje

Celjenje meniskusov je blago rečeno nepredvidljivo. Glede na opis smatram, da je ruptura bolj degenerativnega tipa (pretežno intersubstančna), kar pomeni, da je tkivo meniskusa že nekoliko “utrujeno”. To je negativni napovedni dejavnik za proces celjenja. Hkrati je prisotna manjša parameniskalna cista, kar pomeni, da skuzi rupturo meniskusa sklepna tekočina prodira navzven. Tudi ta tekočina v rupturi meniskusa zavira celjenje. Dodatno, vse aktivnosti, ki obnavljajo poškodbo, zavirajo celjenje. Je pa skoraj nemogoče reči, katere aktivnosti to so. Verjento je še najboljši simptom, ki naj Vas usmerja, bolečina. Karkoli ne boli, je zelo verjetno nenevarno. Pregovorno sta seveda kolesarjenje in plavanje ugodna športa za kolena, vendar nikakor ne pričakujem, da je to vse, kar boste lahko počel.

Izhod celjenja pa je, kot rečeno, precej nepredvidljiv. Lahko da se bo ruptura “utišala” in postala klinično nema, prav popolnega celjenja pa niti ne pričakujem. Možno je, da bo ruptura napredovala, postala mehansko nestabilna in s tem močno moteča.

2. Kirurgija

Sam se pri degenerativnih rupturah meniskusov, ki niso mehansko moteče (brez preskakovanja ali zatikanja kolena, pretežni simptom je bolečina), praviloma odločam za konzervativno terapijo. Odločitev je sicer individualna, vendar je moja osnovna naravnanost v tem primeru neoperativna. Pacient lahko torej poizkusi povsem brez terapije, lahko z FTH, PRP (trombocitna plazma) tudi ni slaba opcija (po mojih izlušnjah pomaga pri cca. 2/3 pacientov), kirurgija ostaja kot rešitev, ko/če ostala terapija odpove.

3. Šivanje vs. resekcija

Generalno pravilo je, da je travmatske raztrganine, kjer je tkivo meniskusa praviloma močnejše, lažje popravljati, degenerativne pa težje. Potrebno se je zavedati, da šiv meniskusa ni povsem zanesljiv poseg in povsem možno je, da s časom šiv spusti in se meniskus ponovno odtrga. Ne bi pa upal v naprej napovedati, kakšen bi bil poseg pri Vas. Pustil bi si odprti obe opciji in bi se odločil na licu mesta. Včasih je potrebno manjši del ostraniti pa se lahko ostanek prešije (npr. ustje parameniskalne ciste). Ta odločitev bi torej padla tekom posega. Je pa danes trend, da se čim več meniskusa ohrani.

4. Prihodnost teka

Ali bo še možno teči? S časom skoraj zagotovo da. Praviloma se tovrstne lezije meniskusov s časom zaližejo, včasih šele po op., ampak večinoma gre. Je pa takšno koleno nekoliko bolj izpostavljeno obremenitvam notranjega kompartmenta in posledično obrabi. Boljše vprašanje je verjetno, ali je pametno še dalje teči. Danes živimo v družbi, kjer je moderno biti fit, na nek način je to tudi statusni simbol … Vprašanje pa je ali je to res do takšne mere koristno za telo, kot je to oglaševano. Star profesor nam je enkrat rekel: “Pomislite, kdaj živali tečejo?” Zato je moje osebno gledišče večinoma takšno, da je smotrno početi tisto, po čemer se človek dobro počuti. Res pa je, da lahko medicina danes precej pomaga tudi tistim, ki si želijo aktivnosti kljub težavam s sklepi. Žal pa je na koncu vedno izstavljen davek.

Upam, da sem odgovoril.

Z lepimi pozdravi,

Klemen Aleš Pilih

Hvala za tako izčrpen odgovor!

Spoštovani!

Imela sem artroskopijo obeh kolen. Zaradi bolečin sem opravila MR obeh.

Prosila bi Vas za razlago izvidov in kakšno je Vaše mnenje kako nadaljevati, s tem da vaje, katere so mi pokazali na FTH izvajam redno vsaki dan.

Izvid levega kolena :

Narejene so bile standardne sekvence in ravnine.

Viden je manjši izliv v sklepu.

Sprednji križni ligament je blago edematozen ohranjen .. Zadnji križni ligament je primeren.

V lateralnemu menisku ni patološkega signal ali znakov za svežo rupturo. V posteriornemu rogu medialnega meniska je viden blag edem – znaki začetne degeneracije ali kontuzije.

Medialni in lateralni kolateralni ligament sta primerna.

V poplitealni kotanji je vidna manjša Bakerjeva cista premera 30 x 10 mm.

Patelofemoralno so vidne hondralne lezije stopnje 2 ,zlasti centro medialno

Izvid desno koleno :

Narejene so bile standardne sekvence in ravnine.

Viden je manjši izliv v sklepu.

Sprednji križni ligament je blago edematozen ,ohranjen, zadnji križni ligamenti primeren.

V medialnemu in lateralnemu menisku ni patološkega signal ali znakov za svežo rupturo, korpus medialnega meniska je blago ekstrudiran.

V medialnemu kondilu femurja so vidne začetne hondralne lezije st.1-2

Medialni in lateralni kolateralni ligament sta ohranjena.

V poplitealni kotanji je vidna majhna Bakerjeva cista premera 1 cm.

Patelofemoralno so se strani patele vidne hondralne lezije stopnje 2-3

Tetiva kvadricepsa in ligament patele sta primerna.

Že vnaprej se Vam zahvaljujem za odgovor

LP

s

Spoštovani!

V izvidu MR preiskave levega kolena ni navedenega kaj takšnega, kar bi bilo nujno “kirurško” nasloviti. FTH menim, je ustrezna izbira. V kolikor bistvenega napredka ne bi bilo, se lahko tudi oglasite na pregled. Obstajajo, glede na klinični pregled, namreč različne možnosti, kako naslovimo bolečino v kolenih. Med drugim tudi z različnimi znotraj-sklepnimi injekcijami.

V izvidu MR preiskave desnega kolena, ravno tako ni sprememb, ki bi jih bilo potrebno nujno “kirurško” nasloviti. Prisotna je sorazmerna okvara (ekstruzija meniskusa, hondralne okvare), vendar je bolje, v kolikor dosežete zadovoljivo stopnjo funkcioniranja z FTH. Sicer pa podobno kot na levi strani, lahko kaj več rečemo ob kliničnem pregledu, ko zares vidimo, katere strukture so prizadete. Podobno, obstajajo možnosti naslovitve bolečine z znotraj-sklepnimi injekcijami.

Zaenkrat torej, predlagam, z FTH dalje. V kolikor bi bile prisotne hujše težave pa predlagam pregled in razgovor o nadaljnjih možnostih.

Z lepimi pozdravi,

Klemen Aleš Pilih

Spoštovani!

Prosil bi Vas za razlago:

RTG levega kolena:

Sklepna špranja je v medialnem kompartmentu nekoliko zožena. Sklepne površine so gladke.

Videti je robno kostno naplastitev. Interkondilarni eminenci sta kostno naplasteni. Subhondralna skleroza na platoju tibije.

Tudi femoropatelarni sklep je precej zožen in skleroziran. Kalcinacija ob narastišču tetive kvadricepsa na patelo-entezopatija.

Ekzostoza na distalni epifizi femurja. -Fabella-anatomska varianta.

Še primerna struktura prikazanega skeleta.

Mnenje: preiskava pokaže degenerativne spremembe levega kolena.

Artroza kolena [gonartroza]

Prosil bi Vas za nasvet kaj naprej, sedaj izvajam vaje, ki so mi jih pokazali na FTH.

Že vnaprej se Vam zahvaljujem za odgovor

Pozdravljeni!

RTG kolena kaže na zmerne znake kolenske obrabe, kar pa ni nič strašnega. Tovrstne spremembe ima na RTG posnetkih marsikdo, ki je na Zemlji prebil že nekaj desetletij.

Bolj je pomembno, kakšne imate ob tem težave. Če so blage do zmerne, nadaljnje terapije ne potrebujete. Če so hujše pa je potrebno stanje vsaj klinično ovrednotiti, občasno pa opraviti še dodatno diagnostiko (RTG v drugih projekcijah, MR kolena …).

Skratka, nadaljnje odločanje o zdravljenju je stvar bolj celostnega pristopa. Sam RTG pa kljub navedeni obrabi ni sam po sebi nič groznega.

Lp, K A Pilih

Manjše spremembe strukture posteriornega roga lateralnega meniskusa – lateralna meniskopatija. Fisure ali defekta ni, brez rupture.

Medialni meniskus je v mejah normale.

Fokalnih hrustančnih lezij medialnega ali lateralnega kompartmenta ni. Brez sprememb subhondralne kostnine.

Križna ligamenta, lateralni kolateralna ligamenta, tetiva kvadricepsa in ligament pogačice so ohranjene kontinuitete.

Pogačica leži na anatomskem mestu, hrustanec je primerne debeline, brez fokalnih lezij. Signal kostnine in mišic je primeren.

Pozdravljeni!

Navedbe MR preiskave ne pojasnjujejo bolečine v kolenu. Edina patološka navedba je sprememba lateralnega meniskusa, ki pa jo je potrebno klinično ovrednotiti. Skratka, MR preiskava ne kaža jasnega vzroka Vaših težav, zato bo verjetno potrebno Vaše stanje ovrednotiti s kliničnim pregledom ter nadaljnjo diagnostiko/zdravljenje usmerjati glede na najdbe kliničnega pregleda.

Z lepimi pozdravi,

Klemen Aleš Pilih

Pozdravljeni,

zahvaljujem se vam za odgovor. Pošiljam še izvid kliničnega pregleda:

Normalno pokretna. Lasegue in Elly negativna. Gibljivost kolkov ohranjena do skrajnih meja, prav tako gibljivost v kolenu. Ekstenzija je polna, fleksija gre do 130 stopinj.Difuzne bolečine distalnega dela štiriglave stegenske mišice in narastišča patele. Bolečine tudi v iliotibialnem traktu. Palpatorno boleča medialna sklepna špranja meniska, bolečin ne izzove. Talachmannov test negativen.

Naj povem, da je bolečina v kolenu še vedno prisotna ob obremenitvi (hoji) in ne pojenja. Poskusila sem z lednimi obkladki, s toplimi obkladki, raznimi kremami. Zaenkrat ni izboljšanja. Ta teden začnem s fizioterapijo v upanju na izboljšanje. Imate še vi kakšen nasvet?

Pozdravljeni!

Ni mi povsem jasna poved: “Palpatorno boleča medialna sklepna špranja meniska, bolečin ne izzove.” Je namreč kontradiktorna. Bolečina na notranji strani kolena je ali je ni?

Sicer pa je v izvidu navedeno, da so bolečine predvsem vzdolž mišično tetivnih struktur (kvadriceps s tetivo, vključno s pogačičnim narastiščem, iliotibialni trakt …). MR kakšne pomembne poškodbe teh predelov ne ugotavlja, lahko pa so funkcionalno okvarjeni. V tem primeru bi morda lahko pomagalo raztezanje oz. manualna/ročna fizioterapija/masaža. Res pa je, da je pogosto v ozadju tovrstnih mišično-tetivnih težav tudi kakšno znotraj-sklepna patologija, ki pa je MR preiskava v našem primeru ni prepoznala.

Z lepimi pozdravi,

Klemen Aleš Pilih

Pozdravljeni,

hvala za vaš odgovor. Glede prvega dela naj povem, da je bolečina na notranjem delu kolena prisotna ob obremenitvi – hoji. Bolečina se pojavi že hitro, po cca 500 metrih hoje. Opornica za koleno občasno pomaga, ne pa vedno.

Mi lahko prosim malo bolj natančno poveste, kaj pomeni …”pogosto v ozadju tovrstnih mišično-tetivnih težav tudi kakšno znotraj-sklepna patologija, ki pa je MR preiskava v našem primeru ni prepoznala.” Na kakšen način se potem ugotavlja vzrok težav in ali je mogoče pričakovati, da bodo težave izzvenele? Ortoped je obravnavo pri njem zaključil in ni naročil dodatnih preiskav.

Vse skupaj močno vpliva na moje življenje in me spravlja v obup. Še pred 3 meseci sem bila zelo aktivna, redno sem hodila na dolge sprehode in se ukvarjala z različnimi športi, sedaj pa zaradi bolečine v kolenu večino časa mirujem, stanje pa se ne izboljšuje.  Mi lahko še karkoli svetujete?

Pozdravljeni!

Navedena trditev preprosto pomeni, da lahko, če je prisotna poškodba sklepa, okolne mišice odreagirajo s spazmom in postanejo same po sebi boleče.

Bilo bi potrebno videti koleno in pregledati posnetke (ne izvid) MR. Včasih se skriva kakšna subtilna sprememba. Klinični pregled lahko usmeri naše iskanje, da lahko na MR posnetkih nato zelo natančno pregledamo prizadeto mesto.

V kolikor se ne ugotovi kakšne grobe spremembe pa obstaja možnost mešane aplikacije hialuronata in trombocitne plazme, ki lahko blagodejno vplivata na takšne težave. Je pa ta aplikacija povezana s precejšnjim stroškom, tako da je pomembno vnaprej zanesljivo izključiti “kirurško” patologijo.

Z lepimi pozdravi,

Klemen Aleš Pilih

Pozdravljeni.  Pred tremi tedni sem imela poškodbo kolena. Po 14 dneh sen bila na MR in sem dobila izvid z naslednjim:

– blag insercijski tendinitis legimenta patela proksimalno,

– majhna globoka vertikalna fisura hrustanca sulkusa trohlee femurja kranialno,

– parcialna ruptura medialnega kolateralnega ligamenta proksimalno,

– intraosalna periartikularna hiperemija,

– ostale strukutre s hrustanecem, meniskusoma … je v mejah nomalnega.

Je potrebno zdravljenje in kakšno? Predlagate fizioterapijo, kdaj in koliko. Poškodba kolena se je zgodila prvič in s tem nimam izkušenj. 

V naprej hvala za odgovor.

Glede na izvid kolena bi obravnavo pričel konzervativno z relativno imobilizacijo za obdobje vsaj 4 tednov.

V ospredju zgodnjega zdravljenja je namreč zagotoviti, da se notranja stanska vez (MCL) ustrezno zaceli. MCL ima namreč relativno ugodno lastnost večinoma uspešnega celjenja brez potrebnih nadaljnjih posegov. To celjenje pa je bolj sigurno oz. predvidljivo, v kolikor se uporablja zunanjo oporo. Če je posameznik previden, zunanja opora ni nujno potrebna in sam sem v najstništvu takšno poškodbo pozdravil brez imobilizacije. Večinoma pa je bolje namestiti zunanjo oporo. Tukaj se malce zatakne. Najprimernejši pripomoček v namen dinamične imobilizacije je štiri-točkovna kolenska ortozo (ang. “hinged knee brace”), ki omogoča gibavnje v smeri pokrčitve/iztegnitve, nevtralizira pa stranske sile (valgus/varus) preko kolena. Cena nakupa je verjetno med 200 in 300 Eur, predpis na ZZZS ni mogoč, ker ne izpolnjujete pogojev (poškodba 2 velikih ligamentov kolena). Morda obstaja v vaši bližini kakšna specilizirana trgovina, ki opornico izdaja v najem (v Lj po mojih informacijah je to Proloco Medico).  Če bi bilo tovrstno ortozo prezakomplicirano ali predrago dobiti, si lahko pomagate z elastično ortozo, ki pa je manj učinkovita pri navtralizaciji stranskih sil, a še vedno boljša kot nič. Nekateri zdravniki zdravijo večje poškodbe notranje stranske vezi tudi s popolno imobilizacijo (npr. tutor longeto), vendar se meni osebno to zdi preveč.

Ko bo vez zaceljena in boste pričeli koleno uporabljati (cca. 3 mesece po poškodbi) se lahko notranjo stabilnost kolena klinično oceni. Pogosto je stabilnost ustrezna. V primeru zmanjšane stabilnosti, sploh ob težavah pri obremenjevanju pa je občasno poškodovano vez potrebno tudi operativno ojačati (pri delnih rupturah relativno redko).

Druga poškodba odkrita pri Vas pa je poka hrutanca v centralnem obremenilnem delu trohlee stegnenice. To je žleb po katerem leži pogačica. Ta poškodba je lahko povsem nema, lahko pa povzroča precejšnje bolečine ob obremenjevanju (predvsem hoji navkreber ter po stopnica). Predlagal bi, da najprej pozdravite notranjo stransko vez. Z malo upanja, lahko da navedena poka hrustanca ne bo povzročala prehudih težav. Če pa bodo bolečine hude in vzrajajoče pa je ravno tako občasno potrebno bolj invazivno ukrepati. Marsikdo prične s prehranskimi dopolnili (glukozamin), nato pridejo v poštev znotrajsklepne injekcije (trombocitna plazma + hialuronat). V kolikor pa ti manj invazivni posegi odpovedo, je občasno potrebno tudi kirurško ukrepanje. Vendar, kot rečeno, menim, da je točka odločitve glede tega še relativno daleč. Najprej notranja stranska vez.

Z lepimi pozdravi,

Klemen Aleš Pilih