Zdravljenje popuščanja srca
Gorazd Antolič, Nada Ružič-Medvešček

Srce, ki popušča, ni sposobno prečrpati dovolj krvi, zato kri zastaja v žilah dovodnicah (venah). Zastajanje krvi povzroči otekline (jeter, spodnjih okončin) in nabiranje tekočine v pljučih ter prsni in trebušni votlini. Do srčnega popuščanja lahko privedejo praktično vse bolezni srca, zlasti pa koronarna bolezen in povečan arterijski krvni tlak. Za nastanek srčnega popuščanja so pomembne tudi prirojene bolezni srca, pridobljene okvare srčnih zaklopk in bolezenske prizadetosti srčne mišice (kardiomiopatije): hipertrofična kardiomiopatija, miokarditis in dilatativna kardiomiopatija (pogosto jo povzroča alkohol).

Srce, ki popušča, ni sposobno zagotoviti organom ustreznega pretoka za njihovo delovanje. Krčljivost srčne mišice je torej okrnjena, zato se zmanjša količina prečrpane krvi, to pa povzroči padec arterijskega krvnega tlaka (KT). Organizem zazna in se odzove na padec KT s tem, da se poveča dejavnost simpatičnega dela vegetativnega živčevja: stopnja povečanja je v korelaciji s stopnjo okvare srčne mišice. Učinek simpatičnega živčevja se pokaže kot izboljšanje krčljivosti srčne mišice (pozitivni inotropni učinek) in povečanje frekvence srčnega utripa (pozitivni kronotropni učinek) - oba učinka posredujejo receptorji beta1, ki prevladujejo v srcu. Pride tudi do skrčenja arteriol s porastom perifernega upora preko receptorjev alfa1 v omenjenih žilah, ta učinek pa je dolgoročno škodljiv, saj je srce ob popuščanju skrajno občutljivo že za manjše povečanje perifernega upora, ker se s tem povečuje obremenitev srca.

Zaradi padca sistemskega KT pade tudi KT v ledvicah. To je dražljaj za sproščanje renina, encima, ki nastaja v ledvicah in pospešuje (katalizira) prehod angiotenzinogena v angiotenzin I v jetrih. Angiotenzin I se v pljučnih kapilarah in drugih tkivih pretvori v angiotenzin II s pomočjo encima angiotenzin konvertaze (ACE). Angiotenzin II krči žile tako, da se veže na ustrezne angiotenzinske receptorje v stenah žil, ojačuje pa tudi vpliv simpatičnega živčevja na srce in žile.

Približno tretjina bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem ima ohranjeno iztisno (sistolično) funkcijo levega prekata, srčno popuščanje pa je posledica motenega polnjenja srca. Če se prekat v diastoli ne napolni dovolj, je količina prečrpane krvi kljub dobremu iztisu premajhna. Govorimo o diastolični disfunkciji. Srčnožilni sistem reagira na neustrezen pretok s pospešenim utripom, vendar je taka reakcija pri diastolični disfunkciji dokaj neučinkovita.

Vzrokov za moteno polnitev prekata je več: ovira so lahko zožene zaklopke (mitralna in trikuspidalna stenoza), neraztegljiv perikard (konstriktivni perikarditis), najpogosteje pa je v ozadju diastolične disfunkcije tog, neraztegljiv prekat. Tako spremenjen prekat je lahko posledica ishemije miokarda, hipertrofije, zvečanega betaadrenergičnega tonusa in povečane količine miokardnega tkiva.

Če je diastolična disfunkcija dovolj huda, da pripelje do neustreznega minutnega volumna, se v organizmu podobno kot pri sistolični disfunkciji aktivira živčnohormonalni sistem, ki skuša vzdrževati tlak in pretok, kot je opisano pri sistolični disfunkciji. Čeprav je sprožilni patofiziološki mehanizem različen, je klinična slika srčnega popuščanja v obeh primerih enaka. Vendar je prognoza bolnikov, ki imajo srčno popuščanje zaradi diastolične disfunkcije, boljša kot bolnikov s sistolično disfunkcijo.

Klinična slika

Klinična slika kroničnega popuščanja je večinoma posledica motenega delovanja srca in ožilja ob povečani dejavnosti živčnohormonalnega sistema. Bolnik je lahko bled in koža utegne biti hladna in znojna. Zmanjšan je pretok v možganih in ledvicah, posledica tega pa so lahko zmedenost in motnje ledvične funkcije. Zastoj krvi v prebavilih povzroča povečanje jeter. Zaradi povečanega hidrostatskega pritiska pride do prestopanja tekočine iz kapilarne žilne mreže v izvenžilni prostor - nastajajo otekline (edemi). Kot prosta tekočina se lahko nabirajo v trebušni votlini, med obema pljučnima mrenama in drugje.

Nabiranje tekočine v stenah pljučnih mešičkov povzroči pri bolniku dihalni napor (dispneja). Bolnikova fizična zmogljivost je zmanjšana. Sindrom srčnega popuščanja obsega tudi strukturne in funkcijske spremembe skeletnih mišic in izhiranost (kaheksija), pri kateri so pomembni tudi vnetni citokini.

Zdravljenje

Pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem je moč ob neustreznem zdravljenju pričakovati napredovanje bolezni in v povprečju le še pet let življenja. Preživetje bolnikov je odvisno od vzroka bolezni in stopnje popuščanja srca: pri hujših oblikah je letna umrljivost celo 50 %.

Namen zdravljenja je:
1. preprečiti bolezni, ki utegnejo voditi v popuščanje srca, oziroma napredovanje bolezni iz asimptomatske v simptomatsko obliko
2. izboljšati kvaliteto življenja in
3. zmanjšati umrljivost bolnikov.

Zdravil, ki bi izboljšala diastolično funkcijo prekata (t. i. luzitropna zdravila), ni, zato je cilj zdravljenja odstranjevanje ali zmanjševanje dejavnikov, ki so krivi za nastanek diastolične disfunkcije. Preprečevati ali zmanjševati je treba hipertrofijo prekata, učinkovito zdraviti visok krvni tlak in odpravljati ishemijo miokarda. Znižanje polnilnega tlaka prekata izboljša bolnikove težave, zlasti dispnejo, preveč intenzivno znižanje pa povzroči zmanjšanje utripnega volumna ter sproži utrujenost in nemoč. Bolniki morajo imeti čim dlje sinusni ritem oz. ne glede na ritem počasno bitje srca. Ishemijo odpravljajo zaviralci kalcijevih kanalov (gl. str. 64), zaviralci beta (gl. str. 63) ter perkutana in kirurška revaskularizacija miokarda. Hipertrofijo preprečujejo ali zmanjšujejo pravočasno in temeljito zdravljenje visokega tlaka z diuretiki (gl. str. 44), alfa (gl. str. 46) in beta zaviralci (gl. str. 47), zaviralci kalcijevih kanalov (gl. str. 49), zaviralci angiotenzinskih receptorjev (gl. str. 52), zaviralci konvertaze (gl. str. 51) in spodbujevalci centralnih receptorjev alfa2 (gl. str. 48). Polnilni tlak znižujejo diuretiki (gl. str. 44) in nitrati (gl. str. 60).

Bolnikom, ki imajo diastolično disfunkcijo zaradi ovir, kot so stenoze zaklopk in konstrikcija perikarda, pomaga tudi upočasnitev bitja srca in zmanjševanje polnilnega tlaka, pogosto pa je dokončna rešitev kirurški poseg.

Splošni ukrepi

Potrebni so ukrepi za zmanjšanje telesne teže. Omejevanje uporabe soli je primernejše pri napredovalih kot pri blažjih oblikah popuščanja srca. Trdnih dokazov v zvezi s tem ni. Zaužite tekočine naj pri hujših oblikah ne bo preko 1,5 l na dan. Priporočiti je opustitev kajenja in uživanja alkohola - zlasti če menimo, da bi utegnil biti slednji vzrok bolezni srca. Bolnike spodbujamo k fizični dejavnosti, zlasti hoji, odsvetujemo pa izometrične aktivnosti, npr. dviganje bremen. Specifične programe naj bolnik opravlja pod nadzorom zdravnika. Obstajajo dokazi, da pri stabilnih bolnikih ustrezna in redna (programirana) fizična aktivnost izboljša njihovo okrnjeno fizično zmogljivost in kvaliteto življenja, pomen za prognozo pa ni jasen. Priporočajo dinamično aerobno aktivnost (hojo) 3- do 5-krat tedensko po 20 do 30 minut ali 20 minutno kolesarjenje pri 70 do 80 % predvidene maksimalne srčne frekvence 5-krat tedensko. Počitek priporočamo le pri stopnjevanju srčnega popuščanja ali pri akutni odpovedi srca.

Zdravila

Zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju kroničnega (sistoličnega) popuščanja srca, se s svojim delovanjem vpletajo v procese, ki vodijo v začaran krog, posledica česar je vse slabše delovanje srca kot črpalke.

1. Zaviralci konvertaze

Generična imena predstavnikov te skupine zdravil so: kaptopril, enalapril, cilazapril, lizinopril, perindopril, ramipril, trandolapril in fosinopril. S tem ko zavirajo tvorbo angiotenzina II, zmanjšujejo periferni upor, hkrati pa širijo tudi velike zbiralne vene, ki se izlivajo v desno srce - posledica je manjša raztegnitev srca v diastoli. Zmanjšujejo torej sistolično obremenitev srca, razbremenjujejo pa tudi srce v diastoli. Zavirajo tvorbo aldosterona in zadrževanje natrija in vode v organizmu. Deloma gre njihov učinek pripisati tudi zmanjšanemu delovanju simpatičnega živčevja na obtočila pri popuščanju srca. Količina prečrpane krvi (minutni volumen srca, MVS) se poveča, ne da bi se bistveno povečala srčna frekvenca. Zaviralci konvertaze ojačujejo delovanje bradikinina, ki širi žile.

Predstava o delovanju zaviralcev konvertaze postane popolnejša šele ob podatku, da ta zdravila zavirajo tudi rastne učinke angiotenzina II in aldosterona na srce, točneje hipertrofijo levega prekata (tako preprečujejo proces preoblikovanja levega prekata). Z izjemo kaptoprila in lizinoprila dajemo mnoge od zaviralcev konvertaze bolnikom s popuščanjem srca v obliki estrov zaradi izboljšanja njihove absorpcije. Kljub temu kaže, da razlike v absorpciji pri dolgotrajnem zdravljenju niso klinično pomembne. Praktično velja, da razlik v delovanju med različnimi zaviralci ACE ni, čeprav se lahko razlikujejo v nekaterih lastnostih. Vodotopni lizinopril ima npr. prav tako ugoden učinek kot drugi (v maščobah topni) predstavniki (enalapril, trandolapril itd.). Večina teh zdravil se izloča skozi ledvice, zato je potrebno skrbno odmerjanje pri popuščanju delovanja ledvic.

Pokazalo se je, da bolniki zaviralce konvertaze dobro prenašajo. Kljub temu moramo pri uporabi skrbno odmerjati zdravila glede na bolnikovo stanje. Pri uvajanju zaviralcev konvertaze lahko pride do padca tlaka. Ta učinek je najbolj izražen po prvem odmerku, še posebej izrazit pa utegne biti pri bolnikih, pri katerih je dejaven renin-angiotenzinski sistem. Zlasti veliko tveganje je pri bolnikih, ki že dobivajo visoke odmerke diuretikov Henlejeve zanke, pri tistih z nizko koncentracijo natrija v plazmi in pri tistih z jetrno boleznijo. V idealnem primeru moramo nekaj dni pred uvedbo zaviralca konvertaze ukiniti diuretik. Vendar pa pri zmernem do hujšem popuščanju srca dajanja diuretika ni moč prekiniti. Zdravljenje je potrebno pričeti z nizkim odmerkom pred nočnim počitkom pod kontrolo zdravnika. Če obstaja nevarnost hipotenzije, priporočajo pričeti zdravljenje s krajše delujočim zaviralcem konvertaze (kaptopril, enalapril): prehod na daljše delujoče zdravilo bomo izvedli po varnem pričetku zdravljenja.

Zavora renin-angiotenzinskega sistema lahko povzroči tudi poslabšanje ledvičnega delovanja pri 5 % bolnikov. Zdravljenje je torej posebej tvegano pri že nastali bolezni ledvic, kontraindicirano (škodljivo) pa je pri obojestranski zožitvi ledvičnih arterij, kjer ledvični pretok vzdržuje aktiviran renin-angiotenzinski sistem. Glede na to, da se večina zaviralcev konvertaze ali njihovih aktivnih presnovkov izloča skozi ledvice, je razumljivo, da lahko pričakujemo pri obolelih ledvicah še bolj izražene neželene stranske učinke teh zdravil.

Pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce konvertaze, obstaja nevarnost hiperkaliemije (porast kalija). Vzrok zanjo je lahko slabšanje ledvičnega delovanja, pa tudi uporaba preparatov kalija ali diuretikov, ki hranijo kalij.

Suh kašelj je pogost neželen stranski učinek zaviralcev ACE in utegne biti pri 15 do 20 % bolnikov vzrok za prekinitev zdravljenja z njimi. Dejstvo je, da ni vedno preprosto ugotoviti, ali je suh kašelj posledica zdravljenja s temi zdravili ali pa prizadetosti pljuč pri srčnih bolnikih.

ZDRAVILA

Alkadil tablete s 25 mg in 50 mg kaptoprila

Anaton tablete z 20 mg enalaprila in 12,5 mg hidroklorotiazida

Cilazil tablete z 0,5 mg, 1 mg, 2,5 mg in 5 mg cilazaprila

Enap 5 tablete s 5 mg enalaprila

Enap 10 tablete z 10 mg enalaprila

Enap 20 tablete z 20 mg enalaprila

Enap H tablete z 10 mg enalaprila in 25 mg hidroklorotiazida

Enap HL tablete z 10 mg enalaprila in 12,5 mg hidroklorotiazida

Enap iv ampule z 1,25 mg enalaprila

Gopten kapsule z 0,5 mg in 2 mg trandolaprila

Irumed tablete s 5 mg, 10 mg in 20 mg lizinoprila

Kaptopril tablete z 12,5 mg, 25 mg in 50 mg kaptoprila

Monopril tablete s 10 in 20 mg fosinoprila

Olivin tablete s 5 mg, 10 mg in 20 mg enalaprila

Prexanil tablete s 4 mg perindoprila

Tritace tablete z 1,25 mg, 2,5 mg in 5 mg ramiprila

 

2. Zaviralci kalcijevih kanalov

Kalcij je potreben za krčenje vseh mišičnih celic, tudi gladkomišičnih celic v žilni steni. Nujen je tudi za delovanje prevodnega sistema srca, po katerem se prevajajo električni dražljaji. Kalcij vstopa v celice skozi kalcijeve kanale, ki so v celični opni. Z zaviralci kalcijevih kanalov preprečujemo vstopanje kalcija skozi te kanale, zato se količina kalcija v celici stene žile zmanjša. Te celice so tako manj skrčene, žila se razširi, srce pa lažje črpa kri v žile. Zaviralce kalcijevih kanalov uporabljamo predvsem pri hipertonikih s srčnim popuščanjem. Le za amlodipin je dokazano, da podaljša preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem. Ostale zaviralce kalcijevih kanalov pa smemo uporabljati pri srčnem popuščanju šele, ko dosežemo rekompenzacijo bolnika.

3. Diuretiki

Diuretik je vsaka biološko aktivna snov, ki s svojim delovanjem na ledvice poveča volumen urina (diureza) in izločanje natrija (natriureza). Diuretiki vplivajo na simptome kroničnega popuščanja srca, ki nastanejo zaradi tega, ker ledvice prekomerno zadržujejo vodo in elektrolite, posledica česar je tudi kongestija pljuč in periferni edemi. Za ta pomembna simptomatska zdravila pa ne vemo, ali tudi podaljšujejo življenje bolnikov s popuščanjem srca. Nedvomno utegne agresivna diuretična terapija povzročiti padec pretoka, poleg tega pa še dodatno aktivacijo živčnohormonalnega sistema (povečano aktivnost renina v plazmi, povečano koncentracijo kateholaminov v plazmi); pride lahko tudi do prerenalne azotemije. Kljub temu so diuretiki pomembni za zdravljenje srčnega popuščanja - vendar ne kot monoterapevtiki, temveč vedno v kombinaciji z zaviralci konvertaze.

Tiazidni diuretiki

Tiazidni diuretiki (hidroklorotiazid, klortalidon, ksipamid, klopamid, indapamid) delujejo v začetnem delu distalnih ledvičnih izvodilc tako, da preprečujejo reabsorpcijo natrijevega klorida. So razmeroma šibki diuretiki in utegnejo biti koristni pri motenem delovanju srca, ki se še ne kaže s simptomatiko. Pri klinično očitnem popuščanju srca so običajno neučinkoviti, manj učinkoviti so tudi pri okrnjeni ledvični funkciji. Njihovi neželeni stranski učinki niso zanemarljivi: povzročajo motnje v presnovi maščob, sečne kisline in krvnega sladkorja ter elektrolitske motnje.

Diuretiki Henlejeve zanke

Diuretiki, ki delujejo na tem delu ledvičnih izvodilc (furosemid, bumetanid) so znatno učinkovitejši kot tiazidni diuretiki. Delujejo tako, da preprečijo reabsorpcijo natrija iz ledvičnih izvodilc. Poleg tega natriuretičnega delovanja povečajo tudi sintezo prostaglandina E2 v ledvicah, ta pa ima diuretičen učinek. Tiazidni diuretiki takšnih lastnosti nimajo. Diuretiki Henlejeve zanke so pri bolnikih s popuščanjem srca relativno manj učinkoviti kot pri drugih bolnikih. To je moč ugotoviti ne glede na način dajanja zdravila (per os - skozi usta - ali intravensko) in je posledica prilagoditve ledvičnih izvodilc na kronično rabo diuretika. Natrijevi ioni se namreč pri prilagoditvi bolj reabsorbirajo v tistem delu ledvičnih izvodilc, ki so distalno od Henlejeve zanke, kar zopet zmanjšuje natriurezo (izločanje natrija). Razumljivo je torej, da lahko povečanje diureze pričakujemo, če bomo diuretiku Henlejeve zanke dodali tiazidni diuretik. Podatki potrjujejo klinično učinkovitost takšne kombinacije.

Diuretiki, ki hranijo kalij

V nasprotju s prvima dvema skupinama diuretikov, ki med drugim povzročata tudi hipokaliemijo (padec kalija v krvi), pa nekateri diuretiki (amilorid, triamteren, spironolakton) tega učinka nimajo. Ta zdravila izzovejo natriurezo z zamenjavo natrija za kalij v distalnem delu ledvičnih izvodilc bodisi direktno (amilorid) ali tako, da zavirajo delovanje aldosterona (spironolakton). Posledica je zadrževanje kalija v organizmu. Gre za razmeroma šibke diuretike, ki jih normalno uporabljamo skupaj z drugimi diuretiki, da povečamo diurezo in preprečimo hipokaliemijo.

Diuretikov, ki hranijo kalij, v splošnem ne bi smeli kombinirati z zaviralci konvertaze. Novejša raziskava pa je vendarle pokazala, da je kombinacija spironolaktona (manj kot 50 mg dnevno) z zaviralcem konvertaze in diuretikom Henlejeve zanke varna in pogosto ne povzroča hiperkaliemije. Diuretiki, ki hranijo kalij, so primerni, ko ob zdravljenju ugotavljamo hipokaliemijo. Preparati kalija so glede tega manj učinkoviti pri vzdrževanju telesnih zalog kalija med zdravljenjem z diuretiki. Po sodobnih ugotovitvah ne preprečujejo izgube zalog kalija pri srčnem popuščanju. Pri uporabi diuretikov, ki hranijo kalij, moramo posebno pozornost posvetiti spremljanju koncentracije kreatinina in kalija v plazmi.

ZDRAVILA

Alatan tablete s 25 mg hidroklorotiazida, 250 mg alfametildope in 2,5 mg amilorida

Aldactone tablete s 25 mg in 50 mg spironolaktona

Aldactone kapsule s 100 mg spironolaktona

Aldactone ampule z 200 mg spironolaktona

Aldactone - Saltucin dražeji s 50 mg spironolaktona in 5 mg butizida

Aldactone - Saltucin forte kapsule s 100 mg spironolaktona in 10 mg butizida

Amoron tablete z 2,5 mg indapamida

Anaton tablete z 12,5 mg hidroklorotiazida in 20 mg enalaprila

Aquaphor 10 tablete z 10 mg ksipamida

Aquaphor 20 tablete z 20 mg ksipamida

Aquaphor 40 tablete s 40 mg ksipamida

Burinex tablete z 1 mg bumetanida

Enap H tablete s 25 mg hidroklorotiazida in 10 mg enalaprila

Enap HL tablete z 12,5 mg hidroklorotiazida in 10 mg enalaprila

Edemid tablete s 40 mg furosemida

Edemid ampule z 20 mg furosemida

Edemid forte tablete s 500 mg furosemida

Edemid forte ampule z 250 mg furosemida

Fursemid tablete s 40 mg furosemida

Fursemid ampule z 20 mg furosemida

Hygroton 25 tablete s 25 mg klortalidona

Lasix tablete s 40 mg furosemida

Lasix ampule z 20 mg furosemida

Moduretic tablete s 50 mg hidroklorotiazida in 5 mg amilorida

Tertensif tablete z 2,5 mg indapamida

Tiaren kapsule s 25 mg hidroklorotiazida in 50 mg triamterena

Xenalon - 50 tablete s 50 mg spironolaktona

Xenalon - 100 tablete s 100 mg spironolaktona

 

4. Zdravila, ki povečujejo krčljivost srčne mišice (pozitivna inotropna zdravila)

V raznoliki skupini teh zdravil imajo najpomembnejše mesto pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja digitalisovi glikozidi (digoksin, metildigoksin). Druga zdravila so bodisi manj pomembna ali pa jih uporabljamo parenteralno zgolj v bolnišnicah, v prehodnem obdobju do presaditve srca ali pa tedaj, ko se bolezen akutno poslabša.

Glikozidi digitalisa

Tako za glikozide digitalisa kot tudi sicer za pozitivno inotropna zdravila velja, da dosežejo večjo krčljivost srčne mišice tako, da povečajo količino kalcija v srcu. Poleg tega upočasnijo prevajanje preko atrioventrikularnega vozla: pri nerednem hitrem delovanju srca bodo ta zdravila zmanjšala srčni utrip in tako podaljšala čas, ko se srce polni v diastoli. Posledica tega utegne biti povečan pretok. Glikozidi digitalisa tudi zmanjšujejo dejavnost živčnohormonalnega sistema, s katero je tako usodno povezano srčno popuščanje. Izkazalo se je namreč, da digitalis zavira povečano dejavnost simpatičnega živčevja, ki spremlja bolezen. Možno je, da klinični učinek digitalisa ni toliko povezan z njegovim pozitivno inotropnim delovanjem, temveč bolj z njegovimi živčnohormonalnimi učinki.

Ni še povsem jasno, ali so učinki digitalisa vselej koristni in - če so - pri kakšnem odmerku. Pri starejših bolnikih in pri bolnikih s srčnim infarktom se je izkazalo, da obstaja povečana nevarnost pojavljanja njegovih strupenih učinkov. Poudariti je treba, da se digoksin izloča z urinom in da moramo njegov odmerek zmanjšati ob okrnjeni ledvični funkciji. Pri starejših ljudeh je računati z večorgansko prizadetostjo, tudi ledvično, in pozornost velja prav njim. Opozorimo naj med drugim še na hipokaliemijo, zaradi katere se pogosto razvijejo strupeni učinki digitalisa. Kljub nekaterim pomislekom v zvezi z njegovo rabo pa po nekaterih podatkih menimo, da gre za koristno zdravilo. Pri bolnikih s hujšim popuščanjem srca je odtegnitev digitalisa povzročila znatno in hitro klinično poslabšanje, čeprav so bolniki dobivali tudi zaviralce konvertaze in diuretike. Glikozidi digitalisa niso indicirani zgolj pri bolnikih s popuščanjem srca in nerednim srčnim utripom (atrijsko fibrilacijo), temveč tudi pri bolnikih, ki imajo reden sinusni ritem. Prav za takšne bolnike je obsežna raziskava pokazala, da jemanje digitalisa sicer ni zmanjšalo umrljivosti, hospitalizacij pa je bilo precej manj.

Uporaba nekaterih drugih zdravil s pozitivno inotropnim delovanjem je povezana s pomembnejšimi zadržki. Amrinon je zaviralec fosfodiesteraze, ki pri daljši uporabi povečuje umrljivost bolnikov s srčnim popuščanjem. Dobutamin uporabljamo v bolnišnicah za premostitev akutnega poslabšanja sicer kroničnega srčnega popuščanja.

Učinek dobutamina na srce je posledica vezave za adrenergične receptorje beta1. Po daljši uporabi (v obliki intermitentnih infuzij) pa se je izkazalo, da zdravilo povečuje umrljivost bolnikov kljub začetnemu ugodnemu delovanju.

ZDRAVILA

Digicor tablete 0,1 mg tablete z 0,1 mg metildigoksina

Digicor injekcije 0,2 mg/2ml ampule z 0,2 mg metildigoksina

Dobutrex steklenička z 250 mg dobutamina

Dobutamin giulni prašek za infuzijo 250 mg viala z 250 mg dobutamina

Inotop 250 mg ampule z 250 mg dobutamina

Lanicor tablete z 0,25 mg digoksina

Lanicor ampule z 0,25 mg digoksina

Lanitop tablete z 0,1 mg metildigoksina

Lanitop ampule z 0,2 mg metildigoksina

 

5. Zaviralci angiotenzinskih receptorjev

V organizmu obstajajo tudi druge poti, preko katerih nastaja angiotenzin II, ne zgolj v renin-angiotenzinskem sistemu s pomočjo encima angiotenzin konvertaze.

Najpomembnejši vir nastanka angiotenzina II v srcu je encim himaza, ne pa angiotenzinska konvertaza. Popolnejšo zavoro delovanja angiotenzina II lahko torej pričakujemo od zaviralcev angiotenzinskih receptorjev (losartan, valsartan, irbesartan, telmisartan), ne pa od zaviralcev konvertaze, zato utegnejo biti zaviralci angiotenzinskih receptorjev učinkovitejši v zavori hemodinamskih (vazokonstrikcijskih) in rastnih učinkov angiotenzina II (procesa preoblikovanja levega prekata). Ta zdravila v primerjavi z zaviralci konvertaze nimajo od bradikinina odvisnih neželenih stranskih učinkov (suh kašelj, angionevrotični edem), vendar tudi ne koristnih učinkov, ki jih posreduje bradikinin oziroma preko njega prostaglandina E2 in I2 (širjenje žil). Nedavno opravljena večja klinična študija je pokazala, da je losartan v primerjavi s kaptoprilom učinkovitejši (umrljivost je manjša) za preko 65 let stare bolnike s popuščanjem srca. Zaviralci angiotenzinskih receptorjev se bodo uveljavili pri zdravljenju popuščanja srca. Morda je obetavna tudi kombinacija z zaviralci konvertaze, ki bi utegnili obdržati ugodne učinke bradikinina in prostaglandinov na obtočila.

ZDRAVILA

Aprovel tablete s 75, 150 in 300 mg irbesartana

Cozaar tablete s 50 mg losartana

Diovan tablete z 80 in 160 mg valsartana

Hyzaar tablete s 50 mg losartana in 12,5 mg hidroklorotiazida

Lorista tablete s 50 mg losartana

Micardis tablete s 40 in 80 mg telmisartana

 

6. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta

Povečana dejavnost simpatičnega živčevja je reden spremljevalec popuščanja srca in povzroča motnje v delovanju obtočil, zmanjšano fizično zmogljivost bolnikov in večjo umrljivost. Potencira lahko dejavnost renin-angiotenzinskega sistema, to pa vodi do zadrževanja vode in soli v organizmu, skrčenja arterij in ven ter porasta sistolične obremenitve in diastolične raztegnitve srca. Poraste srčna frekvenca, skrčijo se koronarne žile. Simpatično živčevje lahko povzroči rast srčnih mišičnih celic (hipertrofijo) in preoblikovanje srca in žil, spodbuja pa tudi škodljivo delovanje prostih kisikovih radikalov in tako povzroči smrt srčnih mišičnih celic. Končno je povečan tonus simpatičnega živčevja povezan z večjo nevarnostjo nenadne smrti zaradi motenj srčnega ritma. Navedene ugotovitve so v zadnjih dvajsetih letih sprožile več kontroliranih kliničnih študij z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta1 pri bolnikih s popuščanjem srca. Največ podatkov je za metoprolol, omejeni pa so zlasti na bolnike s kardiomiopatijo, katere vzrok ni koronarna bolezen. Rezultati so bili izboljšanje težav in delovanja srca ter zmanjšanje potrebe za bolnišničnim zdravljenjem. Tudi študije z bisoprololom so pokazale zelo ugodne učinke.

Karvedilol je zaviralec receptorjev beta in alfa1, to zdravilo pa so proučevali v več kliničnih študijah v ZDA pri bolnikih s popuščanjem srca ishemičnega in neishemičnega vzroka. Pokazalo se je, da občutno zmanjša obolevnost in umrljivost pri bolnikih z blagim do hujšim popuščanjem srca, če so ga prejemali skupaj z zaviralci konvertaze, diuretiki in digoksinom. To zdravilo, ki ima tudi antioksidativne lastnosti, ima torej ugodne lastnosti za zdravljenje popuščanja srca.

Seveda je potrebno zdravljenje z zaviralci receptorjev beta pričeti pod kontrolo specialista kardiologa. Začetni odmerki morajo biti obvezno zelo nizki. Pričakovati je, da bodo imeli tahikardni bolniki večjo korist od zdravljenja. Nedvomno je treba poudariti, da lahko zaviralci receptorjev beta močno upočasnijo delovanje srca, delujejo negativno inotropno ter lahko tudi sami povzročijo popuščanje srca.

ZDRAVILA

Bloxan tablete s 100 mg metoprolola

Concor 5 tablete s 5 mg bisoprolola

Concor 10 tablete z 10 mg bisoprolola

Dilatrend 25 tablete s 25 mg karvedilola