Aljoša Kanduš, Andrej Kmetec, Andrej F. Bren
Presaditev ledvic v Sloveniji

Bolnike s končno ledvično odpovedjo lahko zdravimo z dializo in presaditvijo ledvice. V splošnem velja, da uspešna presaditev ledvice omogoča bolniku boljšo kakovost življenja kot dializa. Dve leti po uspešni presaditvi ledvice postane zdravlje nje bolnika s presaditvijo približno trikrat cenejše kot zdravljenje kroničnega dializnega bolnika. Boljša kakovost življenja in cenejše zdravljenje podpirata razvoj presaditvenega programa.

Tehnika operacije presaditve je danes tako dovršena, da sama implantacija ledvice ni glavni problem presaditve (slika 1 ). V Sloveniji, ki ima približno dva milijona prebivalcev, so naredili prvo presaditev ledvic leta 1970. Pri nas imamo en presaditveni center in en center za tipizacijo tkiv. Oba centra sta v Ljubljani. V državah, vključenih v Evrotransplant (Nemčija, Avstrija, Belgija, Nizozemska, Luksemburg in Slovenija) je v povprečju en center za presaditev ledvic na I,7 milijona prebivalcev. Menimo, da Sloveniji zadošča en presaditveni center, zlasti ker leži zemljepisno v središču države. To mnenje podpira stanje na Norveškem, kjer je presaditev ledvic zelo razvita in imajo en presaditveni center za štiri milijonsko prebivalstvo. Poleg Kliničnega centra v Ljubljani je v Sloveniji deset darovalskih bolnišnic, kjer odvzemajo ledvice kadavrskim darovalcem. Vse pdresaditve so izvedli v Kliničnem centru v Ljubljani. Po odpustu s Kliničnega centra bolnike s presajeno ledvico ambulantno zdravimo v presaditvenem centru Kliničnega oddelka za nefrologijo. Trenutno prihaja na ambulantno zdravljenje 265 prejemnikov presajene ledvice. Ambulantno zdravljenje je potrebno zaradi prilagajanja imunosupresivnih in drugih zdravil, nadzora zdravstvenega stanja prejemnikov ledvice in delovanja presajene ledvice. Če je zaradi zapletov potrebno bolnišnično zdravljenje, so prejemniki navadno ponovno sprejeti na Klinični oddelek za nefrologijo.

Tipičen položaj implantirane ledvice v spodnjem kvadrantu trebuha zunaj peritoneja. Ledvična arterija z aortno krpo darovalca anastomozirana s stranjo zunanje iliakalne arterije prejemnika. Ledvična vena darovalca vena darovalca je anastomozirana z zunanjo iliakalno veno prejemnika. Sečevod darovalca je anastomoziran s sečnikom prejemnika s protirefluksno tehniko.

Imunosupresivno zdravljenje, ki preprečuje zavrnitev presajene ledvice, se je v treh desetletjih zelo spremenilo. V preteklosti smo bolnike zdravili z azatioprinom in kortikosteroidi. V sredini 80. let smo v profilaktično imunosupresijo uvedli ciklosporin A, ki je znatno povečal enoletno preživetje presajene ledvice. Od leta 1994 pa večina prejemnikov dobiva mikroemulzijo ciklosporina A (Sandimmun Neoral). V letu 1997 smo pričeli uvajati novo imunosupresivno zdravilo mikofenolat mofetil (CellCept), ki je tudi učinkovitejši od azatioprina. Zaradi hudih in pogostih stranskih učinkov kortikosteroidov (npr. prizadetost kosti), smo pred enim letom korenito spremenili profilaktično imunosupresijo. Prejemniki, transplantirani v zadnjem letu, dobivajo majhen odmerek Sandimmun Neorala in majhen odmerek metilprednizolona, CellCept in baziliksimab (Simulect). Pri nekaterih prejemnikih ukinjamo kortikosteroide 6 mesecev po presaditvi. Od nove imunosupresije pričakujemo zmanjšanje pogostnosti in težavnosti stranskih učinkov kortikosteroidov ter ohranitev majhne pojavnosti akutnih zavrnitvenih reakcij, kar se je že izkazalo v praksi. Nekaj bolnikov, ki so imeli nesprejemljive stranske učinke ciklosporina, smo prevedli na takrolimus (Prograf). Naslednje leto nameravamo uvesti daklizumab (Zenapax), ki je tako kot baziliksimab monoklonalno protitelo proti receptorju IL-2. Več kot 95 odstotkov akutnih zavrnitev presajene ledvice, ki so v zadnjih letih zelo redke in večinoma ozdravljive, smo potrdili z biopsijo presajene ledvice. Prejemnike z akutno zavrnitvijo smo zdravili na Kliničnem oddelku za nefrologijo s pulzi metilprednisolona, monoklonalnimi protitelesi OKT3, redkeje z antilimfocitnim ali antitimocitnim globulinom. Kljub napredku imunosupresije pa je kronična zavrnitev, ki je glavni vzrok za kasnejšo odpoved delovanja presajene ledvice, še vedno neozdravljiva in je predmet številnih raziskav.

Število presaditev ledvic v Sloveniji po letih je prikazano v tabeli ' 1. Pri prvi presaditvi ledvice leta 1970 je bil darovalec živi sorodnik. Število presaditev ledvice živega sorodnika se je pričelo zmanjševati po letu 1986. Verjetno je bil eden od razlogov za to zmanjševanje v pričakovanju porasta števila kadavrskih presaditev, ki so jih redno pričeli delati istega leta. Vendar pa število kadavrskih presaditev na leto ni naraščalo vse do leta 1998. Porast števila kadavrskih presaditev ledvic je rezultat ustanovitve programa za darovanje kadavrskih organov v Sloveniji. Dobra organiziranost čakalne liste, ki jo vodimo nefrologi KC v sodelovanju z nefrologi dializnih centrov in ustanovitev darovalskega programa, sta privedli do sprejema Slovenije v Evrotransplant v začetku letošnjega leta. V Evrotransplantu (prebivalstvo 116 milijonov) si odvzete kadavrske ledvice medsebojno izmenjujejo in pri dodelitvi ledvice upoštevajo tkivno skladnost med darovalcem in prejemnikom, čas čakanja do presaditve, nacionalno ravnotežje izmenjave in še druge dejavnike. Zato lahko pričakujemo od sodelovanja v Evrotransplantu boljšo tkivno skladnost med darovalcem in prejemnikom kadavrske ledvice, manj zavrnitev in s tem povezano daljše preživetje presajenih ledvic, podobno število presaditev na leto kot v deželah Evrotransplanta (26-29/milijon prebivalcev), krajšo čakalno dobo do presaditve, možnost presaditve visoko senzibiliziranih bolnikov in možnost nujne presaditve. Slaba stran te priključitve pa utegnejo biti poleg finančnih obremenitev tudi daljši časi hladne ishemije. Slednjo neugodnost bi lahko omilili z izboljšanjem transportnih povezav med Slovenijo in drugimi članicami Evrotransplanta.

Za presaditev ledvic so primerni bolniki s končno ledvično odpovedjo brez spremljajočih bolezni, ki bi lahko poslabšale zdravstveno stanje bolnika zaradi operacije ali zaradi imunosupresivnega zdravljenja. Do sedaj je bila zgornja starostna meja praviloma 60 let, ki jo bomo zvišali zaradi že omenjene ustreznejše imunosupresije. S tem pričakujemo povečanje čakalne liste in povečanje verjetnosti števila presaditev. Drugi pogoj za povečanje števila presaditev je, da je število darovalcev enako želenemu številu presaditev. Preživetje prejemnikov in presajenih ledvic po presaditvi ledvice živega sorodniškega darovalca je prikazano v tabeli 2. Preživetje prejemnikov in presajenih ledvic po presaditvi ledvice kadavrskega darovalca je prikazano v tabeli 3.

Zaključimo lahko, da je bilo število presaditev ledvic na milijon prebivalcev majhno v primerjavi z državami Evrotransplanta. Z ustanovitvijo programa za darovanje kadavrskih organov v Sloveniji in vključitvijo Slovenije v Evrotransplant, se je število presaditev povečalo in približalo pogostnosti presaditev v Evrotransplantu. Sodobna imunosupresija je zelo zmanjšala pogostost akutnih zavrnitev. Rezultati presaditev, ocenjeni s preživetjem prejemnikov in presajenih ledvic so primerljivi z rezultati velikih registrov. Poleg povečanja števila darovanj bo potrebno povečati tudi čakalno listo, da bo število presaditev še večje.

Tabela 1. Število presaditev ledvic v Sloveniji

darovalec
leto	živi sorodnik	kadaver
1970 - 1983	12	1
1984	11	0
1985	20	0
1986	23	7
1987	14	18
1988	13	16
1989	10	14
1990	2	17
1991	3	11
1992	5	20
1993	5	4
1994	0	14
1995	1	10
1996	2	6
1997	2	19
1998	1	46
1999	0	37
2000, 10. oktober	0	39
skupno	124	279

Tabela 2. Preživetje prejemnikov in presajenih ledvic živega sorodniškega darovalca

preživetje
čas (leta)	prejemnikov	presajene ledvice
1	98%	90%
5	89%	81%
10	81%	66%

Tabela 3. Preživetje prejemnikov in presajenih ledvic kadavrskega darovalca.

preživetje
čas (leta)	prejemnikov	presajene ledvice
1	95%	80%
5	88%	73%
10	77%	58%