Moje ime je Janko in imam za vas eno, vsaj mislim da, bolj pravno vprašanje. Z ženo sva se zaradi slabih izkušenj v preteklosti odločila, da najinega 11 letnega sina odpeljeva v lastni režiji na zdravstveni poseg v tujino. Finančna sredstva sva priskrbela sama, zdravstveni poseg pa je tudi po mnenju naše stroke nujen, a bi pri nas žal čakali predolgo, obenem, pa smo imeli tudi manjše zaplete že pri diagnosticiranju bolezni – a to je že druga zgodba.

Sedaj pa naju zanima; ker bo sin od prihodnjega tedna dalje na zdravljenju v Angliji, bi bilo prav, da je vsaj žena stalno ob njem, prav tako pa bo sin tudi po vrnitvi potrebolval nego. A tu nastane težava, saj ji pediatrinja ne odobri bolniškega staleža. Težava je v tem, da delodajalec želi, da je žena v tem času na bolniški, saj dopusta nima več kot teden dni.
Kaj naj storiva? Ali za to, ker otrok ni zdravljen v Sloveniji za našo državo ni bolan? Mar za to, ker starša vzameva kredit in financirava zdravljenje v tujini žena res nima pravice do bolniške?

Prosiva, pomagajte nama. Hvala.

Spoštovani g. Janko!

Zahvaljujemo se vam za postavljeno vprašanje!

V najkrajšem možnem času vam bomo pripravili odgovor. V kolikor se strinjate, bomo odgovor v celoti objavili na tem forumu, če pa tega ne želite, vas prosim, da nam sporočite zasebni elektronski naslov.

Za dodatna vprašanja smo vam vedno na voljo!

Hvala lepa. Odgovor lahko objavite, morda bo koristil še komu. Lep večer.

Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP) v 8. členu določa, da imajo otroci v času stacionarne in druge zdravstvene oskrbe pravico do stalnega spremstva enega od staršev ali druge osebe, ki skrbi za otroka, razen če so podani razlogi, zaradi katerih to ne bi bilo v otrokovo korist. V primeru stacionarne zdravstvene oskrbe otrok se ta pravica zagotavlja tudi v obliki nastanitve enega od staršev ali druge osebe, ki skrbi za otroka, v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja.

Starši te otrokove pravice ne morejo uveljavljati drugače, kakor da v tem času koristijo pravico do začasne zadržanosti od dela (niti se ne bi smelo od staršev zahtevati kaj drugega – koriščenje letnega dopusta je na primer povsem ločena pravica starša kot zaposlene osebe). Če jim je to onemogočeno, je s tem kršena otrokova pravica do stalnega spremstva starša v času njegove zdravstvene oskrbe.

Pravica do začasne zadržanosti od dela – oziroma t. i. pravica do bolniškega staleža je urejena v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB3, členi od 28 dalje) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ). Pravico do začasne zadržanosti od dela (in s tem povezane pravice do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja) imajo zavarovanci, ki so v delovnem razmerju.
Pravico do začasne zadržanosti od dela zaradi nege otroka lahko uveljavlja eden od staršev do dopolnjenega 18. leta otrokove starosti. Trajanje odsotnosti je odvisno od stanja bolezni in se glede na dinamiko poteka bolezni presoja individualno.
V skladu s 174. členom Pravil OZZ je osebni zdravnik pooblaščen in dolžan ugotavljati začasno zadržanost od dela. Nadalje je v 175. členu določeno, da osebni otroški zdravnik ugotavlja tudi začasno zadržanost od dela zaradi nege otroka v skladu s pravili. O tem mora najpozneje v 3 dneh pisno obvestiti osebnega zdravnika zavarovanca, ki uveljavlja zadržanost od dela zaradi nege otroka. Začasno zadržanost od dela lahko ugotavlja tudi imenovani zdravnik ZZZS – ampak ne v primerih, ko gre nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe, o kateri odloča njen osebni zdravnik.
Če se zavarovanec ne strinja z odločbo imenovanega zdravnika, lahko poda pritožbo. Pritožba se vloži pri imenovanemu zdravniku, ki je izdal odločbo, v treh delovnih dneh od vročitve odločbe. Pritožita se lahko zavarovanec ali delodajalec. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).
V skladu z določili slovenske zakonodaje je do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev zavarovana oseba upravičena v primeru, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in če je z zdravljenjem v drugi državi možno utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Vlogo za napotitev na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujino, je potrebno oddati v obliki obrazca E 112. Za odločanje o napotitvi na zdravljenje v tujino je na prvi stopnji odločanja pristojen imenovani zdravnik ZZZS. Pred izdajo odločbe glede navedene pravice Območna enota Ljubljana ZZZS pridobi mnenje ustrezne klinike oziroma inštituta. Ob upoštevanju navedenega mnenja ter na podlagi zdravstvene dokumentacije in morebitnega osebnega pregleda zavarovane osebe, pristojni imenovani zdravnik z odločbo odloči o napotitvi na zdravljenje v tujino.
Če imenovani zdravnik zavarovano osebo napoti na zdravljenje v tujino, z odločbo odloči tudi o predvidenem trajanju zdravljenja (v kolikor je to na podlagi razpoložljive medicinske dokumentacije mogoče), o upravičenosti do spremstva, ter o najprimernejšemu načinu prevoza in o zdravstvenem zavodu oziroma izvajalcu v tujini, kjer bo zdravljenje opravljeno. Če je na zdravljenje napoten otrok do 18. leta starosti, ima na potovanju in med zdravljenjem pravico do spremstva. Območna enota ZZZS po končanem zdravljenju oziroma po opravljenem pregledu na podlagi poročila o višini nastalih potnih stroškov zavarovani osebi le-te povrne. V primeru, če zavarovana oseba pred začetkom zdravljenja zahteva akontacijo stroškov, le-te izplača območna enota ZZZS, dokončen obračun pa se opravi po končanem zdravljenju.

V kolikor se zavarovana oseba z odločbo imenovanega zdravnika ZZZS ne strinja, se lahko v roku 5 delovnih dni od vročitve odločbe pritoži. O pritožbi odloča zdravstvena komisija ZZZS kot organ druge stopnje odločanja.

SKLEP

ZPacP določa, da imajo otroci v času zdravstvene oskrbe pravico do stalnega spremstva enega od staršev, pri tem pa ne razlikuje situacije, ko gre za zdravstveno oskrbo otroka v Sloveniji ali v tujini. Zdravstveni sistem mora uveljavljanje te pravice omogočiti, zato vam predlagamo, da vztrajate, da pediatrinja materi otroka odobri začasno zadržanost od dela. V nasprotnem primeru se na njeno odločitev lahko pritožite, pri čemer vam lahko pomagamo, v kolikor boste to želeli.

Pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini zavarovanec ne izgubi, če odide na zdravljenje v tujino, preden mu le-tega odobri ZZZS (vlogo je torej potrebno oddati v vsakem primeru). Če je odobritev s strani ZZZS podana naknadno, ste upravičeni do neposrednega povračila stroškov v znesku, ki bi vam ga ZZZS izplačal, če bi bilo zdravljenje odobreno še pred odhodom (Sodba Sodišča EU v zadevi Vanbraekel, C-368/98). Tudi če zavarovanec ne čaka na rešitev zakonite pritožbe na zavrnitev povračila stroškov, to dejstvo samo po sebi ne upravičuje zavrnitve povračila stroškov (Sodba Sodišča EU v zadevi Leichtle, C-8/02). Zaradi tega vam predlagamo, da podate vlogo za odobritev povračila stroškov zdravljenja v tujini kljub temu, da ste se že odločili za zasebno financiranje zdravljenja v tujini, saj nimate ničesar za izgubiti. V kolikor bi imenovani zdravnik ZZZS odločil o napotitvi na zdravljenje v tujino, bi namreč sočasno odločil tudi o pravici staršev do spremstva otroka v tujino.

*Obrazec E 112 je dostopen na spletni strani ZZZS, tam pa je tudi navedeno, kaj je potrebno obrazcu priložiti: morebitno medicinsko dokumentacijo glede zdravljenja, s katero razpolaga zavarovana oseba; morebitno razpoložljivo dokumentacijo tuje zdravstvene ustanove; v primeru povračila stroškov pa tudi odpustnico o zdravljenju ter račune, izdane s strani izvajalca v tujini, kjer se je zavarovana oseba zdravila.

Mnenje pripravila:
Zlatka Markovič

Pozdravljeni,

če prav razumem vaš odgovor imamo starsi (vsaj eden) pravico do bolniškega staleža tudi v času bolnišničnega zdravljenja otroka. Pred nekaj leti mi je namreč otrokova zdravnica pojasnila, da mi pripada “bolniška” oz. nega le za dan odhoda in prihoda otroka v bolnišnico (“spremstvo”).

Ali si pravilno laiki tolmačimo vaš odgovor?

Lp
Mici

Spoštovani ga Mici!

Zahvaljujemo se vam za postavljeno vprašanje!

V najkrajšem možnem času vam bomo pripravili odgovor.
Za dodatna vprašanja smo vam vedno na voljo!

Olga J. Bahun, mentorica Skupine za pomoč staršem bolnih otrok

Ustanova Fundacija za pomoč otrokom v sodelovanju s Pravno fakulteto Univerze v Mariboru

Za odgovor se vam najlepše zahvaljujem. Prav danes sem se vračam iz Anglije. Takoj v torek stopim do pediatrinje in potem bomo videli glede bolniške, pa tudi obrazec bom vložil. Če pa ne uspem, bom pa po vaših navodilih spisal pritožbo. Če bom potreboval pomoč, pa se bom ponovno obrnil na vas.

Še enkrat hvala.

Dragi moji, danes sem gledal prispevek televizije A Kanal – oddaja Svet na kanalu A, kjer zbirajo sredstva za to, da bosta starša lahko spremljala otroka na zdravljenje v tujino, katerega jim je odobrila in plačala zdravstvena zavarovalnica.

V prispevku so namreč omenili, da jim zavarovanje ne omogoča spremstva otroka v tujini. Spomnil sem se na ta vaš prispevek, katerega sem bral pred nekaj dnevi, kjer ste zapisali, sledeče:

Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP) v 8. členu določa, da imajo otroci v času stacionarne in druge zdravstvene oskrbe pravico do stalnega spremstva enega od staršev ali druge osebe, ki skrbi za otroka, razen če so podani razlogi, zaradi katerih to ne bi bilo v otrokovo korist. V primeru stacionarne zdravstvene oskrbe otrok se ta pravica zagotavlja tudi v obliki nastanitve enega od staršev ali druge osebe, ki skrbi za otroka, v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja.

Kaj je sedaj res, to, kar ste napisali vi, ali prispevek A Kanala, kjer zbirajo sredstva za spremstvo starša, ker jim ga država ne plača. Ali je bil slučajno prispevek zavajujoč? Če je vaš odgovor verodostojen, potem obvestite A Kanal da naj ne zavajajo javnosti.

Pozdravljeni,
podajamo odgovor na vaše vprašanje:

V obravnavanem primeru je nujno treba razlikovati med situacijo, ko je otrok – pacient (ki je državljan Republike Slovenije) hospitaliziran v bolnišnici v Sloveniji in med situacijo, v kateri prihaja do uveljavljanja zdravstvenih storitev v tujini (še posebej na ozemlju Evropske unije). Najprej odgovarjamo za situacijo, ko se otrok bolnišnično zdravi v Sloveniji, nato v državah EU.
V kolikor se situacija nanaša na hospitalizacijo otroka v Sloveniji je potrebno opozoriti, da niti v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) niti v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila) ni jasne, nedvoumne in izrecne določbe, ki bi staršem bodisi podeljevala bodisi zanikala splošno pravico do nadomestila plače zaradi odsotnosti od dela, ko je otrok v bolnišnici in so starši nastanjeni skupaj z njim. V skladu z 38. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja se sicer res domneva, da imajo pacienti v primeru bolnišničnega zdravljenja s strani zdravstvenih delavcev zagotovljeno celovito in strokovno zdravstveno nego, kar bi lahko pomenilo, da staršem nadomestilo za nego v istem obdobju ne pripada, vendar je na podlagi ostalih določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (ki v členih od 61 do 63 določajo samostojno pravico do spremstva) in na podlagi 29. člena ZZVZZ (ki določa pravico do nadomestila v taksativno naštetih primerih, in sicer zaradi nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva) mogoče sklepati, da sta nega in spremstvo ločeni okoliščini, ki sta vsaka zase lahko podlaga za nadomestilo zaradi zadržanosti od dela. Ločeno obravnavanje nege in spremstva izhaja tudi iz določbe 8. člena Zakona o pacientovih pravicah, v skladu s katero imajo otroci v času stacionarne in druge zdravstvene oskrbe pravico do stalnega spremstva enega od staršev ali druge osebe, ki skrbi za otroka, razen če so podani razlogi, zaradi katerih to ne bi bilo v otrokovo korist, pri čemer se tako spremstvo zagotavlja tudi v obliki nastanitve v bolnišnici poleg otroka.

Navedeno pa še ne pomeni, da pravica do spremstva omogoča zadržanost z dela. Ta dva elementa je potrebno ločiti. Prvi – pravica do spremstva – se uporabi na splošno (torej, npr. ali ste lahko z otrokom v bolniški sobi), drugi – pravica do zadržanosti z dela, pa je ločen element in ga ureja tudi drug zakon (ZZVZZ) ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki v 137. členu določajo, da imajo zavarovanci pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela zaradi nege ožjega družinskega člana in spremstva (otrok do 15. oziroma v določenih primerih do 18. leta starosti ima pravico do stalnega spremstva na vsakem potovanju na zdravljenje), pri čemer pa na podlagi 63. člena Pravil spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem. Izjeme od tega določa šesti odstavek 138. člena Pravil. Pravica do nadomestila plače v primeru zadržanosti od dela zaradi nege družinskega člana pripada namreč enemu od staršev tudi v naslednjih treh primerih:
– Ko je pri otrocih s težjo okvaro oziroma poškodbo možganov ali hrbtenjače potrebno usposabljanje staršev za poznejšo rehabilitacijo na domu in ima posledično eden od staršev zaradi tega pravico do bivanja v bolnišnici. (Pri čemer je dolžina takega usposabljanja odvisna od programa, vendar lahko traja v posameznem primeru največ 30 dni);
– ko ima pri otrocih s kroničnimi boleznimi ali okvarami eden od staršev v času usposabljanja za poznejšo rehabilitacijo otroka na domu pravico do bivanja v bolnišnici (vendar največ 14 dni v posameznem primeru);
– ter v primeru uresničevanja pravice zavarovanih oseb do zdravljenja v tujini, in sicer ko je na zdravljenje v tujino (ker so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja) napoten otrok do 18. leta starosti, ki ima na potovanju in med zdravljenjem pravico do spremstva starša oziroma skrbnika.

Glede na to, da v prvih dveh primerih spremstva otroka oziroma nastanitve v bolnišnici poleg njega ni določena nobena starostna omejitev otrok (je pa recimo določeno, da Zavod za zdravstveno zavarovanje stroškov nastanitve starša v takem primeru ne krije v celoti, ampak v višini 70% obračunske enote za nemedicinski del oskrbe), lahko izpeljemo, da določbi veljata za vse otroke (ki so v skladu z 2. členom Zakona o pacientovih pravicah definirani kot oseba, ki še ni dopolnila 18 let, razen če je že prej pridobila popolno poslovno sposobnost), pri čemer za otroke do petih let starosti velja specialna določba o splošni pravici do nastanitve, pri kateri je bivanje starša v bolnišnici ob otroku v celoti plačano iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.
V kolikor se primer nanaša na otroka, ki uveljavlja pravico do zdravljenja v tujini (se pravi ne zgolj na ozemlju Evropske unije; o slednjem pišemo v nadaljevanju), že iz 6. odstavka 138. člena Pravil jasno izhaja, da enemu od staršev pripada pravica do nadomestila zaradi zadržanosti od dela, in sicer zaradi nege in spremstva ožjega družinskega člana, v kolikor spremlja takega otroka na zdravljenje. Pri tem je v 135. členu Pravil izrecno določeno, da ima otrok do 18. leta starosti, ki je napoten na zdravljenje v tujino, pravico do spremstva. Vendar je treba poudariti, da se lahko pravica do zdravljenja v tujini oziroma povračilo stroškov takega zdravljenja uveljavlja le, če so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.
V 61. členu Pravil je določeno, da potrebo po spremstvu ugotovi osebni zdravnik (oziroma pediater). Zavarovanec, ki se z odločitvijo ne strinja, lahko v roku 3 dni od dne, ko je bil z oceno seznanjen, zahteva presojo s strani imenovanega zdravnika. Zoper odločbo imenovanega zdravnika pa se v primeru nestrinjanja lahko pritoži v petih delovnih dneh od vročitve odločbe. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija, ki jo imenuje upravni odbor Zavoda, in ki jo sestavljata dva zdravnika in en univerzitetni diplomirani pravnik. Komisija o svoji odločitvi izda odločbo najpozneje v osmih dneh po prejemu pritožbe.

Če gre za bolnišnično zdravljenje slovenskega državljana v državah EU, pa je potrebno uporabiti tudi pravila EU. Ena izmed t. i. svoboščin notranjega trga EU je prosto opravljanje storitev. Člen 56 Pogodbe o delovanju Evropske unije (v nadaljevanju: PDEU) določa, da se omejitve svobode opravljanja storitev v Uniji prepovejo za državljane držav članic, ki imajo sedež v eni od držav članic, vendar ne v državi osebe, ki so ji storitve namenjene. Pod pojem storitve spadajo tudi zdravstvene storitve (Kohll, C-158/96).
Člen 56 PDEU neposredno prepoveduje vsakršno diskriminacijo pri opravljanju storitev, med katere torej sodijo tudi zdravstvene storitve. To pomeni, na eni strani:
– da varstvo nacionalnih pravic ne sme biti bolj varovano kot evropskih (to pomeni, da je potrebno za zdravljenje v tujini omogočiti tiste vzporedne pravice kot v Sloveniji – enako velja za zadržanost s dela); in na drugi strani
– da tuj ponudnik storitve (bolnišnica) zaradi slovenskih pravil ne sme biti otežen pri ponujanju in opravljanju storitev, razen če takšne omejitve niso opravičene.
Poleg neposredne diskriminacije na osnovi državljanstva, pa ta člen prepoveduje tudi posredno, prikrito diskriminacijo z ukrepi in kriteriji, ki sami po sebi sicer niso diskriminatorni (nerazlikovalni ukrepi), vendar kljub temu privedejo do takšnega rezultata in s tem ovirajo pretok storitev (Sodišče v zadevah Can Binsbergen, 33/74, Komisija proti Italiji, C-360/89).
V vašem primeru je vprašanje ali neomogočanje opravičene zadržanosti z dela pomeni oviro prostega opravljanja storitev. Če zdravnica ne odobri t. i. bolniškega staleža, omejuje dostopnost zdravstvenih storitev v drugih državah članicah, ki so zaradi tega manj atraktivne za naše državljane, kar je v nasprotju s pravom EU. Rezultat takšnega ravnanja je namreč situacija, ko je veliko težje koristiti enako vrsto storitev v tujini kot doma. Gre za diskriminacijo, ki vam onemogoča svobodno izbiro ponudnika storitev, ponudnika samega pa ovira pri nudenju storitev. Kljub temu, da so države članice pristojne za urejanje in izvajanje svojih sistemov nacionalnega zdravstvenega zavarovanja, morajo pri tem upoštevati zakonodajo EU, kar pa se v Vašem primeru ni zgodilo.
Menimo, da bi bilo potrebno, enako kot za bolnišnično zdravljenje v Sloveniji, smiselno uporabiti 136. člen Pravil, ki omogoča zadržanje z dela v primeru bolnišničnega zdravljenja (zgoraj),, vendar brez pogoja izčrpanja možnosti zdravljenja, kajti ta pogoj ni skladen s 56. členom PDEU in sekundarno zakonodajo EU; ta namreč tega pogoja za zdravljenje v državah članicah EU ne pozna). Na ta način bi se zagotavljalo enakopravno obravnavanje opravljanje / prejemanje zdravstvenih storitev v Sloveniji in državah EU.
Če postopek pred upravnim organom (Zavodom) ne bo uspel, imate pravico zahtevati pravno varstvo pred nacionalnim sodiščem v državi kršitve, torej v tem primeru pred sodiščem Republike Slovenije (zasebnopravno varstvo), kjer se lahko sklicujete neposredno na člen 56 PDEU (vertikalni neposredni učinek). Če se odločite za ta korak, Vam svetujemo, da v tožbo vključite tudi predlog za izdajo začasne odredbe. Začasna odredba je časovno omejeno sredstvo zavarovanja, njena naloga pa je, da omogoča hitro vmesno odločitev v času, dokler se postopek ne konča, s čimer se prepreči nenadomestljiva škoda.
Še ena možnost, ki Vam jo nudi zakonodaja EU, je pritožba, ki jo lahko naslovite na Evropsko Komisijo, vendar ima slednja diskrecijsko pravico in pritožbe ni zavezana obravnavati (javnopravno varstvo).

Odgovor pripravilI:
Edita Turičnik in Katja Drnovšek, članici Skupine za pomoč staršem bolnih otrok

Janko, tudi jaz se odlocam za zdravljenje hcere v tujini, mi prosim posljes email, ker me zanimajo tvoje izkusnje. hvala! [email protected]